乳腺癌臨床實踐指南 中國版(源自nccn英文版v.2.2011),目錄contents,單純非浸潤性乳腺癌的治療指南,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療指南,期及復發乳腺癌的治療指南,浸潤性乳腺癌的局部治療指南,外科手術,化療,內分泌治療,雙磷酸鹽類,靶向治療,放療,乳腺癌,治療指南的臨床應用,病 例1 女，52歲，左乳外上象限1cm腫物 ，腋窩未及腫大淋巴結，行左乳腫物 切除術。 術后病理：導管原位癌。 進一步該選擇何種手術方式？ 術后是否需要化療？,治療指南的臨床應用,病 例2 女，40歲，左乳外上2cm腫物 腋窩未及腫大淋巴結 檢查未見遠處轉移 針吸活檢提示：浸潤性導管癌 選擇何種手術方式？,治療指南的臨床應用,病 例3 女，40歲，左乳浸潤性導管癌級，er（-）、pr（-）、 her-2（-），腋窩淋巴結轉移（3/22）。 行左乳癌改良根治術+cef方案化療6療程，術后1年發現左鎖骨上淋巴結腫大，行穿刺病檢示轉移癌。 胸部ct、腹部彩超、骨掃描未見轉移。 1.左鎖骨上轉移灶如何治療？ 2.進一步該選用何種化療方案？ 3.是否放棄內分泌治療及靶向治療？,乳腺癌的術前檢查,小葉原位癌（lcis)的治療指南,1.對于診斷為單純lcis的患者，在完成病史采集、體格檢 查、診斷性雙側乳房x線攝片和病理檢查(切除活檢）之后，首選的治療選擇是隨訪觀察。因為這類患者出現浸潤性癌的風險很低（15年內約為21%）。 2.在特殊情況下，如brca1/2突變、或有明確乳腺癌家族史的婦女，可考慮行雙側全乳切除乳房重建。 （lcis診斷后，雙側乳腺發生浸潤性乳腺癌的風險相等）。,導管原位癌（dcis)的治療指南,對dcis患者的初始治療選擇及其共識等級如下： 1.腫塊切除+放療（1類）； 2.全乳切除乳房重建（2a類）； 3.單純腫塊切除，臨床隨訪觀察（2b類）。 目前沒有證據表明上述3項選擇間有生存差異。 不推薦單純dcis患者接受腋窩淋巴結清掃。 dcis患者的隨訪： 1.每6-12個月一次的病史采集和體格檢查，連續5 年，隨后為每年一次。 2.每年接受一次診斷性的乳房x線攝片。,臨床分期為、t3n1m0期的局部治療,一、腫塊切除+外科腋窩分期+放療 本指南允許對70歲、臨床淋巴結陰性、er陽性、t1期的乳腺癌患者實行保乳手術+他莫西芬（1類）或芳香化酶抑制劑（2a類）治療，而無需放療。 二、全乳切除+外科腋窩分期乳房重建,數項隨機試驗證實，作為大多數期和期乳腺癌的初始治療，全乳切除+腋窩淋巴結清掃相對于采用腫塊切除、腋窩淋巴結清掃加全乳放療的保乳治療是一樣的（1類）。,早期病人保乳手術和根治術療效相當 但患者和家人的生活質量大不一樣 指南并不強調一定要保乳 醫生應該提供患者和家人選擇機會,保乳 vs 根治,全乳切除+外科腋窩分期后的放療指南,對于切緣陰性、腫瘤5cm以及腋窩淋巴結陰性的患者，在全乳切除術后不推薦放療,爭議【腫瘤大于5cm或切緣陽性者應當放療】,外科腋窩分期、a和b期乳腺癌,1.如不適合行前哨淋巴結活檢： 直接/級腋窩淋巴結清掃。,2.如適合行前哨淋巴結活檢： 臨床腋窩淋巴結陽性：/級腋窩淋巴結清掃。 臨床腋窩淋巴結陰性 臨床腋窩淋巴結陽性 前哨淋巴結定位并活檢 但細針穿刺或空芯針 活檢陰性。 如前哨淋巴結活檢陰性，不需再行腋窩淋巴結清掃。 如前哨淋巴結活檢陽性或未檢出，則/級腋窩淋 巴結清掃。,保乳手術+放療的禁忌癥,絕對禁忌癥: 既往做過乳腺或胸壁放療 妊娠期間的放療 彌漫可疑的或癌性微鈣化灶 病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就達到切緣 陰性且不致影響美觀 陽性病例切緣 相對禁忌癥： 累及皮膚的活動性結締組織病（尤其是硬皮病和狼瘡） 復發高危因素： 腫瘤5cm 灶狀陽性切緣 已知存在brca1/2突變的絕經前婦女 35歲的婦女,對于腫瘤較大的臨床和a（僅t3n1m0)的腫瘤患者，如果除了腫瘤大小外，其他條件均符合保乳手術標準，且患者希望進行保乳，可考慮術前化療。 化療前活檢僅限于空芯針活檢或fna細胞學檢查。 建議在化療前進行前哨淋巴結活檢。 鼓勵化療前在乳腺x線、超聲或其他方法引導下經皮穿刺在乳腺中植入定位夾，標記腫瘤位置，有助于化療后手術時切除最初的腫瘤區域。 術前ac t方案（4周期）優于ac方案（4周期）,體積較大的臨床、t3n1m0期腫瘤的術前化療,局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的治療 【a(t3n1m0除外）b或c】,1.術前化療: 標準治療為以基于蒽環類紫杉類化療作為術前初始治療。 her-2陽性患者初始化療方案應包含曲妥珠單抗。 2.如術前化療緩解： 全乳切除+腋窩淋巴結清掃+放療 腫塊切除+腋窩淋巴結清掃+放療 （如術前未完成完整的化療，術后應按計劃接受完整的化療和/或內分泌治療、靶向治療）。 3.如術前化療未緩解，考慮進一步化療和/或放療，仍未緩解，則個體化治療。 *凡推薦用于術后輔助治療的化療方案都可用于術前化療，如使用內分泌治療，絕經后受體陽性患者優先考 慮芳香化酶抑制劑。,復發或期乳腺癌的治療,僅局部復發,1.初次治療為腫塊切除+放療, 則行全乳切除+腋窩清 掃。 2.初次治療為全乳切除+腋窩清掃+放療, 則可先行手術切除(如局部治療有治愈可能)。 3.初次治療為全乳切除且未行放療, 則手術切除+放療(如局部治療有治愈可能)。,1.腋窩復發 手術切除+放療。 2.鎖骨上復發 放療。 3.內乳淋巴結復發 放療。,復發或期乳腺癌的治療,僅區域復發或局部和區域復發,復發或期乳腺癌的治療,全身轉移,1.有骨轉移 加用雙磷酸鹽 全身輔助治療（化療/內分泌治療/靶向治療）。 2.無骨轉移 全身輔助治療（化療/內分泌治療/靶向治療）。,骨轉移的支持治療雙磷酸鹽治療,有骨轉移特別是溶骨性轉移的患者，如果預計生存期3個月且肌酐3mg/dl，可接受地諾單抗、唑來磷酸或帕米磷酸聯合枸櫞酸鈣和維生素d治療（1類）。 雙磷酸鹽可預防乳腺癌骨轉移患者骨相關事件的發生（骨折、需要接受治療的骨痛、脊髓壓迫和高鈣血癥）。 在靜脈雙磷酸鹽治療前，應先監測血鈣、血肌酐、血磷及血鎂水平。 雙磷酸鹽治療骨轉移屬于姑息治療，對患者總生存率沒有改變。,原發腫瘤0.5cm 1cm（含1cm）且淋巴結陰性，輔助內分泌治療化療+曲妥珠單抗 原發腫瘤1cm或淋巴結陽性，輔助內分泌治療+化療+曲妥珠單抗。 her-2陽性指fish或cish檢測陽性或ihc檢測（+），ihc(+)的患者應由fish或cish檢測進一步證實。,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療,er、pr、her-2均陽性,原發腫瘤0.5cm,pn0：考慮輔助內分泌治療。 pn1mi：輔助內分泌治療輔助化療+ 曲妥珠單抗。,原發腫瘤0.5cm且淋巴結陰性，輔助內分泌治療化療。（考慮根據21基因rt-pcr復發風險檢測來決定是否化療）。 淋巴結陽性，輔助內分泌治療+化療(1類）。,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療,er、pr陽性、her-2陰性,原發腫瘤0.5cm,pn0：考慮輔助內分泌治療。 pn1mi：輔助內分泌治療,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療,原發腫瘤0.5cm,pn0：不進行輔助治療。 pn1mi：考慮輔助化療+曲妥珠單抗,原發腫瘤0.51cm,考慮輔助化療+曲妥珠單抗,原發腫瘤1cm或淋巴結陽性,輔助化療+曲妥珠單抗,er、pr陰性、her-2陽性,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療,原發腫瘤0.5cm,pn0：不進行輔助治療。 pn1mi：考慮輔助化療。,原發腫瘤0.51cm,考慮輔助化療。,原發腫瘤1cm或淋巴結陽性,輔助化療。,er、pr陰性、her-2陰性,組織學類型良好的乳腺癌全身輔助治療,er陽性和/或pr陽性,1cm:不進行輔助治療 12.9cm:考慮輔助內分泌治療 3cm：輔助內分泌治療,1.pn0或pn1mi,2.淋巴結陽性,輔助內分泌治療輔助化療,er陰性和pr陰性,按普通組織類型的乳腺癌治療,小管癌、粘液癌,1.腫瘤很小（最大直徑0.5cm）且無淋巴結轉移的患者預后很好，全身輔助治療對其預后只有很小的益處，因此不推薦將其用于該類浸潤性乳腺癌患者。 2.腫瘤直徑0.6-1.0cm且沒有淋巴結轉移的浸潤性導管癌或小葉癌患者可被分為低復發風險組和伴有不良預后需要輔助治療組。提示預后不良的因素包括：脈管癌栓、細胞核分級高、組織學分級高、her-2陽性或er陰性（2b類）。 3.對于淋巴結陰性、激素受體陰性、腫瘤直徑1cm的患者，推薦進行化療（1類）。,絕經前： 他莫昔芬治療5年（1類）。 絕經后： 芳香化酶抑制劑5年（1類）。 他莫昔芬2-3年，后改服芳香化酶抑制劑2-3年共5年（1類）。 他莫昔芬4.5-6年，后改服芳香化酶抑制劑5年（1類）。 患者有芳香化酶抑制劑禁忌癥（如心血管疾病、骨質疏松和骨關節病）或拒接或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年。,浸潤性乳腺癌的輔助內分泌治療,芳香化酶抑制劑與卵巢良性疾病發生有關，而且不能充分抑制卵巢仍有功能者的卵巢雌激素合成，因此，不應對絕經前患者應用芳香化酶抑制劑。,雙側卵巢切除術后。 年齡60歲。 年齡60歲，且在沒有化療或服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經1年以上，同時血fsh及雌二醇水平符合絕經后的范圍；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡60歲的停經患者，必須連續監測血fsh及雌二醇水平符合絕經的范圍。,絕經的定義,浸潤性乳腺癌的術后輔助化療指南,優選化療方案,多西他賽 多柔比星 環磷酰胺,多柔比星 環磷酰胺,多柔比星 環磷酰胺 紫杉醇,多柔比星 環磷酰胺 紫杉醇,多西他賽 環磷酰胺,tac方案 多西他賽 75mg/m2 iv d1 多柔比星 50mg/m2 iv d1 環磷酰胺 500mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共6個周期 （所有周期均用g-csf支持）,ac方案 多柔比星 60mg/m2 iv d1 環磷酰胺 600mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期,ac t方案 多柔比星 60mg/m2 iv d1 環磷酰胺 600mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期 序貫 紫杉醇 60mg/m2 iv 1小時 每周1次，共12周,密集ac t方案 多柔比星 60mg/m2 iv d1 環磷酰胺 600mg/m2 iv d1 14天為1個周期，共4個周期 序貫 紫杉醇 175mg/m2 iv 3小時 14天為1個周期，共4個周 （所有周期均用g-csf支持）,tc方案 多西他賽 75mg/m2 iv d1 環磷酰胺 600mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期,其他化療方案,1.淋巴結陰性的激素依賴型：ac、ce或tc方案 2.淋巴結陰性的三陰性患者：fac，fec，ac t 3.her-2陽性患者：ac th或tch(h為曲妥珠單抗） 4.her-2陰性淋巴結陽性：ac t（多西他賽3周）， fec3 t3，tac或者密集ac 密集紫杉醇2周。,中國專家根據危險度推薦化療方案的原則,復發或轉移乳腺癌首選化療方案,初次治療未行化療者,輔助治療未用蒽環類和 紫杉醇者,蒽環類輔助治療失敗者,紫杉醇治療失敗者,cmf/caf/ac/ec,at,gt/xt,尚無標準方案,輔助治療未用蒽環類和紫衫類者,at方案 多柔比星50mg/m2或表柔比星75mg/m2 d1 紫杉醇175mg/m2或多西他賽75mg/m2 d1 21天為一個周期,蒽環類輔助治療失敗者,gt,xt,紫杉醇 175mg/m2 iv 3h d1 吉西他濱 1000-1250mg/m2 iv d1,8（第一天在紫杉醇之后） 21天為一個周期,多西他賽 75mg/m2 iv d1 卡培他濱 950mg/m2 po bid d1-14 21天為一個周期,紫杉類輔助治療失敗者,1、目前尚無標準方案推薦。 2、可以考慮的藥物有：卡培他濱、長春瑞濱、吉 西他濱和鉑類。 3、可以單藥或聯合化療。 4、兩個聯合化療方案失敗，盡量選擇單藥化療。,乳腺癌術后監測及隨訪,炎性乳腺癌的治療指南,1.術前化療：蒽環類+紫杉類（首選）。 2.如her-2陽性，采用含曲妥珠單抗的方案，但不與蒽環類 同時使用。 3.如化療緩解，則行全乳切除+腋窩淋巴清掃+放療。 4.如化療未緩解，考慮加其他化療或術前放療，仍無緩解， 則個體化治療(不建議接受全乳切除術）。,炎性乳腺癌是浸潤性乳腺癌的一種臨床綜合癥，特征包括乳腺1/3或以上面積 的充血水腫（橘皮征），充血區有明顯的可觸及的邊界。典型的病理表現是在 受累部皮膚的真皮淋巴管中見到腫瘤細胞。,乳腺分葉狀腫瘤的治療指南,分葉狀腫瘤包括良性、交界線和惡性等亞型，因此對臨床 上較大或迅速生長的纖維性瘤，應考慮切除活檢從病理上排 除分葉狀腫瘤： 如切除活檢為分葉狀腫瘤（包括良性、交界線和惡性）， 行廣泛切除（陰性切緣應1cm），不行外科腋窩分期。 只有當腫塊或部分乳腺切除不能獲得陰性切緣時才有必要 行全乳切除。 內分泌治療在分葉狀腫瘤中的作用并未得到證實，也沒有 證據顯示化療能降低復發率和死亡率。,乳房pagets病的治療指南,1.體檢或影像檢查發現乳腺病灶：則行病灶空芯針活檢和累及的乳頭- 乳暈部（nac）皮膚全層活檢。 乳腺和nac活檢陰性：臨床隨訪，如未愈合，再次活檢。 乳腺dcis和nac pagets病：全乳切除外科腋