問診內容,汕大醫學院臨床技能中心,1,問診：是醫師對患者或相關人員進行系統詢問獲取病史資料，經過分析綜合而作出臨床判斷的一種診法。,問診是病史采集的主要手段是醫患溝通，建立相互信任醫患關系的最重要時機教育患者的功能,2,問診內容,一般項目(general data)主訴(chief complaint)現病史(history of present illness)既往史(past history)系統回顧(review of systems)個人史(personal history)婚姻史(marital history)月經史(menstrual history) 生育史(childbearing history)家族史(family history),3,一般項目 general data,姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況出生地、職業入院時間、記錄時間、病史陳述者,4,例如： “咽痛、高熱2天” “發熱、右胸痛、咳嗽3天” “多飲、多食、多尿、消瘦1年” “活動后心慌氣短2年，加重伴下肢水腫2周” 要簡明； 盡可能用病人自己的言詞，而不是醫師的診斷用語！,主訴 chief complaint 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。,5,現病史history of present illness是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。,6,現病史 1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。 5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。,7,既往史 (past history) ：是指患者過去的健康和疾病情況。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 要特別注意與現病有密切關系的情況。,8,系統回顧(review of systems) 1.頭顱五官 2.呼吸系統3.循環系統 4.消化系統5.泌尿生殖系統 6.造血系統 7.內分泌系統及代謝 8. 肌肉骨骼系統9.神經系統 10.精神狀態,9,個人史(personal history)記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件，有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。,10,婚育史、月經史 :婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。 行經期(天）初潮年齡 末次月經或絕經年齡 月經周期（天）,11,家族史 family history,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,12,結束,討論促進健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛生、交通安全）讓病人提出并討論任何附帶問題，病人對疾病的看法，就診的期望講明進一步的診斷和治療計劃,13,問診內容的評估,如果問診過程及總結時，有上級醫生在場，他又了解疾病的情況，就很容易評價學生問診內容的完整性和準確性。可是，在臨床上很少有這樣的機會。近年來，國內外采用標準化病人來進行教學與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學生對問診內容的掌握程度。根據每個具體病例，由專家事先設計問診條目。問出一項內容，可得一分。因此，通過對學生的評估，可以反映出學生對問診內容的掌握程度。,14,標準化病人簡介,15,標準化病人的作用 1,標準化病人有多種作用：充當病人、教師和評估者。,標準化病人,詢問者,消除緊張情緒維持和諧關系,提供病史資料詢問者的技能,16,標準化病人的作用 2,標準化病人必須扮得逼真可信，這有助于詢問者進入其真實角色,問診中都是假扮病人,具有適當的個性,首次問診的典型反應,答其所問,模仿,真實,病人,17,標準化病人的作用 3,充當評估者的要求必須牢記每一項評分標準，并保持一致性為詢問者提供反饋信息按照問診技巧評分標準進行評分,18,19,咳嗽和咳痰,20,咳嗽Cough,咳嗽是病態現象嗎？,21,咳嗽Cough,定義 咳嗽（咳嗽）是一種保護性反射動作，為一種突然、爆發性的呼氣運動。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物。 但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現。,22,發生機制,刺激性氣體、粉塵、異物、呼吸道分泌物、出血、腫瘤,呼吸道粘膜（小部分為腦、耳、內臟）,延髓咳嗽中樞,咽肌、聲門、膈肌及其它呼吸肌,咳嗽動作,迷走N、舌咽N、三叉N,傳入神經,喉下N、膈N、脊N,傳出神經,23,病因,24,咳痰Expectoration,咳痰是病態表現嗎？,25,咳痰Expectoration,定義 通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的病態現象痰 各種病因致呼吸道內分泌物增加，漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入塵埃與組織破壞物，一起混合而成,26,臨床表現(為判斷咳嗽、咳痰的臨床意義應注意以下各點),咳嗽的性質咳嗽的時間與節律咳嗽的音色痰的性狀和量,27,咳嗽的性質,干咳 咳嗽時無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽 見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉、肺結核、二尖瓣狹窄濕性咳嗽 咳嗽伴有痰液 見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、空洞型肺結核,28,咳嗽的時間與節律,發作性咳嗽（突然出現） 見于急性咽炎、氣管、支氣管異物、百日咳、氣管或支氣管分叉部受壓迫刺激，少數支氣管哮喘長期慢性咳嗽 見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺結核清晨或夜間變動體位時咳嗽加劇 見于慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張寒冷加重、轉暖減輕或緩解的咳嗽 見于慢性支氣管炎夜間咳嗽明顯 見于左心衰竭、肺結核,29,咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點),咳嗽聲音嘶啞 見于聲帶炎、喉炎、喉結核、喉癌、喉返神經麻痹金屬音調的咳嗽 見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌陣發性連續劇咳，伴有高調吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽) 見于百日咳、會厭、喉部疾病和氣管受壓咳嗽聲音低微或無聲 見于極度衰弱或聲帶麻痹,30,痰的性狀和量,性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性痰量少 急性呼吸道炎癥痰量多 排痰與體位有關，痰量多時，靜置后出現分層：上層為泡沫，中層為漿液或粘液膿性，底層為壞死組織碎屑;見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺。粉紅色泡沫痰為急性左心衰。,31,正常支氣管造影,支氣管擴張,32,肺膿瘍,支氣管肺癌,33,痰的性狀和量,膿痰有惡臭 提示厭氧菌感染痰白粘稠、牽拉成線難以咳出 提示白色念珠菌感染；樹枝狀物：纖維素性支氣管炎黃綠色或翠綠色痰 提示銅綠假單胞菌感染大量漿液泡沫樣痰 應考慮彌漫性肺泡癌可能,34,伴隨癥狀與體征,35,問診要點,1發病年齡，咳嗽時間長短和節律，是急性還是慢性，是突發還是漸進的，每天晝夜咳嗽有無差異，如果是長期慢性咳嗽與季節氣候有何關系。 2咳嗽程度、音色與影響因素，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續性、發作性劇咳，咳嗽的音調高低及其音色，嗅到各種不同異味時咳嗽是否加重是否伴有氣喘、胸痛和發熱。 3咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血痰量多時，取各種不同體位對咳痰有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現象等。是否服用ACEI類藥物,36,疾病簡介,一、支氣管擴張（簡稱“支擴”）支擴是指由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥所導致的支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，管腔形成不可逆擴張、變形。本病多數為獲得性。患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。臨床癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。影像學檢查對于診斷具有決定性價值。胸部高分辨率的CT檢查，對支擴有確診價值。,37,咳嗽、咳痰問診演示,簡要病史： 患者，男性，25歲。 反復咳嗽伴大量膿痰2年，加重3天。 本例患者最可能是： 支氣管擴張引起反復咳嗽伴大量膿痰。,38,問診（病史采集）內容,【現病史】根據主訴及相關鑒別詢問：1.起病情況與患病時間： 慢性起病，患病時間2年，現癥狀再發，加重3天。2.主要癥狀特點（咳嗽、咳痰的特點）（1）咳嗽的特點：咳嗽的性質：咳嗽伴大量膿痰（濕性咳嗽）。咳嗽出現的時間與節律：一般多為陣發性咳嗽，在起床（即體位改變時）及晚睡（就寢時）時加劇。咳嗽的音色：無特殊音色。（2）痰的性狀和量每日的痰量可達200400ml，咳痰多在體位改變時，即在起床或就寢時最多，痰液呈黃色膿樣。痰量多時，放置后（約數小時）可分層：上層為泡沫，中層為漿液膿性，下層為壞死組織碎屑。,39,（3）反復咯血：常痰中帶血，偶有少量咯血（515ml左右）。3. 病因、誘因：在冬春季常常因受涼感冒后癥狀再發。4. 病情的發展與演變：2年來反復咳嗽、咳大量膿痰的情況是發作次數，逐漸增加，第1年約34次，第2年約56次。5. 伴隨癥狀：嚴重時伴發熱、胸悶、胸痛。6. 診治經過：發病后，曾在醫院做CT檢查，確診為“支擴”。每次發作醫生按“支擴”進行治療。給予（1）抗感染治療，病情輕時，口服抗生素，病情重時，靜滴抗生素（頭孢菌素、喹諾酮類）（2）體位引流排痰：因病變在右肺中葉，故取仰臥位，床腳墊高30cm，頭低腳高位以利排痰。（3）祛痰劑：氯化銨合劑，10ml，tid；沐舒坦。（4）霧化吸入：生理鹽水超聲霧化吸入，2次/日，體位排痰后施行。【相關病史詢問】1. 藥物過敏史2. 與該病相關的其他病史既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘等病史，結核病史，類風濕性關節炎等自身免疫病史，個人吸煙史。,40,病史采集練習,二、慢性支氣管炎（簡稱