第三章 外科休克病人的護理,1掌握：休克的定義、休克的臨床表現、休克病人的護理措施。 2熟悉：休克時的微循環改變與臨床分期、治療原則、休克病人的護理診斷 3了解：休克的病因與分類 4難點：休克病人的微循環改變與臨床表現、休克病人的病情觀察與監測,本章重點難點,一、定義與分類,根據病因可將休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類，低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最常見。,第一節 概述,微循環，是指微動脈和微靜脈之間的血液循環，是血液與組織細胞進行物質交換的場所。直捷通路、動靜脈短路、迂回通路 (真毛細血管通路),二、病理生理,微循環收縮期 (缺血缺氧期),1.缺血缺氧期（微循環收縮期）,毛細血管前后擴約肌收縮 血液經動靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈 灌流特點：少進少出,2.瘀血缺氧期（微循環擴張期）,毛細血管前括約肌舒張、后括約肌收縮 前阻力小于后阻力,動靜脈短路和直捷通路大量開放 灌流特點:多進少出,3、彌散性血管內凝血期（微循環衰竭期）,血細胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特點:不進不出,二、病理生理,有效循環血量銳減交感腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺釋放心跳加快、心排出量增加 毛細血管前后括約肌收縮 動靜脈短路、直接通路開放,微循環收縮期,微循環擴張期,微循環衰竭期,血液淤滯血液粘滯度升高微血栓形成DIC，消耗大量凝血因子出血傾向,第一節 概述,微循環變化,二、病理生理,1.代謝性酸中毒 2.能量代謝障礙 ATP 鈉泵功能障礙細胞水腫、高鉀血癥,代謝的變化,內臟器官的繼發性損害,第一節 概述,三、護理評估,（一）健康史 了解病人有無外傷大出血病史；有無腸梗阻、大面積燒傷滲液等大量失液史；是否存在局部感染或膿毒癥。是否進行補液治療。 了解病人以往身體狀況。,（二）身體狀況,程度,神志,口渴,皮膚粘膜,色澤 溫度,脈搏 血壓,體表血管,尿量,估計失血量,明顯,前期,中期,晚期,很明顯,非常明 顯，可 能無主 訴,清楚， 伴痛苦 表情， 煩躁不安,尚清 楚， 表情 淡漠，,意識模 糊，昏 迷,開始 蒼白,蒼白 發紺,顯著蒼 白，肢 端青紫、花斑,正常， 發涼,發冷,厥冷 （肢端 更明顯）,100次/ 分以下，,100120次/分,速而細 弱，或 摸不清,收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小,收縮壓90 70mmHg， 脈壓小,收縮壓小 m于70mHg， 或測不到,正常,表淺靜脈 塌陷，cap 充盈遲緩,cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷,正常,尿少,少或無尿,20% （800ml）,20%40% （800 1600ml）,40% （ 1600ml）,（三）、心理狀況,因病情危重、并發癥多、搶救措施多，病人常易感到死亡威脅，可有焦慮、恐懼反應。 護士應具備良好的心理素質、專業技術水平，迅速、有條不紊地協助醫生搶救病人，增強病人的信賴感、緩解病人緊張的情緒。,（四）、輔助檢查,第一節 概述,（五）、治療要點,第一節 概述,四、護理問題與護理目標,五、護理措施,(一）急救護理,五、護理措施,（二）一般護理,第一節 概述,五、護理措施,（三）病情觀察,第二節 失血性休克病人的護理,(四)治療配合,1、擴容護理 立即建立靜脈雙通道補液，必要時中心靜脈置管。 補充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。 晶體液使用十分廣泛，其擴容作用維持較短。 膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。 補充容量往往超出臨床估計的丟失量。休克時間愈長，愈嚴重，補充量也愈大。,CVP與補液的關系,CVP BP 原 因 處理原則,補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分內靜脈輸入， 血壓升高，CVP不變-血容量不足 血壓不變，CVP升高35cmH2O-心功能不全,(四)治療配合,2、應用活性藥物的護理 血管收縮藥增加血壓卻可能減少組織灌注，作為暫時應急措施，保生命器官灌注。 血管擴張藥降低血管阻抗，降低心臟后負荷，增加微循環灌注與回心血量，必須充分擴容后用。 小劑量、低濃度開始，遵醫囑控制速度，藥物輸注最好采用輸液泵，以確保精確調控。 監測血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動脈收縮壓應維持在110130mmHg以上，舒張壓6080mmHg較為理想。 避免血管收縮劑外滲，注射部位紅、腫、痛，應立即更換滴注部位，患處普魯卡因局部封閉解除血管痙攣。,(五)配合治療原發病,3、配合處理原發病 外科疾病引起的休克不少需要手術處理。 創傷性休克應及時給予止痛、骨折固定、必要時傷口處理。 失血性休克應迅速查明原因，及時控制出血。 感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術引流、病灶清除實屬必要。,4、糾正酸堿失衡 （1）糾正酸中毒 （2）皮質激素以及其他藥物的應用 改善毛細血管通透性、穩定溶酶體膜、增強心肌收縮、擴張外周血管、促進糖原異生、并有中和毒素作用。 使用皮質激素，一般主張早期、大劑量、短療程、靜脈給予。 （3）能量合劑、ATP-氯化鎂、vitC,5.維護重要器官功能,（1）維護心功能 洋地黃類藥可用于治療對擴容反應差，或伴有心力衰竭的休克病人。 常用西地蘭注射液0.20.4 mg靜注。 或以地高辛0.5 mg首劑靜注，并以 0.25mgd維持 糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。 心功不全要減慢滴速。,（2）肺功能不全的防治 休克最初復蘇時，即應注意呼吸道通暢并給予吸氧。 在吸氧下仍有低氧血癥者，應予氣管插管及輔助通氣，以維持 Pa02在70mmHg以上。 控制肺部及體內其他感染病灶、減輕炎癥反應及阻斷炎癥介質作用對防治肺功能不全有益。,（3）腎功能的維護 在休克糾正后依然少尿，則可使用利尿劑呋塞米40mg，靜注，如無反應，半小時后加倍劑量重復使用。 為維護腎功能，治療休克時應注意避免長時間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。 一旦出現急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜或血液透析治療，限制電解質與液體的攝入，及時糾正高血鉀、酸中毒及氮質血癥。,6、預防感染,嚴格執行無菌操作、避免醫源性感染 遵醫囑使用抗生素 協助患者有效咳嗽、加強口腔護理及呼吸道管理，加強尿管護理，預防肺部、泌尿系感染。 預防壓瘡 及時換藥，保持創面清潔干燥，預防傷口感染。,（五）心理護理,1、關心、安慰病人，多進行溝通，心理疏導，穩定其情緒。 2、適當向病人或家屬說明病情變化及治療、護理的意義，以取得病人、家屬的配合。 3、以熟練、沉穩的操作贏得病人、家屬的信賴。,（六)健康指導,1、加強自我保護，避免損傷和其他意外傷害。 2、意外損傷后有活動性出血者應就地包扎止血 3、搬動病人時應平穩，防止繼續損傷。 4、發生感染或高熱時應及時就醫。,1、以下哪一項不是休克早期的臨床表現 A、精神興奮 B、面色蒼白 C、尿量減少 D、血壓下降 E、脈壓減小 2、關于休克護理，下列哪項不妥 A、平臥位 B、常規吸氧 C、給熱水袋進行保溫 D、觀察每小時尿量 E、定時測血壓、脈搏,思考題,3、觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標 A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度 4、休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是 A、糾正酸中毒 B、心功能正常 C、補足血容量 D、先用血管收縮劑 E、與皮質激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、補充血容量 B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰 6各種類型休克基本病理變化是 A血壓下降 B中心靜脈壓下降 C脈壓減小 D尿量減少 E有效循環血量銳減,7休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液 ACVP15cmH2O，血壓降低 DCVP15cmH2O，血壓正常 ECVP正常，血壓降低 8休克病人快速輸液時，應警惕 A局部脹痛 B 液體滲出血管外 C血液過度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E血壓升高,9男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰體溫驟升至41，脈搏112次分，血壓8565mmHg，其休克類型為 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神經性休克 E.過敏性休克,10男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時，血壓7050mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在 A.血容量嚴重不足 B.心功能不全 C.血容量過多 D.毛細血管過度收縮 E.腎功能不全,11休克病人男性，20歲，血容量已補足，血壓及中心靜脈壓均在正常范圍，但2日來每小時尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A血容量仍不足 B心功能不全 C腎功能衰竭 D腎上腺皮質功能不全 E抗利尿激素分泌過多,12王某，40歲，感染性休克，監測CVP18cmH2O，BP8060mmHg，尿量20ml/小時，應如何處理： A.按原速輸液，加利尿劑 B.減慢輸液 C.加速輸液 D.減慢輸液，給強心劑 E.維持