人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏在第十四屆中國醫院院長論壇上指出，預計今年全國醫保總支出將占到醫療機構總收入的50%以上。姚宏指出，一直以來我國醫保都是按項目付費，但在深化醫改過程中提出要改革，探索按病種付費、總額預付制等。這樣的改革需要具備相應的條件，其中就要求醫保支出要占到醫療機構收入的一定比例。醫療保險付費方式改革方案確定，按診療項目付費將變為“總額預付”門診常見病將“按人頭付費”;門診大病及住院治療疾病探索“按病種付費”。昨日,人社部發布關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見要求,各地在改革中要按照不增加參保人員個人負擔的原則進行。付費方式按人頭”+“按病種”曾被指為導致“看病貴”主因的按診療項目付費,將全面變革為“總額預付”,由醫保基金對醫療定點醫療機構進行“總額預付”,參保患者的醫療負擔有望被有效控制。意見明確,將在各地探索醫保基金對醫療定點醫療機構的“總額預付”。在此基礎上,結合門診統籌報銷的開展,探索門診常見病“按人頭付費”;門診大病及住院治療疾病探索“按病種付費”。“按人頭付費”改革,將從社區衛生服務中心(站)的全科診療做起;“按病種付費”改革,則將選擇并發癥少、診療技術成熟、診療方案明確的常見手術性疾病,也會兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。意見稱,生育保險住院分娩(包括順產、器械產、剖宮產)醫療費用,原則上要按病種付費的方式,由經辦機構與醫療機構直接結算。改革動力結余資金獎勵醫院對于醫療機構,它們為患者提供更好服務的動力,來自此次改革設定的“結余獎勵、超支分擔”的彈性結算原則。意見表明,將定點醫療機構總額控制指標與其定點服務考評結果掛鉤。如果醫院成本管理做得好,一個結算周期內診療患者的實際費用,低于醫保基金的“預付”總額,差額即有望作為醫保基金對醫院的“結余獎勵”。付費標準將建談判和監控機制意見指出,此次醫保付費制度改革,旨在建立患者代表醫保基金管理機構與醫療服務供給方醫院之間的談判和監控機制,以控制醫療費用的不合理增長,進而規范診療質量。在改革過程中,醫保基金管理機構作為患者方代表,還將引入參保人滿意度調查、同行評議等評價方式,對醫療機構的診療服務考核。意見稱,這些動態的考核結果,也將影響醫保基金向醫院的實際付費結算。解讀門診推“按人頭付費”意見摘要:門診醫療費用的支付,探索實行以按人頭付費為主的付費方式。實行按人頭付費,必須明確門診統籌基本醫療服務包,首先保障參保人員基本醫療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫療服務費用的支付。【案例】北京可簽約“家庭醫生”北京市衛生局相關負責人介紹,目前北京已基本建起全科“家庭醫生”服務網絡,全市326家社區衛生服務中心、2900個服務站都配備了“家庭醫生”團隊,居民可自愿簽約,享受常見病診療及健康管理等基本醫療服務。這些服務,部分是財政埋單的基本公共衛生服務,另外很大一部分,就是參保居民通過醫保報銷的基本醫療服務。為鼓勵患者首診在社區,醫保部門已提高了在社區看病拿藥的報銷比例。如果在社區推行“按人頭付費”,對社區衛生服務機構和醫務人員都將是一種責任和激勵。因為參保居民和家庭醫生團隊之間的服務協議,將進一步完善為醫保基金管理方與社區衛生服務機構之間簽訂的“定點服務協議”。家庭醫生的服務居民是否滿意,每個居民的基本醫療費用是否合理,都將有實時監控和約束。北京市的“家庭醫生”服務模式,建立之初就引入居民滿意度評價,并作為重要的考核指標。如果“按人頭付費”,相信不會因“總額預付”而導致醫務人員吃“大鍋飯”,減少服務內容或降低服務標準。住院推“按病種付費”意見摘要:住院及門診大病醫療費用的支付,探索實行以按病種付費為主的付費方式。有條件的地區可逐步探索按病種分組(DRGs)付費的辦法。【案例】2北京50種疾病已試點目前,北京“按病種付費”已經過了一年多時間的醞釀,確定了6家醫院先行試點,包括人民醫院、北醫三院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院。去年“兩會”期間,北京市人力社保局透露,將試點按病種“打包”付費。相關負責人表示,將在所有醫療保險參保人員中推行這一付費模式。北京市在去年公布的醫改方案中,明確對50種疾病試點“按病種付費”,并依據于全市同級水平的醫療機構治同樣一種疾病的平均花費,對某一病種付費進行總額控制。此外,部分疾病已經在少數定點醫院試行了按病種付費。比如,4種先心病分為10個組,其中心血管大手術、并伴有嚴重合并癥和伴隨病的,病種分組付費標準為每例2.7萬元,如果沒有合并癥和伴隨病,標準則為每例1.8萬元。慢性大病成本巨大患者和醫保難承其重最近就我國重大疾病流行趨勢赴北京、上海、廣州、山西、青海等地調研時，部分專家和醫療機構反映，當前我國已處在快速的健康轉型階段，心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大慢性疾病以年均15%以上增速上升為主要疾病，患者治療和醫保支付負擔日益沉重，群眾生命健康和經濟社會良性發展受到沖擊，已漸成嚴重的社會問題。80%死于慢性大病8.4%GDP被藥費蠶食從衛生部及東、中、西部醫療專家和部分臨床統計看，當前，我國居民慢性大病死亡率呈持續、快速增長趨勢，在每年約1030萬各種因素死亡人群中，因慢性大病死亡者超過80%，是發達國家的四至五倍。據全國疾病監測系統連續觀察的死亡模式變化情況顯示，慢性大病已經成為當前我國居民第一死因。北京大學醫學部社會醫學教研部主任王紅漫以惡性腫瘤為例說，目前我國每年新發病例220萬人，死亡160萬人。上海市第六人民醫院院長、973項目首席科學家賈偉平說，臨床發現，除惡性腫瘤外，心腦血管病、糖尿病、精神類疾病的發病率在北京、上海、廣州及西部地區也呈高發態勢，目前我國有兩億人患高血壓癥，近一億人患糖尿病。2005年，中國死亡人口中有750萬死于慢性大病。中國工程院院士程書鈞說，重大慢性疾病不僅威脅群眾生命，還極大地增加了醫療負擔。據統計，1980年的全國衛生總費用中，居民投入占23%，2001年上升至60.5%。1991年至2002年國家衛生投入絕對值增長3.84倍，人均G D P增長了3.35倍，而居民個人衛生投入增長了8 .78倍，大病費用在政府和居民投入中不斷增加。中國醫師協會精神科醫師分會副會長謝斌、北京回龍觀醫院精神病科主任醫師李獻云等專家表示，精神類疾病已成為我國經濟負擔最重的重大慢 性 疾 病 ，約 占 疾 病 總 負 擔 的16.7%。賈偉平統計，2004年，我國疾病直接經濟損失高達1.3萬億元，占當年我國G D P的11%左右，2005年我國僅慢性病所致的經濟負擔超過1 .5萬億元，相當于當年G D P的8.4%。現在雖沒有最新數據，但占比估計還會增加，本該由人民分享的改革成果，被藥費蠶食了。患者治病傾家蕩產醫保支付捉襟見肘家住內蒙古通遼市農村的張國芹靠種田和打工生活，每年收入幾萬元，日子過得幸福殷實。但自患結腸癌治療七年來，她已近傾家蕩產。在北京腫瘤醫院外，記者見到她的丈夫封玉福。露天蜷縮在三片海綿墊上，封玉福眼神充滿絕望：“為治病，積蓄花光了，房子賣了，家里已一無所有，現在只能等死。”封玉福算了一筆治病賬：從2004年以來，看病已經花掉20多萬元，參加新農合報銷醫藥費2.4萬元，政府大病補助只給了6000元，只夠幾次化療的費用。2010年，病情加重，醫藥費陡增十六七萬元，家里值錢的東西都賣了。北京腫瘤醫院黨委書記李萍萍說，像封家的情況在臨床屢見不鮮，誰家有一個大病患者，這個家庭也意味著告別了幸福。在青海等西部省區調研時了解到，因病返貧已經成為制約西部農牧民致富的主要原因之一。青海省紅十字醫院院長張建青說，2010年青海省農牧區人均純收入僅為3000多元，而治療糖尿病的一次住院花費就高達5000多元，且需長期治療，因此西部農牧民抵御重特大疾病的能力非常低。在青海國家扶貧開發工作重點縣化隆、平安、樂都等地，極度貧苦的家庭幾乎都有一個以上的病人。中國健康促進基金會的調查顯示，慢性大病患者住一次院，一般要花掉城鎮居民人均年收入的一半左右，要花掉農村居民人均年收入的1 .5倍以上。如惡性腫瘤患者平均住院一次要花費近萬元。北京腫瘤醫院消化腫瘤內科主任沈琳說，治療腫瘤的基本都是自費藥，即使患者參加醫保很多也看不起病，20%到30%的病人到醫院一看這樣的費用就走了，因為治不起。在消耗掉患者積蓄的同時，醫保也為大病付出巨大支出。以北京為例，每年門診方面費用增長幅度超過了20%，其中，慢性大病支出花費增長最快、數額最多。北京市勞動和社會保障局副巡視員張大發說，北京市職工醫療保險2008年征繳212億元，支出177億元。2010年，北京市醫保收入約296億元，支出超285億元，收支平衡度已達到極限狀態，要想依靠醫保完全解決大病費用問題，肯定撐不住。威脅小康社會建設社會危害需高度關注醫療專家和醫務工作者認為，新中國成立以來，我國在改善城鄉衛生條件和人民健康狀況方面創造了舉世矚目的奇跡，人均預期壽命2005年已上升至73歲，接近發達國家人口平均預期壽命。但國家疾控中心組織的第三次死因調查證實，慢性大病的高發病、高消耗、高死亡率勢頭如得不到遏制，將給我國人民健康和國家長遠發展埋下巨大隱患。一是威脅到全面建設小康社會質量，“大病一場，小康泡湯”。按目前態勢估算，到2020年，我國將有過億家庭可能因治病返貧，負債累累。中國人經過幾十年奮斗迎來的小康社會也將面臨“小康不健康”隱憂。此外，從1993年到2005年的十多年里，我國慢性大病醫療費用增速極快，其中糖尿病增加了24倍，腦卒中增加19倍，惡性腫瘤增加15倍，心臟病增加了11倍，按此推算，到2020年，國家的醫療保障負擔將更加沉重。據世界銀行針對中國慢性大病的調查測算，預計到2015年僅心腦血管疾病、中風和糖尿病就會給中國造成5500億美元的經濟損失。二是降低中國人口素質。中國科學院腫瘤醫院原院長董志偉認為，今后，我國經濟發展要由過度依賴物質資源的消耗向依靠技術進步、改善管理和提高勞動者素質轉變。而目前看，患慢性大病的患者，近一半為18歲至59歲的勞動力人口，如果大病勢頭繼續發展，就會減少勞動力人口數量，削弱人力資本質量。在2005年全國過早死亡的490多萬人中，75%死于慢性大病。中華醫學會黨委書記、衛生部統計信息中心原主任饒克勤表示，在個體和微觀經濟層面，成人健康狀況的改善會使每人每年的工作時間增加16%，個人收入提高20%。因此，應對慢性大病不但是一項寶貴的健康投資，也應被視作對人群生產力及收入潛力的投資。世界銀行針對中國的測算表明，如果2010年到2030年各年齡段人群心腦血管死亡率每年降低1%，中國就會獲得相當于2010年G D PI9%的年度收益。三是導致衛生和社會不公平，影響社會穩定。2000年，世界衛生組織曾對191個會員國的衛生系統分三方面進行了績效評估。其中在衛生負擔公平性方面，中國被列在第188位，即倒數第四位。中國工程院院士郝希山等醫療專家認為，在我國，困難群體比富裕社會成員受到慢性病的沖擊更大，一旦患病經常無法獲得優質服務，生活將難以為繼。重慶農婦無錢治病“剖腹自救”案例及去年部分患者因大病絕望自殺、甚至行兇犯罪的事件不僅造成醫患關系緊張，更容易使社會成員失去對社會正義、穩定的信心。從事醫學研究的工程院院士、醫療專家和醫務工作者根據衛生部公布數據及臨床統計，繪制出近年來我國慢性大病的流行增長圖，并勾勒出了惡性腫瘤和心腦血管疾病在全國發病區域和標化死亡率，分析了大病發生的經濟社會因素。據中國疾控中心有關數據顯示，當前威脅我國人口健康的五類慢性大病分別為心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、呼吸系統疾病和精神類疾病，死亡比例已超過感染性疾病和損傷中毒類疾病，上升為我國居民第一死因。心腦血管病死亡率已占疾病總死亡率40%以上。中華醫學會心血管病學分會主任委員、北京大學人民醫院心研所所長胡大一說，心腦血管病的死 亡 率 已 占 我 國 疾 病 總 死 亡 率 的43.8%。30年前，高血壓、冠心病、腦卒中、腦出血、心梗腦梗等還被稱為“富貴病”，但現在已成臨床常見病，近十年在我國呈直線上升趨勢，發病時間大大提前，城市農村發病狀況趨同。2010年，北京市戶籍居民因慢性大病死亡占總死亡的90.36%，心腦血管病成為前三位病因。在青海城市和農牧區，這一疾病死亡率位列第一和第三位。中國疾控中心原副主任、中國協和醫科大學慢性病與危險因素研究中心主任楊功煥說，我國心腦血管發病呈現“高患病率、高致殘率、高死亡率”和“低知曉率、低控制率、低治愈率”特征，患者越來越呈年輕化趨勢。如不采取及時有效的干預行動，心腦血管病將在未來10年內出現更大規模的流行。從發病區域看，過去心腦血管疾病城市發病高于農村，但近年來，農村的增長率快于城市。尤其是中西部農村的高血壓病已經到了必須防范的地步。這種變化主要是城市人群對高血壓已經有了一定防治意識，而農村群眾幾乎沒有。總體看，東部地區、城市地區比西部地區、農村地區的發病時間提前10年至20年。糖尿病患者每年大規模遞增。上海市第六人民醫院院長、973項目首席科學家賈偉平說，在上世紀80年代，糖尿病等代謝類疾病發病僅為0.67%，而目前，我國已有糖尿病患者9200萬，還有1.5億糖尿病前期者，發病率如此快速，令人警覺。據世界銀行遏制中國慢性非傳染性疾病流行報告，未來20年中，我國糖尿病患者將成為慢性大病患者中最龐大群體。北京大學醫學部社會醫學教研部主任王紅漫說，進入21世紀后，經濟發展和生活水平提高，人們不健康的生活方式導致糖尿病高發，而且已經超越城市，走向農村。每45個死亡病例中，就有一人死于惡性腫瘤。中國工程院院士、天津醫科大學校長、天津腫瘤醫院院長郝希山說，近30年，全球惡性腫瘤發病數以年均3%至5%的速度遞增，其中20%的新發病人在中國，24%的死亡病人在中國，中國的惡性腫瘤生存患者和治愈患者僅為13%。農村和城市發病率總體趨同。如得不到遏制，預計到2020年，我國將有550萬新發惡性腫瘤患者，死亡人數將達400萬。據中國科學院腫瘤醫院原院長董志偉統計，太行山區，河南、山東、山西、蘇北地區、川北地區是食道癌、胃癌等消化道癌癥的高發地區，整個東部地區，全國的大城市尤其是工業城市是肺癌高發區。山西省是肺癌、塵肺病的高發地區，尤其是山西臨汾和云南個舊。呼吸系統疾病發病日益頻繁。衛生部抽樣調查顯示，慢阻肺等呼吸系統疾病總患病率為8.2%，農村為8.8%，略高于城市，男性高于女性。據專家推算，我國有慢阻肺患者4400萬人。上海市衛生發展研究中心主任胡善聯說，呼吸系統疾病患病周期長，患病人數多，發病日益頻繁，是影響中老年人生活質量、消耗醫療費用的主要疾病。精神類疾病發病及危害還需認識到位。北京回龍觀醫院精神病科主任醫師、北京心理危機研究與干預中心教育培訓科主任李獻云說，抽樣調查顯示，我國成年人群精神障礙總患病率為17.5%，病例多為心境障礙、焦慮障礙和物質濫用障礙。慢性大病高發的經濟社會因素部分專家認為，現存不科學的經濟發展模式與人民健康之間的矛盾日益突出，急速工業化、城市化帶來環境污染及不良生活方式等是造成慢性大病高發的經濟社會因素。中國工程院院士程書鈞說，長期以來部分地區經濟發展過度依賴物質資源消耗，盲目追求經濟增長的數量而忽視質量，能源資源耗費嚴重，生態環境受到嚴重破壞，我國二氧化硫的排放量、消耗臭氧層物質的使用量和生產量都居世界第一，不少江河湖泊遭到程度較重的污染，這些原因直接誘發了肺癌、消化道癌癥等重大慢性大病，發病率高于發達國家數倍。同時，我國部分地區勞動力的健康狀況并未得到有效保護和顯著提高，勞動者的健康狀況受到嚴重破壞，有效勞動年齡縮短，職業病增加。楊功煥認為，劇烈的社會變革容易導致社會失序、人們生活規律失常，現在大部分人處于亞健康狀態，這是危機的前兆。中華醫學會黨委書記、衛生部統計信息中心原主任饒克勤說，我國市場機制深化而缺乏有效法律和道德約束。以食品安全為例，由于法律監管、道德約束缺失，食品行業在原料供給，生產環境，加工包裝及銷售等環節的安全性難以保證，容易誘發大病。在個人生活方式上，現代社會婚姻家庭生活、精神生活、社會交往方式等發生很大變化，吸煙、酗酒、精神緊張、缺乏運動等不良生活方式成為慢性大病逐年增長的主要因素。慢性大病高發的警示程書鈞等專家認為，分析我國慢性大病流行趨勢圖可有如下警示意義：一、我國疾病發病在近幾十年內，出現了從傳染性疾病向慢性非傳染性大病的流行病學模式轉變趨勢，進入了慢性病的高負擔期。慢性大病發病增長速度加快，波及范圍廣泛，已經開始由城市逐漸向農村蔓延，患者年輕化趨勢明顯。二、相比較國家財政收入的快速增長，以及用于經濟發展項目的投資，我國醫療衛生事業的投資仍明顯不足，尤其是農村更為薄弱，應對慢性大病“患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”的高發態勢難度較大。三、經濟的飛速發展直接增加了人民的健康福利，延長了人民的壽命，但不科學的經濟發展模式仍會使慢性大病高發勢頭難以遏制。這不僅嚴重威脅居民健康，消耗我國有限的衛生資源，還將制約深化醫藥衛生體制改革步伐，影響我國社會經濟的全面協調和可持續發展。四、全民健康意識薄弱和公共衛生保健措施缺失，將導致慢性大病隨著全面建設小康社會偉大事業推進而出現更加迅猛的增長勢頭。五、相關科研滯后，大量慢性大病的發病機理及健康與疾病的諸多醫學難題尚未破解，尤其是對重大疾病、新發疾病的病因發病機制和流行規律等方面缺乏足夠的了解，因而影響了對這些疾病的診斷、治療和預防水平的提高。以大病預防為先導完善醫療衛生政策記者 陳國洲 李亞紅 周婷玉 仇逸 綜合報道部分專家和醫務工作者接受采訪時認為，應對我國進入健康轉型期、慢性大病高發實際，相關醫療衛生政策也需進行適度調整。建議制定國民健康戰略規劃，加快醫學模式轉型，完善大病醫療保險支付方式，倡導新的健康理念，遏制慢性大病高發勢頭，減輕社會經濟負擔。建議將國民健康納入國家戰略，統籌制定國民健康發展規劃，建立有利于促進人民健康的體制機制和經濟發展評價制度。記者從衛生和社會保障部門了解到，改革開放30多年來，我國醫療衛生事業成就顯著，人民健康狀況得到持續改善，農村及社區衛生服務、計劃免疫、傳染病與突發公共衛生事件網絡直報制度得到落實，疾病預防和控制體系不斷完善，但各地針對慢性大病的防控規劃仍較為缺失。中國工程院院士程書鈞認為，以惡性腫瘤為代表的慢性大病高發是工業化、城鎮化等經濟社會發展到一定階段醫療衛生領域出現的新問題，需在已有發展成果基礎上，進一步完善體制機制才能有效應對。首先，需將“健康強國”作為衛生工作新思路，制定中長期國民健康發展規劃，把人民健康狀況及公平性健康績效指標，包括環境污染治理、健康教育、愛國衛生運動參與、全民健身、維護健康的財政投入等指標納入各級政府政績考核。其次，加強各部門溝通協調，建立高效的行政管理體制。遏制慢性大病、促進國民健康涉及多個部門多個層次，對部門之間協調配合要求高，可考慮在現有愛國衛生運動委員會的基礎上，提高規模，擴大職能，建立由政府主要負責人牽頭的協調議事機構和部門合作機制。第三，建立經濟發展對慢性大病影響綜合評價制度。對可能影響人民健康的經濟發展規劃、重大工程、產業項目，在審批之前，要增加對健康和生命安全的調查、預測和評價程序。建議把預防服務納入醫保報銷范圍，建立公共衛生投入激勵機制，總結擴展慢性大病醫保救助試點地區的經驗和范圍，探索層次清晰、安全高效、成本合理的慢性大病救助體系。中華醫學會黨委書記、衛生部統計信息中心原主任饒克勤說，國際上關于慢性病防控的經驗以及我國近年來針對糖尿病等慢性病的預防試點工作證明，建立一套高效經濟的重大慢性病預防體系可避免80%的心臟病、腦卒中和糖尿病，以及40%癌癥的發生，可減輕患者近一半的醫療負擔及社會成本。2005年，國家曾支持實施過食道癌篩查項目，投入4500萬元，查出了4000多個病例，其中3000多個是早期的，實現了低費用、早治療的目標。北京腫瘤醫院黨委書記李萍萍認為，大多數慢性病患者不需要住院，只需在門診治療并長期服藥，進行有效的社區、家庭健康管理。而現行的醫保制度，對于大病治療如果不是住院，報銷比例非常低。記者從有關部門了解到，目前，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數約為兩億人，城鎮居民基本醫療保險試點逐步擴大，1.16億人參加，新型農村合作醫療覆蓋8.14億農民，商業健康保險2008年保費收入585億元，理賠達到175億元。但各地醫保、新農合對慢性大病報銷比例、病種、藥品種類支付規定都不一樣。目前衛生部等部門已組織全國十余個省份開展了部分慢性大病納入醫保或新農合救治的試點，適度提高報銷比例，減輕患者醫療負擔。一些試點區反映，這種幫扶試點取得了顯著的成果，但受醫保覆蓋面不全、救助資金額度小、救助病種少等不利因素制約，醫保和新農合部門幫扶壓力很大。此外，已有的一些慢性大病救助基金主要靠政府投入，受當地財政狀況影響很大，缺乏后續資金的募集機制，未來還需在尋找多條資金救助渠道上下工夫。上海市衛生發展