宮頸癌篩查 北京大學第三醫院 耿 力,主要內容 為什么要開展宮頸癌篩查 宮頸癌篩查的方法 宮頸涂片 宮頸涂片技術的進展 宮頸癌篩查的宣教 宮頸癌篩查的方案,為什么要進行 ？ 宮頸癌篩查,子宮頸癌 婦女殺手 ！,宮頸癌 婦女殺手 發展中國家女性惡性腫瘤的第一位 全球女性惡性腫瘤的第二位 生殖道惡性腫瘤的首位 全世界每年新發病例數約46萬多 發展中國家80 發達國家18 亞洲、拉丁美洲、非洲 50、17和15 我國占1/3, 15萬,宮頸癌 發病新趨勢 全球范圍 發病增加，年輕化 20歲左右年輕宮頸癌占5 原因 HPV感染增加 年輕宮頸癌： 腺癌比例增高，中晚期占多數， 預后比年長者差,宮頸癌 發病新趨勢 35歲以下宮頸癌出現上升趨勢 澳大利亞Elliot 19531986年 2628例浸潤癌， 35歲以下418例，年輕患者所占比率增加明顯19531968年9,70年代21,80年代25 中國醫科院腫瘤醫院 小于35歲宮頸癌在全部宮頸癌所占比例 70年代1.22 80年代1.42， 90年代初5.01 90年代末9.88%,宮頸癌占婦科住院病人總數的比例 （北京大學第三醫院）,19801885 0.056% 19861992 0.042% 19932000 0.377% 9.0倍,宮頸癌及CIN年齡分組 （北京大學第三醫院）,例數,(歲),CIN 151例 宮頸癌 51例,子宮頸癌的病因 ？,HPV掃描電鏡 20面體對稱型,無包膜 直徑4555nm,子宮頸癌病因 人乳頭瘤病毒 HPV,HPV基因結構圖 基因組約8000堿基對 組成：早期區 晚期區 長控制區,1977年 Laverty: 電鏡 宮頸癌標本 HPV顆粒,人乳頭瘤病毒 HPV 100余種 30多種與生殖道病變相關 分組 按致癌危險性 高危型：16，18，31，33，35 低危型：6，11 不同型別病變不同 HPV6/11：外生殖器疣,CINI HPV16/18：CINII III 宮頸癌,HPV致癌機理,HPV 感 染,高危型HPV 持 續 感 染,高危型HPV整合 宿主細胞DNA,CIN,浸潤癌,宿主免疫力低,致 癌 因 素 協 同,宮頸癌對婦女的危害 健康和生命 生育功能 家庭幸福,降低宮頸癌發病和死亡,治愈癌瘤，診斷要早 病人有自覺癥狀去找醫師 醫師發現病人有可疑病灶取活檢， 病情往往已到無可挽救地步， 早期診斷與治療 癌瘤預后至關重要,宮頸癌防治重要階段 宮頸癌 早診治 預后好 子宮頸癌的癌前病變 宮頸上皮內瘤變 CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia CIN分級 I II III,宮頸上皮內瘤變 CIN,正常,輕度非典,中度非典,重度非典,CIN III,CIN II,CIN I,原位癌,CIN 轉歸 CIN轉歸 逆轉 持續不變 進展 無法預測 進展率隨CIN級別增加而增加 轉癌率 CIN I 0.69%-6.2% CIN II 4.3% -13.3% CIN III 12% -65%,宮頸癌的發生發展過程,正常 CINI CINII CINIII 早浸癌 浸潤癌 發展過程相對漫長 810年 少數CINI、II 浸潤癌,宮頸癌防治重要階段 絕大多數CIN病灶局限 及時發現癌前病變 治療、去除癌前病變CIN 治療宮頸癌前病變 有效扼制癌變的發生,病 例 26歲 G0P0，不孕癥，輸卵管不通 癥狀：外陰癢 婦科檢查：,病 例,宮頸細胞涂片：ASC-H,2813,宮頸活檢病理：CIN III,病 例,怎樣能早期發現癌前病變 怎樣能早期發現子宮頸癌 ？ 宮頸癌防癌普查 （宮頸癌篩查）,CIN臨床表現 15.4 % 72.6 % CIN無癥狀 常見癥狀： 白帶增多 陰道不規則出血 絕經后出血 接觸性出血等,CIN臨床表現 綜合文獻資料， CIN體征中 宮頸糜爛 輕中度 32% 76%， 重度 2.8% 25%， 宮頸光滑 10 % 50%,臨床癥狀：無特異性 肉眼觀察：無法診斷CIN， 早期診斷CIN及宮頸癌必須依靠 宮頸涂片等必要的輔助檢查手段,宮頸癌篩查方法 宮 頸 細 胞 學,宮頸細胞學 癌組織代謝比正常組織高， 細胞脫屑較正常細胞快， 癌細胞之間凝集力較正常細胞低 癌細胞比正常細胞脫落更容易 臨床上無癥狀，肉眼無法識別 宮頸癌早期，癌前病變， 宮頸涂片：發現異常細胞 初步診斷,宮頸細胞學 宮頸解剖部位 直視 取材,宮頸細胞學,細胞學歷史： 一百多年 在婦科臨床應用 六十年 楊大旺先生 1951年引入我國,細胞學之父：巴巴尼古拉,宮頸細胞學,優點： 簡便易行 經濟有效 多次重復 多年的實踐證明： 細胞學檢出宮頸癌前病變、 早期宮頸癌的價值肯定無疑 已成為防癌普查首選初篩工具,宮頸細胞學 宮頸涂片取材：脫落細胞 實驗室檢查， 顯微鏡觀察細胞形態， 從形態學變化， 評估癌瘤的發生發展 細胞學,宮頸細胞學臨床意義 主要用于： * 宮頸癌篩查： 發現CIN及早期宮頸癌,宮頸細胞學臨床意義 防癌普查的主要方法 最有效的子宮頸癌的篩查方法 宮頸癌減少70% 美國每年發現約13,000例宮頸癌 新發病者：從未刮片 50% 5年內未刮片10%,中國十個省、市、地區歷年普查宮頸癌下降情況,地區 普查次數 年代 例數 癌檢出數 患病率 （10萬）,宮頸癌篩查 宮頸癌應是一種可預防、可治愈的疾病。 發現CIN是降低宮頸癌發生率、死亡率關鍵 多年實踐 系統有效的篩查 顯著降低宮頸癌發病率和死亡率， 世界衛生組織（WHO）推薦， 在世界范圍內，包括發展中國家， 均應開展子宮頸癌的篩查和早診早治。,宮頸癌篩查 （北京大學第三醫院） 宮頸癌34例癌前病變37例 回顧性研究 篩查發現 21/71例（29.58%） 組織性篩查 13/21例 機會性篩查 8/21例 全部為早期癌和CIN 鱗癌a期4例 CINIII 11例 其余CINI II 10無癥狀宮頸光 充分重視機會性篩查（門診）、宣教,宮頸癌篩查 年輕未生育婦女（北京大學第三醫院） 未育組179例，平均年齡29.755.66歲 生育組525例，平均年齡42.558.80歲 宮頸異常涂片檢出率39.66 42.09 CINIII檢出率 5.59 5.71 179例未生育：CIN 39例 CINIII 10例 年輕未生育婦女細胞學篩查非常必要 尤其應在懷孕前進行,如何作宮頸涂片？,何時作宮頸涂片？ 1非月經期 2檢查前不做陰道沖洗 不用陰道內用藥 不行性生活 3. 炎癥：治療后,病 例 37歲 孕2產1 不規則陰道出血1月余 兩周前外院 婦科檢查 宮頸重度糜爛 傳統涂片 巴氏級 建議 宮頸物理治療,病 例 我院 婦科檢查 宮頸菜花狀 傳統涂片 巴氏V級 宮頸活檢 病理診斷 鱗癌 教訓：宮頸涂片假陰性,宮頸細胞學 傳統方法 優點 簡便 無創 價廉 重復 獲得遠處標本:宮腔、輸卵管等 缺點 假陰性 5-20%,宮頸細胞學 假陰性不可避免， Wilkinson ：1.1% 29.7% 傳統巴氏涂片 檢出CIN的假陰性率， 綜合文獻報道 2% 50%,宮頸涂片準確性 準確性影響因素 取材方法 固定 涂片制作 染色技巧 閱片水平 ,宮頸涂片準確性 準確性影響因素 標本采集不足 假陰性最主要因素， 占假陰性 23， 沒有足夠可供診斷的細胞 不能做出與臨床符合正確診斷 取材：鱗柱上皮交界 癌瘤好發區域,病 例 38歲 1月前 外院傳統涂片 巴氏級 我院 液基薄片 HSIL 陰道鏡下活檢 病理診斷 CIN,宮頸細胞學 讀片 制片 診斷的進展,宮頸細胞學 細胞學診斷技術進展 CCT: 計算機輔助宮頸細胞學診斷系統（computer-assisted cytologic test） 人工智能電腦自動分析掃描系統 取材、制片方法無改進 優點: 減輕視覺疲勞造成的誤診， 提高準確性和工作效率。,CCT: 計算機輔助宮頸細胞學診斷系統 每例選擇出可疑 的128幅細胞影 像圖，供細胞病 理學醫師作診斷 參考，細胞病理 學醫師再在顯微 鏡下對有疑問 涂片觀察并作 出診斷,CCT:計算機輔助宮頸細胞學診斷系統 CCT與傳統巴氏涂片相比， 篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的敏感性和特異性有所提高， CCT：閱片 制片方法無改進，沒有提高涂片質量， 仍然存在涂片不均勻，粘液、血液或炎癥細胞遮蓋異常細胞，及宮頸涂片可能因固定不及時造成細胞過度干燥等不足。,傳統涂片,液基薄片,液基薄片 制片技術的改進,避免：取材 固定不及時 細胞丟棄 制片：血液粘液干擾 優點：漏診 檢出率,宮頸細胞學的診斷 巴氏五級分類法,宮頸細胞學診斷 我國改良 1978年 全國宮頸癌研究協作會， 楊大望教授主持制定 以巴氏五級分類法為基礎提出的 I級 未見異常細胞，基本正常 II級 見有異常細胞，但均為良性 輕度 核異質細胞、變形細胞等 重度 核異質細胞，屬良性， III級 IV級 V級,宮頸細胞學診斷 巴氏分級的不足 巴氏II、III、IV級之間的區別沒有一個嚴格的客觀標準，主觀因素較多； 對癌前病變也無明確規定， 沒有明確規定非癌的診斷； 不能反映當今對女性生殖道腫瘤的理解和認識，不能與組織病理學相對應。 巴氏分級已不能適應現代細胞學診斷的要求。,宮頸細胞學診斷 TBS系統 (2001) The Bethesda System ,TBS 新的宮頸陰道細胞學診斷標準 1988年提出 于1991年、2001年兩次修訂 強調了標本質量的重要性， 采用描述性診斷,2001 TBS診斷 鱗狀上皮細胞不正常 非典型鱗狀細胞 (ASC) 意義不明 (ASC-US) 不除外上皮內高度病變 (ASC-H) 鱗狀上皮內病變 (SIL) 低度SIL (LSIL) 高度SIL (HSIL) 鱗狀細胞癌 (SCC) 腺上皮細胞不正常 非典型腺細胞 頸管原位腺癌 腺癌,HPV感染,HSIL,注意！ 宮頸細胞學 傳統涂片/CCT/液基薄層細胞檢測 都是細胞學診斷 脫落細胞的特征與活體細胞的特征 不完全相同，且無組織結構 臨床 篩查 不能據此進行臨床診斷和處理 最后診斷：活檢 組織病理學診斷 細胞學異常：進一步處理,宮頸癌篩查 宣 教 ？,病 例 43歲 不規則陰道出血1月余 沒有作過宮頸涂片 液基薄片 HSIL 陰道鏡下活檢 病理診斷 宮頸鱗癌 患者認為無任何不適需體檢 教訓 宣教 防癌普查的重要性,80.8%婦女不知道 預防可以減少癌癥的發生 69.3%婦女不知道 宮頸癌篩查方法。,婦女癌癥知曉率調查,宮頸癌篩查宣教 偏遠落后地區婦女 對癌癥、宮頸癌 及早期預防的意義缺乏認識 廣大婦女： 對宮頸癌篩查的認識、重視,宮頸癌篩查宣教 提高婦女 對宮頸癌篩查的認識、重視 采取各種宣教方式， 增強婦女自我保護意識。 注重機會性篩查,如何進行宮頸癌篩查？,篩查方案,我國宮頸癌篩查指南性建議 2003年中國癌癥研究基金會組織專家討論 2004年 篩查對象: 三年以上性行為或 21歲以上有性行為的婦女 篩查起始時間 經濟發達地區2530歲 經濟欠發達地區3540歲 高危人群適當提前 終止時間 65歲,高危婦女人群 有多個性伴侶、 性生活過早、 HIV感染 HPV感染、 免疫功能低下、 衛生條件差 性保健知識缺乏,醫生取材HPV檢測 液基細胞學檢查（TBS分級）,最佳篩查方案 我國經濟發達地區 和或 經濟條件較好婦女,醫生取材HPV檢測 傳統巴氏涂片（TBS分級）,一般篩查方案 我國中等發展地區婦女,醋酸或碘染色后 肉眼觀察 （VIA/VILI）,基本篩查方案 貧窮落后、 衛生資源缺乏的地區,篩查方法 高危型HPV檢測,高危型HPVDNA檢測 第二代雜交捕獲 HCII （核酸雜交檢測） 原理：液相雜交化學發光信號擴大 高危型：混合探針(雞尾酒探針) 13種：16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、 51、 52、 56、 58、 59、 68 低危型： 5種：6、 11、 42、 43、44型 目前世界最先進病毒DNA檢測技術之一 分子水平,第二代雜交捕獲 HCII,取材 宮頸刷 采樣器 液基細胞樣本 HPV樣本 可用同一份細胞樣本檢測,第