影像學,江西中醫藥大學 孫前譜,第九章 泌尿系統與腎上腺,重點難點,泌尿系統影像學檢查方法的選擇正常影像解剖特點泌尿系結石平片、IVU、CT、CTU/MRU表現特點腎癌的影像診斷要點腎上腺的正常影像學表現腎上腺腫瘤的影像學特征,2,第一節檢查方法的選擇,第一節 檢查方法的選擇,X線檢查超聲檢查CT、MRI檢查,4,一、X線檢查 （一）腹部平片 顯示雙腎輪廓，發現陽性結石與鈣化。,第一節 檢查方法的選擇,5,（二）造影檢查1.靜脈腎盂造影（IVP）顯示腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱內腔，且可大致了解兩腎的排泄功能。 2.逆行性尿路造影（RU） 適用于IVP顯影不佳患者。,IVP 左腎顯影正常，右腎顯影不佳,第一節 檢查方法的選擇,6,二、超聲檢查 便捷、價廉且可較敏感顯示泌尿系結石、腎臟占位病變及腎臟血管形態等。,第一節 檢查方法的選擇,7,三、CT、MRI檢查（平掃、增強、CTU和MRU） 顯示細小或密度不高的結石，還能發現同時并發泌尿系梗阻積水等繼發病變。CT平掃及增強掃描對常見腎上腺、腎、膀胱腫瘤能做出較明確的診斷。MRI對泌尿系腫瘤的鑒別診斷和腎癌分期很有幫助。,CT平掃 左腎小結石,CTU,第一節 檢查方法的選擇,8,第二節正常影像表現,一、X線檢查（一）腹部平片腎臟位于腹膜后，脊柱兩側，扁豆形，軸線由內上斜向外下。T12上緣L3上緣，左腎略高12cm；腎長徑1214cm，寬57cm，立位比臥位降一個椎體高。側位片與腰椎重疊。輸尿管與膀胱不顯影。,第二節 正常影像表現,10,（二）尿路造影腎盂分喇叭型、分支型、壺腹型。腎盞分上中下三組，盞頂端呈杯口狀，由腎乳頭突入形成。輸尿管呈長2530cm的長管狀影，寬0.30.7cm。三個生理狹窄：1、與腎盂交接處；2、越過骨盆邊緣處；3、進入膀胱處。膀胱充盈相位于恥骨聯合上，呈邊緣光整的橫置卵圓形或馬鞍形影。,第二節 正常影像表現,11,二、CT檢查腎臟位于腹膜后脊柱兩側，腎周為低密度脂肪組織，邊緣光滑或呈輕度波浪狀的圓或橢圓形軟組織密度影。中部前內方為腎門，腎動脈和靜脈呈窄帶狀軟組織影分列其中，向腹主動脈和下腔靜脈走行。平掃腎實質密度較均勻，其內見較低密度的腎竇和水樣密度的分葉狀腎盞以及腎盂。自腎盂向下延伸，可見位于腰大肌前緣處的輸尿管，呈點狀較低軟組織密度影。膀胱充盈時呈較大的卵圓形囊狀水樣密度影。,第二節 正常影像表現,12,增強檢查:動脈期，腎血管和腎皮質明顯強化，髓質不明顯，仍為低密度；靜脈期，髓質強化程度類似或略高于皮質；延遲期（510分鐘延遲掃描），腎實質強化程度減低，腎盞、腎盂和輸尿管顯影，注藥后3060分鐘掃描, 膀胱顯影，可見膀胱壁光整、厚薄均勻，于輸尿管開口部因間斷性泌尿致局部膀胱內對比劑濃度不均勻。,第二節 正常影像表現,13,動脈期,靜脈期,膀胱內對比劑濃度不均勻,延遲期,第二節 正常影像表現,14,腎上腺：CT薄層掃描能清晰顯示位于腹膜后，右側腎上腺位于右腎上方、肝的內后方、右膈肌腳外側和下腔靜脈后方；左側腎上腺位于左腎上極上方、脾與腹主動脈三者之間。在周圍脂肪組織的襯托下，正常腎上腺表現為稍高密度影，可呈三角形、新月形、線形或倒“V”、倒“Y”形，各分支一般寬為10mm以內。,右側腎上腺呈新月形，左側腎上腺呈倒“Y”形，呈稍高密度影,第二節 正常影像表現,15,三、MRI檢查MRI具有較高的軟組織分辨力，能用于腎臟、腎上腺診斷及鑒別診斷，磁共振尿路造影(MRU)與IVP相似，且能三維顯示腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱。由于皮、髓質含水量不同，在T1WI像上皮質信號高于髓質，但在T2WI像上皮髓質難以分辨，均呈較高信號。腎動、靜脈由于流空效應均表現為低或無信號影。增強檢查，腎實質強化形式取決于檢查時間和成像速度，類似CT增強檢查。,MRU顯示雙腎、輸尿管及膀胱擴張,T2WI像上腎皮髓質呈較高信號，難于分辨,第二節 正常影像表現,16,MRI對正常腎上腺的顯示低于CT，其信號強度因檢查序列而異：常規T1WI和T2WI像上，其軟組織信號強度明顯低于周圍脂肪，與肝臟相似；T1WI或T2WI并脂肪抑制技術檢查時，腎上腺信號強度明顯高于周圍脂肪組織。,右側腎上腺呈倒“Y”形，信號強度與肝臟相似,第二節 正常影像表現,17,第三節 基本病變影像表現,第三節 基本病變影像表現,一、腎及腎上腺的數目、大小、形態和位置的異常單純的腎臟數目、大小或位置的改變主要見于腎的先天性發育異常。如單側腎缺如，腎形態異常有融合腎（最常見的為馬蹄腎），異位腎、游走腎與腎下垂。,左側孤立腎,馬蹄腎,雙腎萎縮,19,腎上腺缺如非常罕見。腎上腺增大的改變主要見于腎上腺增生，多表現為雙側腺體彌漫性增大，側肢厚度大于10mm。雙側腎上腺縮小的改變表現為腎上腺萎縮，見于垂體功能低下或特發性腎上腺萎縮。主要需要CT和MRI檢查。,左側腎上腺彌漫性增大,第三節 基本病變影像表現,20,二、腎臟及腎上腺結節或腫塊常見于腫瘤、囊腫、膿腫或血腫等。如腫瘤，CT常表現為密度不均或呈混雜密度腫塊，MRI顯示為不均勻T1WI、T2WI信號以及不均勻強化；囊腫典型表現為圓形或類圓形、邊緣光滑、均勻水樣密度或信號影，增強掃描無強化；膿腫CT平掃為低密度的團塊影，壁厚且不規則，與鄰近實質分界不清，增強掃描顯示膿腫壁強化而中心壞死液化灶不強化，MRI顯示T1WI呈不均勻的低信號，壁厚薄不均，T2WI為不均勻高信號。,左腎占位,右腎囊腫,第三節 基本病變影像表現,21,三、異常鈣化影異常鈣化在腹部平片和CT上表現為高密度灶，其部位、數目和形態各不相同，對診斷有一定的指導意義。如腎實質內的異常鈣化多見于腎結核，亦可見于腎癌等病變；而位于腎盞、腎盂或輸尿管、膀胱內的鈣化性高密度影則是泌尿系結石的基本表現，也是診斷的主要依據。MRI檢查對顯示和確定異常鈣化灶不敏感。,左側腎實質內異常鈣化影,第三節 基本病變影像表現,22,四、腎盂、腎盞和輸尿管異常腎盂、腎盞和輸尿管的異常可為先天性發育變異或后天性病變所致。如先天性發育異常可導致腎盂輸尿管的重復畸形、輸尿管異位開口、腎盂輸尿管交界處狹窄等；結石、腫瘤等病變造成梗阻，可導致腎盂、腎盞和（或）輸尿管的擴張、積水，同時常可發現原發病變的存在。,左側輸尿管結石并同側腎、輸尿管積水,第三節 基本病變影像表現,23,五、腎血管異常腎血管異常多為各種病因所造成的腎動脈管腔不規則、狹窄甚至閉塞；也可為不同性質的腎臟腫塊所致的腎動脈分支形態、口徑和（或）位置發生改變等。診斷腎血管異常目前主要依靠腹主動脈造影或選擇性腎動脈造影，可清楚發現腎血管異常的有無、范圍和性質。CTA和MRA對診斷腎血管異常的意義提高迅速。,CTA 左腎癌動脈不規則,第三節 基本病變影像表現,24,第四節 常見疾病影像診斷,一、泌尿系統結石,泌尿系結石是泌尿系統最常見的疾病之一，亦是急腹癥常見的原因，在中醫學稱為“石淋”。【臨床與病理】原因多樣，泌尿系損傷、梗阻，造成腎盞、腎盂、輸尿管擴張積水。典型臨床表現為放射性疼痛伴鏡下或肉眼血尿，繼發感染時可出現尿急、尿頻和尿痛。以鈣鹽為主，可在X線平片上顯示，稱為陽性結石，少部分結石如尿酸鹽結石由于含鈣少，不能在X線平片上顯示，則稱為陰性結石。根據其部位不同分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石及尿道結石。,26,【影像學表現】 1.X線表現（1）腎結石 單側或雙側，單個或多個，腎盞或腎盂內，多種形態（圓、橢圓、桑椹狀、分層狀、珊瑚狀、鹿角狀）；陰性結石：造影檢查呈現充盈缺損。側位片，腎結石與脊柱重疊，可與位于脊柱前方的膽囊結石及淋巴結鈣化影鑒別。,右腎多發小結石,雙腎鑄型結石,一、泌尿系統結石,27,（2）輸尿管結石：一般較小，多來自腎臟。多位于輸尿管生理狹窄處；多呈梭形或米粒狀，其長徑與輸尿管的走行方向一致。造影檢查見造影劑中止在結石處，其上方尿路擴張。,左側輸尿管結石,左側輸尿管結石并同側腎、輸尿管積水,一、泌尿系統結石,28,（3）膀胱結石：大小差異很大，可來自腎臟或輸尿管，亦可原發于膀胱。1)多橫置于恥骨聯合上方，圓或卵圓形，邊緣光滑或毛糙。較大的膀胱結石呈分層狀，具特征性。2)可隨體位而改變位置。陰性結石 造影檢查呈現充盈缺損。,膀胱結石 橫置于恥骨聯合上，卵圓形，邊緣光滑或毛糙,一、泌尿系統結石,29,（4）尿道結石：較少見，多由腎或膀胱結石下行經尿道嵌頓所致，少數可因尿道異物或憩室而原發。表現為與恥骨聯合重疊或以下尿道內圓形或橢圓形的致密影，邊緣較光滑。,左腎結石并尿道小結石,一、泌尿系統結石,30,2.CT表現 呈高密度，亦可發現一部分陰性結石。如結石引起梗阻，還可發現梗阻上方輸尿管和腎盂、腎盞不同程度的擴張積液。,左腎小結石,膀胱小結石,上圖 右側輸尿管結石；下圖 右腎及以上輸尿管積水,一、泌尿系統結石,31,3.MRI表現 不敏感，T1WI、T2WI均呈低信號。但如結石引起梗阻，MRU可顯示梗阻上方的擴張積水現象，也可發現梗阻處的低信號結石影，可部分替代IVP。MRU可顯示結石梗阻所致的輸尿管擴張、積水，結石則表現為梗阻端杯口狀的低信號影。,一、泌尿系統結石,MRU示右側輸尿管下端結石呈低信號，并同側腎及以上輸尿管擴張積水,32,【鑒別診斷】1.膽石癥 典型的膽囊多發結石簇狀集聚呈石榴籽樣，易與右腎結石鑒別。鑒別困難時，可加攝腹部側位片：膽系結石位于脊柱前方，而右腎結石與脊柱重疊。,膽囊結石,一、泌尿系統結石,33,2.腎結核鈣化 腎結核的鈣化因接近皮質而位于腎臟外周，且常伴有相鄰腎盞的破壞；腎自截時，鈣化多而廣泛，可呈點狀鈣化影組成多環狀、云朵狀，累及全腎或腎臟大部。腎結石則位于腎盞、腎盂內，CT或X線造影檢查容易鑒別。3.盆腔內靜脈石 通常較小，呈圓形，邊緣光滑，往往多發，位置偏外，多沿兩側坐骨嵴分布，一般無臨床癥狀。鑒別困難的，可進一步行CT或X線造影檢查，顯示盆腔內靜脈石與泌尿路無關。,盆腔靜脈石 右側髂窩小類圓形高密度影，邊緣光滑,一、泌尿系統結石,34,腎囊腫是成人常見的腎臟良性病變，以單純性腎囊腫最常見，可單發或多發。多囊腎為常染色體顯性遺傳性病變，成人型多見，常合并多囊肝，亦可見于胰腺及其他臟器。【臨床與病理】腎囊腫由先天性腎小管或集合管發育異常造成阻塞繼而擴張引起，亦可由后天退變等因素繼發形成。直徑常為數毫米至10cm不等，囊壁由一層扁平上皮組成，囊腔光滑，多為單腔不分隔，內含清亮透明的漿液性液體。少數囊內為血性液體，若有感染則含黏稠液體，此時囊壁也可增厚，稱為復雜性腎囊腫。臨床上多無癥狀，腎功能及尿液檢查多為陰性，少數囊腫較大時可有患側不適、腫塊、血尿等。,二、腎囊腫與多囊腎,35,【影像學表現】 1.X線表現 平片難于顯示，尿路造影可見腎盂腎盞形態輪廓因受壓出現間接征象，多發較大腎囊腫時，腎盂移位、拉長、變形和分離，呈“蜘蛛足”樣改變。,二、腎囊腫與多囊腎,36,2.CT表現：（1）單純性腎囊腫：平掃表現為圓形或類圓形，水樣密度，邊緣光整、清晰，可單發或多發；增強檢查無強化，與腎實質分界更清楚。復雜性腎囊腫或不典型腎囊腫可因出血、感染而表現為囊內密度增高或出現液-液平面，囊壁增厚和/或鈣化。,左腎單純囊腫,右腎多發小囊腫，突出于腎輪廓外,右腎囊腫 增強檢查無強化,右腎不典型小囊腫，見鈣化,二、腎囊腫與多囊腎,37,（2）多囊腎：多囊腎平掃表現為雙腎體積增大、輪廓光滑或呈分葉狀，雙腎實質彌漫分布、大小不等的囊性病灶，雙側可不對稱，也常出現高密度囊腫，呈出血性密度或鈣化，部分病例可見肝、脾、胰等其他器官同時有多囊性病灶；增強掃描不強化，而囊腫之間的正常腎組織強化，腎盂腎盞受壓變形。,多囊腎并多囊肝,二、腎囊腫與多囊腎,38,3.MRI表現：病變形態類似CT，呈水樣的T1WI低、T2WI高信號。囊腫內若有出血，呈T1WI高信號。增強檢查無強化。,多囊腎 雙腎及肝實質多發小囊腫 T2WI壓脂序列呈高信號,左腎囊腫 左腎下極囊性病灶呈長T1、長T2水樣信號,二、腎囊腫與多囊腎,39,【鑒別診斷】1.囊性腎癌 壁及分隔厚且增強掃描有強化，需與復雜性腎囊腫鑒別，可多種影像學方法綜合診斷。2.腎盂積水 需與腎盂旁囊腫鑒別，增強CT（MRI）延時掃描及尿路造影可見對比劑不進入囊腫內，卻進入擴張的腎盂內。,左側囊性腎癌：左腎后緣實質囊性占位，突出于腎輪廓外，壁厚且強化,左側腎盂旁囊腫：左腎盂旁囊性占位，CT增強延遲掃描，造影劑不能進入,二、腎囊腫與多囊腎,40,泌尿系統腫瘤中，以腎臟和膀胱腫瘤較為多見，且多為惡性，常見有腎細胞癌、腎盂癌和膀胱癌。（一）腎細胞癌【臨床與病理】腎細胞癌簡稱腎癌，是最常見的腎臟惡性腫瘤，好發中老年男性，典型臨床表現無痛性血尿。腎癌起源于近曲小管的上皮細胞，在組織病理上具有多樣性，可為實質性、乳頭狀或囊性，多單發，呈大小不等圓形或橢圓形，瘤內可有壞死、囊變、出血和鈣化，可有假包膜形成。晚期可侵犯腎周圍間隙和臟器，腎靜脈及下腔靜脈瘤栓形成，周圍淋巴結及肺、骨等遠處轉移。,三、泌尿系統惡性腫瘤,41,【影像學表現】 1.X線表現 腹部平片價值有限，有時可顯示腎輪廓影增大，呈分葉狀，小部分見多形性鈣化。檢查造影可顯示腎盞腎盂破壞、不規則充盈缺損，腎盞、腎盂、輸尿管起始部變形、移位。,三、泌尿系統惡性腫瘤,42,2.CT表現 平掃表現為腎實質內或突向腎外類圓形或不規則形腫塊，與正常腎組織分界不清，呈不均等、低密度，內可見出血、壞死、囊變、鈣化；增強掃描呈“快進快出”的強化方式，囊變及壞死部分不強化，腎盂、腎盞受到侵犯或被壓迫變形移位、閉塞甚至消失；腫瘤向外侵犯導致腎周脂肪密度增高、消失，筋膜增厚；當腎靜脈或下腔靜脈內有癌栓形成時，受累血管明顯增粗，內有低密度充盈缺損；腎血管及腹主動脈周圍淋巴結腫大。,左腎癌 呈“快進快出”強化，囊變壞死部分不強化,C,三、泌尿系統惡性腫瘤,43,左腎癌及右腎囊腫 CT增強掃描，左腎病灶“快進快出”不均勻強化，內見不強化壞死囊變區，右腎病灶無強化。,三、泌尿系統惡性腫瘤,44,3.MRI表現 平掃表現為腎實質占位病變，多呈混雜信號，T1WI上病變周邊可有低信號帶假性包膜形成；增強檢查呈不均勻強化。MRI因血管流空效應，較易診斷腎靜脈、下腔靜脈及右心房內有無瘤栓。,左側腎癌 左腎前緣實質占位病變，T1WI呈等信號、T2WI呈不均勻等高信號，周圍見低信號帶。,三、泌尿系統惡性腫瘤,45,【鑒別診斷】少數腎癌需要與腎盂癌、囊性腎癌、合并感染、出血的腎囊腫鑒別，有時需穿刺活檢甚至手術才能明確診斷。,左側囊性腎癌 左腎后緣實質內囊性占位病變，厚壁有強化,三、泌尿系統惡性腫瘤,46,（二）膀胱腫瘤【臨床與病理】膀胱腫瘤常見于40歲以上男性，臨床表現為血尿，可伴有膀胱刺激征。病理上，膀胱腫瘤多為來自膀胱黏膜上皮組織，可單發或多發。腫瘤自膀胱壁突向腔內形成腫塊，還可侵犯肌層，進而延伸至周圍組織和器官，非乳頭狀癌少見，多造成膀胱壁局限性增厚。,三、泌尿系統惡性腫瘤,47,（二）膀胱腫瘤【影像學表現】 1.X線表現 膀胱造影可見大小不等的充盈缺損影，乳頭狀瘤常為有蒂、表面光滑、體積較小的軟組織影，能隨體位而改變；乳頭狀癌常見基底部較寬，為表面凹凸不平呈菜花狀軟組織影，侵犯肌層時致局部膀胱壁僵硬。非乳頭狀膀胱癌所致充盈缺損可不明顯，僅顯示局部膀胱壁僵硬。,三、泌尿系統惡性腫瘤,48,（二）膀胱腫瘤2.CT表現 平掃表現為膀胱壁局限性增厚或突入膀胱腔內的軟組織腫塊影，呈結節狀或菜花狀，少數腫塊表面可見點狀或不規則鈣化，以膀胱三角區和兩側壁多見，還可見膀胱肌層、周圍脂肪組織和鄰近器官的侵犯以及盆腔淋巴結轉移；增強掃描，良性病變多均勻強化，膀胱癌可見實質不均勻強化，囊變及壞死部分不強化。,CT平掃 膀胱右側巨大軟組織腫塊，前緣突出于腔外，內見斑片狀高密度影,三、泌尿系統惡性腫瘤,49,（二）膀胱腫瘤 3MRI表現 除與CT一樣能顯示腫瘤特征外，增強MRI檢查還能顯示腫瘤對膀胱壁的侵犯深度。,膀胱癌 MR橫斷位及冠狀位T1WI、T2WI顯示膀胱腔內不均勻信號，呈菜花狀,三、泌尿系統惡性腫瘤,50,（二）膀胱腫瘤【鑒別診斷】根據典型影像學表現，結合血尿癥狀，膀胱腫瘤診斷多無困難，并可判斷其良、惡性，有時需膀胱鏡檢查穿刺活檢才能明確。,三、泌尿系統惡性腫瘤,51,【臨床與病理】腎上腺腺瘤是發生于腎上腺皮質的良性腫瘤。分為功能性腺瘤和非功能性腺瘤。功能性腺瘤可因皮質醇增多導致Cushing綜合征，可因醛固酮增多而表現為Conn綜合征，也有少數可因分泌性激素而表現為性