氧 療 與 胸 部 物 理 治 療,四川省人民醫院 呼吸科張靜,氧療的定義：,指對缺氧提供氧氣的治療方法，提高肺泡內氧分壓，增加氧的彌散能力，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加機體的可利用氧。,氧療的意義,1.氧療的直接作用是提高氧PAO2與PaO2,使組織缺氧得到改善,氧化磷酸得以正常進行. 2.缺氧環境的緩解也減輕了呼吸肌為代償缺氧而過度工作的負擔,心臟負荷減輕. 3.低氧血癥所致的肺動脈高壓有所緩解.,氧療的適應癥,在PaO2大于8.0kpa時，不進行氧療對機體也無大危害。 PaO2在5.38.0kpa時，根據缺氧原因積極采取適宜氧療。 PaO2小于5.3kpa時，必須積極氧療。,機體缺氧的原因不同，氧療的療效也不一樣。,缺氧的原因,1.供氧不足，如：吸入氧分壓低； 2.有效血容量不足； 3.血紅蛋白結合或解離氧障礙； 4.組織利用氧障礙，如線粒體功能障礙； 5.組織耗氧增加。,15234* *:1.供氧不足，如：吸入氧分壓低； 2.有效血容量不足；3.血紅蛋白結合或解離氧障礙；4.組織利用氧障礙，如線粒體功能障礙；5.組織耗氧增加。,氧療的療效：,氧療對組織器官的影響,心：降低心率、增加心肌舒縮功能； 肺：減慢呼吸頻率，增加呼吸肌力量； 肝：增加肝臟解毒功能； 腦：減輕呼吸困難，維持正常的腦代謝功能。 正常的血氧含量是維持機體組織、器官正常功能所必需,氧療的臨床運用,首先： 必需評估氧療對呼吸中樞的影響,氧的運輸代謝機制*,呼吸道 呼吸中樞 (腦) 通氣功能 換氣功能 (肺) (肺、腎) 有效血容量 *:在暢通的呼吸道和充足的有效血容量前提下。,由于吸氣是機體的主動過程，是由呼吸中樞首先驅動的，進而啟動了氧在體內的運輸代謝過程，因此呼吸中樞在氧的運輸代謝過程中占主導地位。 運用氧療時必需首先評估其對呼吸中樞的影響。,從血氣分析判定呼吸中樞對氧療的要求,I型呼吸衰竭：指缺氧不伴二氧化碳的儲留。 呼吸中樞仍保留對二氧化碳的敏感性，對氧療的濃度無特殊要求-非控制性吸氧（按需吸氧）。 II型呼吸衰竭：指缺氧伴二氧化碳的儲留。 呼吸中樞僅靠低氧興奮，對二氧化碳的敏感性下降，對氧療的濃度有特殊要求-控制性吸氧，常見的是持續低流量吸氧。,其次： 根據氧療分類選擇氧療方法,氧療分類： 一 . 根據氧濃度的控制程度分：非控制性氧療控制性氧療。 二 . 根據吸入氧濃度的高低分：低濃度氧療（氧濃度50%）中濃度氧療（30%=4L/min）,再次： 選擇氧療途徑,氧療途徑： 常規氧療途徑； 特殊氧療途徑。,常規氧療途徑： 鼻導管； 鼻塞； 面罩吸氧; 其他:氧帳;氧氣頭罩;,特殊氧療途徑： 高壓氧療; 家庭長期氧療(制氧機); 無創呼吸; 有創呼吸。,無創呼吸機,臨床應用優勢 避免了氣管插管、切開多種損傷和并發癥 改善通氣量和肺的氧和功能，減輕呼吸肌負擔 降低病死率,無創呼吸機的通氣模式,1.S模式 同步觸發PSV+PEEP 應用于有自主呼吸 2.T模式 定時模式PCV+PEEP 應用于無自主呼吸和自主呼吸微弱的,3.ST模式 自主觸發/定時模式PSV+PCV+PEEP 是臨床上比較常見的應用模式 4.CPAP模式 持續的氣道正壓通氣 最適用于睡眠呼吸暫停綜合癥 5.PAV（成比例輔助 通氣） 呼吸機產生壓力與比病人呼吸努力成比例 隨病人呼吸努力的變化而自動調節,無創呼吸機參數,IPAP EPAP FiO2 RR,有創呼吸機,氣管插管 氣管切開,呼吸機準備,管道連接 開機 定標 參數調整,模式的選擇,一、輔助通氣（AV） 二、控制通氣（CV） 三、輔助、控制通氣（A-C） 四、間歇指令通氣（IMV） 五、同步間歇指令通氣（SIMV） 六、指令分鐘通氣（MMV） 七、持續氣道正壓（CPAP） 八、壓力支持通氣（PSV） 九、雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）,參數調節,吸氧濃度（FiO2） 潮氣量 呼吸頻率 吸/呼比 觸發靈敏度調節（一般為-2-3為宜） 呼氣末正壓調節 報警系統調節,氧療療效的評估,主要對氧合指標進行評估,以血氣分析為標準，療效評估*時間： 1.常規氧療：3060分鐘后； 2.無創呼吸：60120分鐘后； 3.有創呼吸：1530分鐘后。 *: 評估時應注意呼吸道暢通情況和有效血流量的影響。,氧療療效評估的意義,氧療療效未達到要求時，應及時更換氧療方法：包括氧療濃度、氧療途徑的變更等，比如：由常規氧療途徑轉為特殊氧療途徑。,臨床上不但要重視氧療的治療效果，還應該評估：,氧療的毒副作用,氧療的毒副作用,1.在II型呼吸衰竭時是否對呼吸中樞有抑制作用； 2.高濃度吸氧時是否有氧中毒的發生； 3.吸收性肺不張。,氧療的注意事項,1.四防 2.流量 3.單側鼻氧管 4.避免斷氧次數 5.呼吸機,胸部物理治療,根據病人的情況采取某些物理的方法，如體位引流，胸壁振動或扣拍，并幫助和指導病人進行有效的咳嗽排痰和深呼吸，籍以清除呼吸道分泌物，擴張肺臟，預防肺不張和肺部感染等肺部并發癥，改善氣體交換的一類治療方法。,物理治療的目標,A、保持肺泡充氣 B、矯正肺不張 C、清除痰液 D、改善通氣/血流比例 E、加強呼吸肌力,傳統的胸部物理治療方法,體位引流法、扣擊、振動法、呼吸及咳痰運動、機械吸引。,當代的胸肺物理治療方法,在傳統的胸肺物理治療加上體位、運動治療，康復治療。,深呼吸,深呼吸運動：幫助肺底部擴張，鼓勵持續的深緩呼吸，持續吸氣23秒可促進通氣及增強肺泡擴張，采用此方法要預防通氣過度，肺膨脹過度，呼吸功增加，可用激勵式呼吸輔助器，鼓勵病人持久的最大吸氣 。,咳嗽訓練,患者坐或立位。上身可略傾斜。 緩慢深吸氣，屏氣3秒，連咳3聲，咳嗽時收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽。 停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。 緩慢吸氣重復以上動作。 連做2-3次后，休息或正常呼吸后重新開始。,控制性呼吸技術,訓練患者控制呼吸的頻率，深度和部位，改善通氣，消除疲勞。 幫助清除呼吸道過量產生的或異常潴留的分泌物。,控制性呼吸技術,控制性深呼吸 縮唇呼吸 膈式呼吸,作用,增加潮氣量，增加肺泡通氣量 減少功能殘氣量 降低呼吸功消耗 緩解呼吸困難狀況 改善換氣功能，提到血液氧合,控制性深呼吸,訓練病人有意識的進行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，還有意識的控制吸氣，呼氣時間的長短和呼吸比，在吸氣末停頓1-3秒再行呼吸。 有利于肺內氣體分布，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比，消除肺內氣體陷閉。,縮唇呼吸,閉嘴經鼻吸氣，經口緩慢呼氣，呼氣時將唇縮攏成吹口哨樣形狀，縮唇大小以患者舒適，速度以能將距離15CM左右的蠟燭火焰吹傾斜為適度。 緩解呼吸困難癥狀，因體力活動導致的呼吸困難和呼吸急促在縮唇呼吸后能得到緩解。,縮唇呼吸和控制性呼吸聯合應用,先經鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣 有利于改善患者通氣和換氣功能，有利于氣道分泌物排出,膈式呼吸,利用下胸部，腹部，膈肌的協調運動進行輕柔，緩慢的吸氣和呼氣，保證上胸部，肩部和輔助呼吸肌的松弛。 吸氣：腹部松弛，膈肌收縮，下胸部稍微抬起。 呼氣：腹肌收縮，膈肌松弛，下胸部回位，以呼出最大潮氣量。,用力呼吸技術,在深吸氣后用力呼氣或哈氣，呼氣時需收縮腹肌和肋間外肌以增加呼氣量。 通常與膈式呼吸配合應用，效果更好。,振動,用雙手掌交叉重疊在引流肺區帶的胸壁上，以振動的方式間歇施壓。 讓病人深吸一口氣，在呼氣的同時一頻率10-15次/秒振動其胸壁，與扣拍配合應用。,體位引流,根據氣管，支氣管的解剖特點，借助重力的作用促使各肺葉，肺段的支氣管的痰液排除,體位擺放原則,病變部位在上，引流支氣管開口在下。 肺上葉引流可取坐位或半臥位，中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。 并根據肺段位置的不同轉動身體角度。 注意事項： 1.每天進行2-3次，每次0.5-1小時。 2.夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好。 3.引流后有意識的咳嗽或運用用力呼氣技術，可將分泌物更好的從大氣道排除。 4.不宜在餐后，胃潴留時進行體位引流。,適用癥,支氣管擴張，囊性肺纖維化病人伴咳痰增加 長期臥床病人 外科術后病人，疼痛引起深呼吸，咳嗽困難病人 機械通氣病人 肺炎，肺不張，肺部感染，COPD 年老體弱患者 建立人工氣道患者,禁忌癥,肋骨骨折，脊柱疾病，骨質疏松，胸部開放性損傷，胸壁疼痛 腫瘤部位 肺栓塞 出血傾向患者 心率失常，不穩定性心絞痛,胸部扣拍,將手掌微曲成共弓行，五指并攏，有節奏的拍打病人胸部，可以使用機械扣拍器，頻率3-5次/秒。 重點扣擊需引流部位，沿著支管走向由外周想中央扣擊，利用腕關節活動，力量適中，重復扣擊時間1-5分鐘。 手法： 共型手，五指并攏 以腕部為支點扣擊病變部位 扣擊頻率根據患者反應,胸部叩擊注意事項：1咯血心血管狀況不穩定,氣胸,肋骨骨折； 2.扣擊應在肺野進行; 3.力要適中; 4.時間為十分左右; 5.預防皮膚發紅; 6.解釋.,擠壓胸廓排痰法, 操作者的雙手手掌盡量大地張開，放在患者胸廓上，手指放于肋間部與患者肋骨解剖走行一致并與患者胸廓緊密接觸，盡量增大與患者胸廓的接觸面積。通過手掌的感覺，確定胸廓的運動方向。 患者呼氣時，操作者雙手擠壓并振顫其胸廓，擠壓方向與胸廓的運動方向一致。擠壓