北京永安中醫(yī) 崔海巖,經(jīng)常失眠怎么辦,版權(quán)歸北京永安中醫(yī)崔海巖所有,睡眠生理,一、睡眠分期：兩個(gè)時(shí)相 1、非快眼動睡眠（NREM）：慢波睡眠 促進(jìn)生長、消除疲勞、恢復(fù)體力、動作行為記憶 全身代謝減慢、腦血流量減少、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動 呼吸平穩(wěn)、心率 、血壓及體溫 肌張力降低（但仍能保持一定姿勢） 無眼球運(yùn)動 1期（入睡期）：EEG波波幅普遍降低；波增加 2期（淺睡期）：出現(xiàn)12-14秒/次睡眠紡錘波，肌張力 3期（中度睡眠期)：睡眠紡錘波為主，波出現(xiàn)（20-50%） 4期（深度睡眠期）： 波 50%,睡眠生理,2、快眼動睡眠（REM） ：快波睡眠 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、其他記憶功能、伴發(fā)分娩、心腦血管病、哮喘、 肌張力極度下降（除眼肌、中耳肌外） 腦血流量 、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動 自主神經(jīng)功能不穩(wěn)：呼吸淺快、心率、體溫調(diào)節(jié)、血 壓波動、陰莖勃起 與夢有關(guān) 有眼球運(yùn)動 EEG：低幅快波為主(波),睡眠生理,波,波,波,二、正常睡眠結(jié)構(gòu) NREM睡眠與REM睡眠交替出現(xiàn)， 交替一次稱為一個(gè)睡眠周期。此兩種 時(shí)相循環(huán)往復(fù)，每夜通常有 4-5個(gè)睡 眠周期。 NREM睡眠：75%-80%（90 min） REM睡眠：20%-25%（10-30 min）,睡眠生理,覺醒和睡眠時(shí)相的交替,人類不同年齡的睡眠時(shí)間,我們究竟需要多少睡眠量? 充足的睡眠量指第二天不覺得思睡 不同生命階段需要不同的睡眠需求,失眠癥 （insomnia）,世界衛(wèi)生組織的失眠定義（ICD-10） 有入睡困難、維持睡眠障礙 或睡眠后沒有恢復(fù)感 至少每周3次并持續(xù)至少1個(gè)月 睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或 影響了日常生活 沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素導(dǎo)致失眠,失眠癥的定義,長期失眠-白天功能障礙（工作能力、認(rèn)知功能、精力下降） 還可增加患抑郁癥的危險(xiǎn) 促使高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 還可導(dǎo)致糖耐量降低、使免疫力降低 增加醫(yī)療資源的消耗 增加意外的發(fā)生（世界某些大災(zāi)難）,失眠的危害,慢性軀體疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、慢性腎衰、帕金森病、腦血管病、腦炎等。 原發(fā)性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運(yùn)動和不安腿綜合征等 藥物及其他物質(zhì)：酒精、尼古丁、咖啡因、兒茶酚胺、甲狀腺素、-阻滯劑、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇等,失眠癥的原因,原因,晝夜節(jié)律紊亂：睡眠時(shí)相延遲綜合癥、睡眠時(shí)相前移綜合 癥、時(shí)差、夜班工作等 生理因素：睡眠環(huán)境變化、噪音、高溫、強(qiáng)光等 心理因素：焦慮（入睡困難）、抑郁（早醒） 精神疾病：精神分裂癥、反應(yīng)性精神病等 行為因素：心理生理性失眠、不良的睡眠衛(wèi)生,失眠癥的原因,原因,根據(jù)病程分類： 一過性失眠 ：4周， 短期失眠 : 4周， 3-6月,失眠癥的分類,1、心理生理性失眠：15% 任何原因引起的情緒沖突誘發(fā)，青年期發(fā)病、女性多見 學(xué)得性阻睡聯(lián)想：因?qū)λ哌^分注意而不能入睡 軀體緊張：越接近睡眠時(shí)越焦慮，肌緊張、血管收縮 條件性喚醒：對臥室或睡眠相關(guān)行為 無意識入睡：看電視、閱讀時(shí)卻可輕松入睡 首夜顛倒效應(yīng)：與睡眠正常者在陌生環(huán)境中首夜睡眠變差的現(xiàn)象相反 治療：良好睡眠衛(wèi)生+光療，,主要的失眠癥類型,2、睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良： 各種可誘發(fā)入睡困難的日常生活行為習(xí)慣所致 表現(xiàn)為入睡困難、覺醒頻繁、早醒 糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可緩解失眠 早期可適當(dāng)使用催眠藥輔助治療,主要的失眠癥類型,3、主觀性失眠：5% 指對睡眠狀態(tài)感知不良 多主訴失眠，可有焦慮、抑郁癥狀 PSG顯示睡眠潛伏期、睡眠結(jié)構(gòu)、維持時(shí)間均正常 目前無特殊治療,主要的失眠癥類型,4、抑郁障礙相關(guān)性失眠： 心境惡劣、動力缺乏突出 睡眠障礙以早醒最為常見 可伴軀體不適：疼痛、多汗、胃腸道癥狀等 失眠可隨情感障礙的緩解而消失,主要的失眠癥類型,5、焦慮障礙相關(guān)性失眠： 長期存在廣泛性焦慮（精神性、軀體性） 睡眠障礙以入睡困難為主 心理治療、抗焦慮治療有效,主要的失眠癥類型,失眠癥的主觀標(biāo)準(zhǔn)： 入睡或睡眠維持困難、早醒 而不能再次入睡 睡眠不能恢復(fù)腦力和體力 日間社會功能或生活質(zhì)量 明顯受影響,失眠癥的診斷,診斷,失眠癥的客觀標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG)來判斷： 睡眠潛伏期延長（30分鐘） 實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜6小時(shí)半） 覺醒時(shí)間增多（每夜30分鐘）,失眠癥的診斷,診斷,對失眠癥患者需進(jìn)行2周的觀察和記錄。 就寢、起床時(shí)間，睡眠持續(xù)時(shí)間和質(zhì)量、夜間覺 醒情況等主要癥狀與規(guī)律； 飲酒、含咖啡因飲料及用藥情況、生活習(xí)慣等 進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)科系統(tǒng)檢查； 必要時(shí)應(yīng)做心理分析、精神病專科檢查、多導(dǎo)睡 眠圖等其他客觀檢查,失眠癥的診斷,診斷,06年中國6城市睡眠情況調(diào)查 普通成年人在一年內(nèi)有過失眠者比例高達(dá)57%, 其中53%癥狀超過1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問題。,中國失眠現(xiàn)狀,上海 62%,北京 60%,廣州 68%,南京 49%,天津 44%,杭州 62%,06年京滬穗三地醫(yī)師對抑郁伴失眠患者的認(rèn)知和處理狀況調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，失眠和抑郁常共同存在。,中國失眠現(xiàn)狀,75% 的抑郁患者同時(shí)伴有失眠 抑郁伴失眠患者最普遍的癥狀是入睡困難（62%） 早醒并難以再次入睡占52。,基于有失眠問題的人群 N=1500,國內(nèi)現(xiàn)狀：僅5%患者采用醫(yī)師處方緩解失眠,27% 服用過藥物或采用其它 緩解方法,73% 從未服用藥物或采用其它 緩解方法,2006年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研公司。2006年1月。,有69.4% （1914例）的醫(yī)生存在睡眠障礙問題 其中51.7%的醫(yī)生認(rèn)為睡眠問題對日常生活有一點(diǎn)影響，16.6%認(rèn)為對日常生活有較大影響,07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查,過去12個(gè)月內(nèi)，全國67家醫(yī)院-2759名醫(yī)師睡眠情況調(diào)查結(jié)果,26.0%的醫(yī)生則認(rèn)為是慢性/長期的睡眠問題 難以入睡為55.2% ，睡眠質(zhì)量差為43.5% ，容易驚醒而不能持續(xù)睡眠29.4% ，早醒27.0%,07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查,存在睡眠問題的1914例醫(yī)生中，51.0%（976例）醫(yī)生曾經(jīng)嘗試過解決自己的睡眠問題，解決方法中以行為治療最多55.9% （546例）,07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查,在服用西藥的醫(yī)生中，服用苯 二氮卓類的有174例（57.6%）， 服用非苯二氮卓類122例（40.4%）,07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查,失眠癥的治療,失眠癥治療的目的是改善病人的生活質(zhì)量。任何減輕夜間壓力、使精神放松的措施均有助于改善失眠 藥物治療 非藥物治療：1/3的失眠者只需調(diào)整生活 病因治療 行為治療,失眠癥的治療方法,一、非藥物治療：首選,（一）病因治療： 改善不良情緒：學(xué)習(xí)工作壓力大，生活遭遇變故等 治療影響睡眠的疾病：睡眠呼吸暫停綜合征、慢性疼痛、抑郁癥 等等 避免服用引起興奮的藥、物質(zhì) 兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡 口服避孕藥 ，茶、酒精、煙等,病因治療,一、非藥物治療,（二）行為治療方法 1、睡眠衛(wèi)生教育養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣與規(guī)律 創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床） 避免睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水 不在床上進(jìn)行非睡眠活動，如看電視、閱讀、 聽收音機(jī)等；盡量不要午睡 睡前放松、日間規(guī)律運(yùn)動（下午）：30-40分鐘,行為治療,2、刺激控制訓(xùn)練 穩(wěn)定睡眠-覺醒節(jié)律，提高睡眠效率 只在有睡意時(shí)上床 若在1520分鐘還未入睡，應(yīng)離開臥室，有 睡意時(shí)再回到床上 只要需要便重復(fù)前2步 早上定時(shí)起床,一、非藥物治療,行為治療,3、其他： 放松訓(xùn)練：減少覺醒 熱水澡、靜坐、自我按摩、腹式呼吸 光照治療 ： 適于睡眠-覺醒節(jié)律障礙如睡眠時(shí)相延遲綜合癥、睡眠時(shí)相前移綜合癥、時(shí)差反應(yīng)等。,一、非藥物治療,行為治療,二、藥物治療,理想的催眠藥,（一）理想的催眠藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn)： 迅速誘導(dǎo)入睡，不妨礙自然睡眠結(jié)構(gòu) 白天無殘留作用，不影響記憶功能 無失眠反跳 無成癮性 無呼吸抑制作用 不與酒精或其他藥物發(fā)生作用,（二）催眠藥物作用機(jī)制： -氨基丁酸（GABA）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥物通過與GABA-A型受體（苯二氮卓類受體）結(jié)合，增加GABA的抑制作用。,二、藥物治療,（二）催眠藥物作用機(jī)制： GABA-A型受體，分為三個(gè)類型： 型受體：催眠、鎮(zhèn)靜 型受體：肌肉松弛，認(rèn)知、記憶、抗焦慮、 精神運(yùn)動 型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物模糊等,藥物治療,（三）催眠藥物的缺點(diǎn)： 延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用：半衰期 3小時(shí) 耐藥性：使用 2周可逐漸失效 依賴性（生理性、心理性）：接受長期治療的病人（約15） 撤藥綜合征：長期使用后，出現(xiàn)不同的癥狀如癲 癇、錯(cuò)覺、幻覺等。 反跳性失眠：由于突然停藥引起相同的癥狀 不良反應(yīng)：多見于劑量不適當(dāng)時(shí),二、藥物治療,（四）藥物種類 1、巴比妥類：1900年 曾是有效的催眠藥，但其治療安全范圍較小； 有明顯耐藥性及依賴性； 有呼吸抑制作用及過量致死作用； 目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥）,巴比妥類,藥物治療,司可巴比妥（速可眠）作為最后一個(gè)巴比妥類 催眠藥也已在2000年被淘汰出我國基本藥物目錄,2、苯二氮卓類藥物 1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點(diǎn)，在很短的時(shí)間內(nèi)取代了巴比妥類在失眠方面的治療。目前，仍是使用最廣泛的催眠藥。,苯二氮卓類,藥物治療,（1）藥物特點(diǎn)： 非選擇性苯二氮卓類（GABA）A受體激動劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣 可縮短入睡時(shí)間、減少覺醒時(shí)間和次數(shù)、增加總睡眠時(shí)間，但改變睡眠結(jié)構(gòu)、縮短慢波睡眠 副作用：精神運(yùn)動損害、記憶障礙，濫用或長期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠，短效藥物最易出現(xiàn)；而長效藥物則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）,苯二氮卓類,藥物治療,（2）分類：按藥物的半衰期的長短 短效類：T1/26h，1520分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定 中效類：T1/2 624h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂安定、阿普唑侖（佳靜安定）、氯氮卓（利眠寧）等 。 長效類：T1/2 2450h，4060分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。,苯二氮卓類,藥物治療,3、新型非苯二氮卓類藥物 20世紀(jì)80年代以來出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類受體激動劑 短效類催眠藥 Zolpiclone （佐匹克隆）：T1/2 5小時(shí)，受體 Zopidem （唑吡坦） ：T1/2 2.6小時(shí)， 受體 Zaleplon（扎來普隆）：T1/2 1小時(shí)， 受體,非苯二氮卓類,藥物治療,主要特點(diǎn)： 選擇性 GABA-A受體激動劑，如唑吡坦及扎來普隆特異性與受體結(jié)合，催眠同時(shí)無抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣?zhàn)饔?不影響健康人的生理睡眠結(jié)構(gòu)，改善患者睡眠結(jié)構(gòu) 可縮短入睡潛伏期、減少夜間覺醒次數(shù)和時(shí)間、增加總的睡眠時(shí)間 治療劑量時(shí)不引起反跳性失眠 經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可不必調(diào)整劑量。 唑吡坦和佐匹克隆對呼吸功能并無顯著的抑制作用 ，但呼吸功能不全者應(yīng)慎用；,非苯二氮卓類,三、藥物治療,（1）Zolpiclone（佐匹克隆） 吡咯環(huán)酮類短效催眠藥，激動GABA-A、受體。具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類研究中證實(shí)）。 1520分起效（811分），半衰期5小時(shí)，服藥后90分鐘血中濃度達(dá)最峰。 7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應(yīng)為3.75mg/天。,非苯二氮卓類,三、藥物治療,最常見：口苦 其他較少見者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無力、頭痛等。 個(gè)別出現(xiàn)譫妄、精神錯(cuò)亂 長期服藥突然停藥會出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，應(yīng)間斷使用 在起效期間對認(rèn)知功能（短時(shí)記憶、簡單運(yùn)算能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時(shí)后）會消除。,非苯二氮卓類,三、藥物治療,不良反應(yīng),（2）Zopidem 唑吡坦（思諾思） 咪唑吡啶類衍生物，選擇性作用小腦苯二氮卓類受體。催眠劑量時(shí)相對無肌肉松弛、抗驚厥等作用 服藥后1530分鐘起效，半衰期約為2.6小時(shí)。作用維持時(shí)間6小時(shí) 推薦劑量為10mg/天，老年人（65歲）5mg開始,非苯二氮卓類,三、藥物治療,1、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有發(fā)生 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見 頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力 在起效期間對認(rèn)知功能（人手控反應(yīng)能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時(shí)后）會消除 也有發(fā)生視幻覺、意識模糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺和遺忘最為多見。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時(shí)。尤其是有報(bào)“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時(shí)不適宜的或奇怪的自動行為，包括暴飲暴食、粉刷房屋。,非苯二氮卓類,三、藥物治療,不良反應(yīng),( 07年澳大利亞藥物不良反應(yīng)公報(bào)）,（3）Zaleplon（扎來普隆） 屬于吡唑嘧啶類，選擇性苯二氮卓類受體亞型激動劑。與唑吡坦相比，扎來普隆對于受體的親合力要低5倍 。 具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥作用。明顯減少睡眠潛伏期，快速誘導(dǎo)入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應(yīng)少，不良反應(yīng)小。,非苯二氮卓類,三、藥物治療,吸收快速，達(dá)到最大濃度時(shí)間和T1/2均約1小時(shí)，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，每天服用后沒有蓄積。 不影響駕駛能力、認(rèn)知操作能力 不良反應(yīng)：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等 。 成人推薦劑量是10mg，老人為5mg睡前服（否則可引起運(yùn)動與認(rèn)知行為的減弱）。主要用于入睡困難 。,非苯二氮卓類,三、藥物治療,新型非苯二氮卓類藥物最新進(jìn)展 左旋佐匹克隆：可長期使用于慢性失眠（6月） Rozerem ：褪黑素激動劑等（上市） Indiplon： 作用于GABA-A受體的特定部位 （待批） Gaboxadol（加波沙朵）：選擇性突觸外GABA-A激動劑 Tiagabline：選擇性抑制神經(jīng)膠質(zhì)對GABA再攝取劑（試驗(yàn)期）,非苯二氮卓類,三、藥物治療,4、抗抑郁藥 抗抑郁三環(huán)類藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但此類藥安全性差，半衰期長、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。 無特異性催眠作用的5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復(fù)（舍曲林）、氟西汀（百優(yōu)解）、帕羅西汀（賽樂特）等對于睡眠障礙伴發(fā)抑郁癥者有效 早醒為典型表現(xiàn)，且副作用小。,藥物治療,三、藥物治療,5、褪黑素 褪黑素是由松果體分泌的一種吲哚類激素，具有催眠、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期等作用。 主要睡眠時(shí)相延遲綜合癥、時(shí)差反應(yīng)、到班所致睡眠節(jié)律障礙等，對老年性患者效果更好 。 關(guān)于其催眠效果的研究仍無定論，并且沒有關(guān)于最佳劑量、服用時(shí)間、適應(yīng)癥、禁忌癥和毒性的資料 。,藥物治療,三、藥物治療,失眠患者中2/3 (53 - 83%)為慢性，需要長期治療 長期每夜服用安眠藥 ( 4 weeks) 增加藥物依賴風(fēng)險(xiǎn) 72% 的失眠者的失眠非每晚發(fā)生,問題：是否必要每晚服催眠藥,1、在病因治療和認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，首選 非苯二氮卓類藥物。 2、按需服用 偶爾失眠最好不用藥 上床后30分內(nèi)未入睡時(shí)服藥 次日有重要工作或事情時(shí)間斷服藥（24次/周）， 短期使用（ 34周）。次日為周末時(shí)不要服藥 兩種催眠藥物交替使用,三、藥物治療,催眠藥使用原則,3、使用注意事項(xiàng) 首次用藥自小量開始，特別是老年人，找到最低有效劑量。 與良好的睡眠習(xí)慣相結(jié)合 定期隨訪，讓患者記睡眠日志，根據(jù)需要調(diào)整方案 駕駛員或機(jī)械師慎用，或次日不工作前夜用,三、藥物治療,催眠藥使用原則,4、禁忌癥： 孕婦、兒童、阻塞性睡眠呼吸障礙、肝腎功能不全、酒后、夜間應(yīng)值人員、重癥肌無力等。 應(yīng)用其它中樞抑