腰椎間盤突出癥,1,腰痛！,腿痛！,2,關于腰腿痛,腰腿痛是影響人們工作生活的最常見原因之一，在發達國家由于腰腿痛而花費的醫療費占所有疾病的第二位，僅次于感冒，請病假原因占第一位。,腰腿痛最常見原因,腰椎間盤突出癥,3,腰椎生物力學,人類是唯一直立行走動物，腰椎為應力集中點,腰椎間盤突出癥是我們人類所特有的一種疾病,4,臨床表現,腰痛：屬牽涉痛，亦稱反射痛；竇椎神經支配區炎癥刺激。,5,臨床表現,坐骨神經痛：屬放射痛，神經根受壓；疼痛沿神經干走向分布，有神經定位體征如感覺異常、運動反射減弱。,纖維環,髓核,神經根,馬尾神經,6,臨床表現,3）馬尾綜合癥：大小便功能障礙、鞍區感覺異常。,纖維環,髓核,神經根,馬尾神經,大小便障礙！,腰椎間盤突出馬尾神經,7,發病部位：以L4L5和L5S1最高，占95%發病年齡：2050歲，以3040歲最多發；老年人發病率極低；20歲以內者占6。,病因一、退變：是根本原因，纖維環和髓核含水量減少、髓核彈性減弱、纖維環出現裂隙。二、損傷：主要為積累性損傷，反復彎腰扭轉、駕駛員長期坐位顛簸。三、妊娠：妊娠期韌帶松弛、腰骶部承力較大。四、遺傳因素：小于20歲患者32%有家族病史。,8,膨出型 部分破裂，表面完整。突出型 完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫出型游離型Schmorls結節及經骨突出型,腰椎間盤突出的分型,9,壓迫腰叢神經根或馬尾神經,腰椎間盤突出癥,腰椎退行性變或外力損傷,腰椎間盤內、外壓力平衡失調,腰椎纖維環破裂、髓核突出,根本病因,生物力學改變,病理改變,臨床癥狀,腰腿痛、大小便障礙,10,體征,代償性側凸腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣,一般性體征,11,4）神經系統異常,特征性體征,1、感覺減退,12,那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經呢？,L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發出的L4神經嗎？ 不是，因L4神經已經從椎間孔出去了，所以L4-5椎間盤突出壓迫的是L5神經。 同理，L5-S1椎間盤突出壓迫的是S1神經根,13,2、肌力下降,特征性體征,L5神經根受壓踇趾背伸肌力下降，S1神經根受壓，足跖屈肌力下降,多見于壓迫時間較長,3、反射異常,S1神經根受累，踝反射減弱馬尾神經受累，肛門反射減弱,5）直腿抬高試驗,正常人抬高60以上無特殊不適腰椎間盤突出癥時抬高不到60即出現坐骨神經痛，即為陽性，陽性率可達90%。,14,影像學表現,椎體間隙變窄,生理曲度變直,X線表現,無特異性，不能確診,15,CT表現,正常CT,腰椎間盤突出（中央型）,（左旁中央型）腰椎間盤突出,16,MRI表現,正常MRI表現及結構,典型MRI表現,17,典型MRI表現,馬尾受損巨大椎間盤突出,18,診 斷,年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時MRI片-可確診,僅有CT、MRI片不應診斷為本病,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出,（有癥狀，有CT、MRI表現）,（無癥狀，有CT、MRI表現）,區分,19,鑒 別 診 斷,1）與腰痛為主要表現的疾病的鑒別： 1. 腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷。2. 第三腰椎橫突綜合征。3. 椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥。4. 腰椎結核或椎體骨腫瘤。5. 陳舊性腰椎骨折后遺癥。2）與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別：1. 神經根及馬尾腫瘤：呈現持續性疼痛，夜間痛明顯。2. 腰椎管狹窄癥：年齡較大（50歲以上多見，間歇性跛行）。,3）與坐骨神經痛為主要表現的疾病的鑒別：1. 梨狀肌綜合征：以臀部和坐骨神經痛為主，癥狀與活動有明顯關系。髖關節外屈外旋抗阻力時可誘發本病癥狀。2. 盆腔疾病:腰痛為主，可能有牽涉痛。,20,髓核突出后的轉歸及治療,1、脫出髓核消失,毛細血管進入，吞噬細胞吞噬部分髓核組織,2、髓核瘢痕化，體積縮小,水分吸收壓迫減輕；癥狀減輕 “治愈”,保守治療,3、髓核增多壓迫加重,4、髓核瘢痕化鈣化壓迫神經,手術治療,21,保守治療,80%的病人可經此法緩解或治愈。,適應癥：1.年輕、初次發作或病程較短（三月以內）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無明顯椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕度突出者。,目的：是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經根的壓迫。,1、絕對臥床休息：1月左右，3月內不彎腰。2、持續牽引：可使椎間隙略為增寬。3、理療：主要包括功能鍛煉、按摩、微波、電療等。4、硬膜外腔封閉：骶管封閉。5、靜脈用藥：脫水、激素、及消炎止痛藥。6、介入治療：膠原酶注射、經皮髓核切吸術、激光消融術,22,腰背肌功能鍛煉圖,飛燕式,拱橋式,23,腰椎牽引的作用：減輕椎間盤壓力；促進炎癥消退；解除肌肉痙攣。,24,手術治療,手術適應征,確診后經過正規保守治療無效者（13月）；3月以上，典型神經根定位體征馬尾癥狀者；CT、明顯或破裂型巨大突出、脫出者；青少年患者保守治療無效者；老年患者（常常合并有腰椎管狹窄）。,手術方法,1、后路椎板開窗髓核摘除術；2、腰椎間盤鏡下髓核摘除術；3、后路腰椎間盤切除植骨融合內固定術；4、Quadrant通道下椎間盤切除植骨固定術；5、經側路椎間孔鏡下髓核摘除術。,25,后路椎板開窗髓核摘除術,切口大小6cm左右,26,單側