睡眠呼吸暫停綜合征,2,主要內容,SAS與心血管疾病相關性,3,3,主要內容,SAS與心血管疾病相關性,3,4,張希龍，現代睡眠呼吸障礙學的基礎與臨床,打鼾又稱原發性鼾癥 流行病學調查：人群發病率約19%，男性25%，女 性15%，40-69歲人群約30% 國內張清安：9831例不同年齡各行業人群調查發現， 打鼾4.6%，男3.4%，女1.3% 359家醫院對1808例老年人調查，打鼾發病率46%,1、打鼾發病情況,5,打鼾僅僅是？,6,打鼾還會引起,7,打鼾至少是睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)的潛在標志 對于BMI30kg/m2、平均鼾聲強度 38分貝的男性，SAS發生概率增加4倍 中年肥胖鼾癥患者合并疲倦或瞌睡，夜間可觀察到睡眠呼吸暫停者，患SAS的幾率是65%,Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770.,2、打鼾與SAS的關系,8,打鼾,睡眠呼 吸暫停 SAS,阻塞性OSAS,中樞性CSAS,混合性MSAS,9,Wisconsin睡眠多中心研究： 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)發病率： 男性4% 女性2% 國內3.5%4.8% 上海約3.6 河南呈上升趨勢,3、OSAS的發病情況,10,引至CNKI,睡眠呼吸暫停綜合癥學術關注度,11,主要內容,SAS與心血管疾病相關性,3,12,SAS全身系統性損害,對SAS的認識 局限性疾病 系統性疾病,13,OSAS的病理生理改變,夜間反復間歇性缺氧CO2潴留,OSAS,SAS患者常以心血管系統異常表現作為首發癥狀和體征; SAS是高血壓、冠心病的獨立危險因素 高血壓：SAS患者高血壓的發病率為45 ，且 降壓藥物的治療效果不佳 冠心病：表現為各種類型的心律失常、夜間心 絞痛、心肌缺血和心肌梗死 肺心病和呼吸衰竭 缺血性和出血性腦血管病 精神異常，如躁狂性精神病或抑郁癥 糖尿病,全身器官損害表現,15,SAS與糖尿病,糖尿病發病率,16,OSAHS 與糖尿病,SAS及肥胖為共同致危因素可加重NIDDM 可影響代謝及機體對胰島素的敏感性,17,18,SAS,呼吸暫停,交感神經周期性興奮,兒茶酚胺增多,肝糖原釋放增加,部分丙酮酸未經氧化而還原成乳酸 入肝轉化成糖,糖的無氧酵解增加,低氧狀態,肥胖者IR 胰島素功能相對不足,高血糖,SAS與糖尿病,SAS 與腎臟損傷,SAS最常見原因（60%70% ）,組織對RI敏感性下降 高胰島素血癥，胰島素抵抗（IR）,腎臟血流動力學改變、 IR、交感神經系統 RAS激活、高瘦素血癥、高脂血癥,腎小球高灌注、高濾過狀態,蛋白尿伴高血壓 高脂血癥,腎小球肥大和（或） 局灶節段性腎小球硬化（FSGS）,肥 胖,肥胖相關性腎病,20,主要內容,SAS與心血管疾病相關性,3,21,圣地亞哥一項隨訪11年的研究： 老年居民中，OSAS患者心血管疾病病死率 高于無OSAS者 AHI15的為35%，AHI15者為56%,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,OSAS是心血管疾病獨立危險因素,22,OSAS致心血管疾病的發病機制,血管活性物質,內皮功能障礙,炎癥反應,氧化應激,胰島素抵抗,血栓形成,OSAS,心血管變異,交感神經興奮,胸內壓改變,23,OSAS與冠心病 OSAS與高血壓病 OSAS與心律失常 OSAS與肺動脈高壓 OSAS與充血性心衰,OSAS致心血管疾病的類型,24,1、OSAS與冠心病,2001年：Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease : cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study 調查SDB 與心血管疾病(CVD)之間的關系 納入6424名受試者,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,25,3、OSAS與冠心病,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,AHI四分位數下CVD的協變量分布及流行病學數據,26,Hanly P等發現，在無冠心病的OSAS患者中，30%在夜間出現ST段下降 ST段壓低在重度OSAHS中更常見 夜間缺血可以是無癥狀的，也可以引起覺醒 其他研究結果： 未接受治療的重度OSAS男性患者，致死性及非致死性心血管事件較接受治療者顯著增多 2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,Hanly P, et al Am J cardiol, 1993.,27,2、OSAS與高血壓病,.,睡眠與心臟健康研究項目 (sleep heart health study, SHHS) 美國國立衛生院于1994 年起贊助啟動 目的：系統深入調查睡眠呼吸障礙疾病與心血管疾病的相關性 檢查內容包括：PSG、詳細的睡眠習慣調查問卷、血壓檢測及人類學的檢查資料,28,研究項目：Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study 對6132名中老年受試者（52.8%為女性）進行橫斷面研究 觀測指標：呼吸紊亂指數（AHI），覺醒指數，低于90%血氧飽和度的睡眠時間比例，鼾聲，高血壓情況,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,29,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,30,在對BMI和其他影響高血壓的因素進行校正后,SDB 與高血壓之間存在著顯著的相關性 尤其在睡眠呼吸紊亂指數( AHI ) 15、肥胖、男性和65歲的患者中更加明顯 在未服用降壓藥高血壓患者中RDI 的增加與血壓的增高呈明顯的線性關系 2003年美國高血壓預防治療和評價委員會將睡眠呼吸暫停作為繼發性高血壓的首位病因,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,Chobanian AV, et al. the JNC 7 reportJ. JAMA, 2003,31,1、AHI與高血壓患病率的關系,中華醫學會呼吸分會睡眠呼吸疾病學組，中華結核和呼吸雜志2007. 20(12),研究結果,中國睡眠呼吸暫停人群高血壓患病率的多中心研究,2004至2006年，20家三甲醫院門診2297例患者 OSAHS定義:AHI5,32,2、夜間最低血氧飽和度與高血壓患病率關系,中華醫學會呼吸分會睡眠呼吸疾病學組，中華結核和呼吸雜志2007. 20(12),研究結果,33,研究結果,對于高血壓且BMI27者，應詢問 打鼾史 目擊窒息事件 睡眠中呼吸不規則及不寧腿 慢性的晨起疲乏 有上述病史者應進行睡眠監測,中華結核和呼吸雜志2007. 20(12),34,3、OSAS與心律失常,OSAS相關 心律失常,室性心律失常,.,.,緩慢型心律失常,心房纖顫,35,心律失常發生率,OSAS患者中心律失常發生率,心律失常發生率 77.8%,45位OSAS患者35位發生心律失常,Harbison J, et al. Chest, 2000,118, 591-595.,1、有心律失常 2、無心律失常,36,緩慢型心律失常,緩慢型心律失常發生率,竇性暫停 11%,型AVB 8%,竇性心動過緩 7%,Guilleminault C對400位SAS患者的心律失常研究,37,心房顫動與OSAS,463例心血管疾病患者中房顫與OSAS的相關性分析,151人,312人,Gami AS, et al. Circulation, 2004,110, 364-367.,38,心房顫動與OSAS,觀察121例冠脈搭橋術后患者，發現SAS越嚴重，房顫發 生率越高，術后發生房顫的獨立預測因素,Mooe, et al. Coron Artery Dis, 1996,7, 475-478.,39,4、OSAS與肺動脈高壓,觀察220名AHI20的OSAS患者 17%出現肺動脈高壓，但都是輕度升高，只有5.4%肺動脈壓35mmHg 當OSAS合并COPD時，稱重疊綜合癥(David Flenley,80年代中期提出) 這類患者睡眠時可發生更嚴重的低氧和高碳酸血癥，是慢性肺源性心臟病最常見、最重要的病因,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,40,黃席珍，對36例慢性肺源性心臟病者進行全夜多導睡眠檢查(PSG)，發現： 單純COPD 10例 單純OSAS 9例 COPD合并OSAS 17例,41,有研究認為，OSAS嚴重程度與肺動脈高壓不成比例，但是更易誘發COPD患者日間高碳酸血癥及低氧血癥 COPD 合并OSAS時,后者的治療對于解除COPD低氧血癥至關重要, 進而影響前者的預后,4、OSAS與肺動脈高壓,5、SAS與充血性心衰,充血性心衰患者 呼吸紊亂癥狀 60 % 中樞性睡眠呼吸暫停 (CSA) 40-50 % 阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 5-11 % 混合性睡眠呼吸暫停 (MSA) 12 % 最常見的陳-施氏呼吸屬于CSA,42,43,主要內容,SAS與心血管疾病相關性,3,治療,中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS ） 臨床上較少見，治療的研究不多，主要是： 積極治療原發病 呼吸興奮藥物：增加呼吸中樞的驅 動力，改善呼吸暫停和 低氧血癥,44,治療,中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS ） 氧療 可以糾正低氧血癥，對繼發于充血性 心力衰竭的患者，可降低呼吸暫停和 低通氣的次數；對于神經肌肉疾病有 可能加重高碳酸血癥 輔助通氣治療 對嚴重患者，應用機械通氣可增強自主 呼吸，可選用無創正壓機械通氣和有創 機械通氣,45,治 療,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) 包括行為干預、非外科治療和外科治療 行為干預 所有肥胖的OSAHS患者應該減低體重 肥胖是引起OSAS最重要的獨立危險因素，減肥是關鍵（適合 于各種程度的患者） 戒煙酒，避免使用鎮靜劑 非肥胖打鼾者夜間側臥位睡休息,46,47,改變生活方式,肥胖是引起OSAS最重要的獨立危險因素，減肥是關鍵（適合于各種程度的患者） 其他：戒煙酒、側臥睡、慎用鎮靜安眠藥等,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,治 療,非外科治療 經鼻持續正壓通氣治療 CPAP 中重度OSAHS患者的首選治療 增加功能殘氣量，減低上氣道阻力，通過刺激氣道感受器增加上氣道張力，防止塌陷；緩解上氣道內的負壓，并撐開上氣道軟組織塌陷區域，使軟腭懸雍垂緊貼舌部，保持上氣道開放,48,治 療,經鼻持續正壓通氣治療（ CPAP） 適應征： 1. AHI15（次小時）的患者 2. AHI15（次小時）的患者, 白天嗜睡癥狀明顯的患者 3. 手術治療失敗或復發者 4. 不能耐受其它方法治療者 5. 上氣道阻力綜合征 6.