急性胰腺炎 陳遠,胡慶蘭 女 56歲四個月前曾出現腹痛， 主訴“右上腹痛4天，發熱一天”緣患者四天前無明顯誘因下開始出現右上腹痛，呈持續性痛，間中加重，無向它處放射。一天前出現發熱體溫38，患者精神差，睡眠差，近三天未進食，解黃色軟便一次，近兩天未解大便，肛門有排氣，小便正常，體重無明顯減輕。 既往患有“膽囊結石，膽囊炎”問題：1. 該例病人可能的診斷是什么？2. 該做什么檢查以明確診斷？,主要內容 掌握急性胰腺炎的定義及病因 熟悉急性胰腺炎的發病機制、病理改變、臨床表現。 了解急性胰腺炎的診斷及治療要點。掌握急性胰腺炎病人進行護理，對急性出血壞死性胰腺炎病人進行搶救。,4,急性胰腺炎,是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥 常見的急腹癥 病情輕重不一輕癥：自限性重癥：易并發休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高達25%40%。,概述,雖然急性胰腺炎可由多種病因引起但都具有相同的病理生理過程，即一系列胰腺消化酶被激活導致胰腺的自身消化。,病理生理,正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式： 一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等； 另一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。 正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原。,【病因與發病機制】,1.膽道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴飲暴食4.其他 手術與創傷 內分泌與代謝障礙 感染 藥物等,引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。,盡管急性胰腺炎病因繁多，多數可找到致病因素，但仍有8%25%的病人病因不明。, 急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質水腫、充血和炎性細胞浸潤等改變； 急性壞死型：可見明顯出血，分葉結構消失，胰實質有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細胞浸潤，病程稍長者可并發膿腫、假性囊腫或瘺管形成。,病理變化,】,【臨床表現】 癥狀,（1）腹痛：為本病的主要表現和首發癥狀， 腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放 水腫型腹痛一般35天后緩解； 出血壞死型腹部劇痛，持續較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。 極少數病人腹痛極輕微或無腹痛。,（2）惡心、嘔吐及腹脹：, 起病后多出現惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁， 嘔吐后腹痛并不減輕。 常同時伴有腹脹，甚至出現麻痹性腸梗阻。,（3）發熱：, 多數病人有中度以上發熱，一般持續35天。 若持續發熱一周以上并伴有白細胞升高，應考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發感染。,（4）水電解質及酸堿平衡紊亂：, 多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。,（5）低血壓和休克：, 見于急性壞死型胰腺炎，極少數病人可突然出現休克，甚至發生猝死。 亦可逐漸出現，或在有并發癥時出現。 其主要原因為有效循環血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發感染和消化道出血等。,2體征,（1）輕癥急性胰腺炎： 腹部體征較輕，多數有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。,（2）重癥急性胰腺炎：, 病人常呈急性重病面容，痛苦表情， 脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。 出現急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。可出現移動性濁音，腹水多呈血性。,體征,1. 腹膜刺激征2. Grey-turner征: 兩側脅部暗灰藍色 Gullen征: 臍周圍皮膚青紫色3. 黃染4. 腹部包塊, 少數病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner 征，或出現臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。 胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現黃疸 低血鈣時有手足抽搐，提示預后不良。,3并發癥,主要見于急性壞死型胰腺炎 局部并發癥有胰腺膿腫和假性囊腫。 全身并發癥常在病后數天出現，如并發急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內凝血、肺炎、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。,【實驗室及其他檢查】,1白細胞計數 多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。,2淀粉酶測定 血清淀粉酶一般在起病后612h開始升高，48h后開始下降，持續35天。血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。 尿淀粉酶升高較晚，常在發病后1214h開始升高，持續12周逐漸恢復正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響,3血清脂肪酶測定 血清脂肪酶常在病后2472h開始升高，持續710天，超過1.5u/L（Cherry-Crandall法）時有意義。4. C反應蛋白（CRP） CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，在胰腺壞死時CRP明顯升高。,5其他生化檢查 血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預后不良。血糖升高較常見，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺壞死。 可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。,6影像學檢查, 腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象； 腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區呈低回聲或低密度圖像，對并發胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。,【診斷要點】, 有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史； 突發劇烈而持續的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發熱及上腹部壓痛； 血、尿淀粉酶顯著升高增高即可診斷。,【治療要點】,治療的原則為 減輕腹痛； 減少胰腺分泌； 防治并發癥。,1輕癥急性胰腺炎的治療要點, 禁食及胃腸減壓； 靜脈輸液，補充血容量，維持水電解質和酸堿平衡； 腹痛劇烈者可給予哌替啶； 抗感染：因多數急性胰腺炎與膽道疾病有關，故多應用抗生素； 抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。,2重癥急性胰腺炎的治療要點, 抗休克及糾正水、電解質平衡紊亂； 營養支持； 抗感染治療； 減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌； 抑制胰酶活性： 僅用于重癥胰腺炎的早期。,3其他治療,（1）并發癥的處理；（2）中醫治療；（3）內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手術治療。,【常用護理診斷/問題、措施及依據】,1疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。（1）休息與體位：病人應絕對臥床休息，以降低機體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數病人需禁飲食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。,（3）遵醫囑積極給予藥物治療： 腹痛劇烈者，可遵醫囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復、長期使用可導致成癮。 注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。 （4）指導病人采取減輕疼痛的方法： 安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。 指導病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。,2有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關。 （1）病情觀察： 注意觀察嘔吐物的量及性質，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質。 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。, 準確記錄24h出入量，作為補液的依據。 定時留取標本，監測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質的變化，做好動脈血氣分析的測定。 出血壞死型胰腺炎病人應注意有無多器官功能衰竭的表現。,（2）維持水、電解質平衡：, 禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上； 注意根據病人脫水程度、年齡和心肺功能調節輸液速度，及時補充因嘔吐、發熱和禁食所丟失的液體和電解質，糾正酸堿平衡失調。,（3）防止低血容量性休克：, 迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。 病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸 快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。 根據血壓調整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。 如循環衰竭持續存在，按醫囑給予升壓藥。,【其他護理診斷/問題】1體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發感染有關 2恐懼與腹痛劇烈及病情進展急驟有關。3潛在并發癥急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。4知識缺乏缺乏有關本病的病因和預防知識。,【健康指導】,1疾病預防知識指導 向病人及家屬介紹本病的主要誘發因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2生活指導 指導病人及家屬掌握飲食衛生知識，病人平時應養成規律進食習慣，避免暴飲暴食。應避免刺激強、產氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復發。,【預后】, 水腫型預后良好，常在一周內恢復。 急性壞死型病情重而兇險，預后差，病