,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療及護理,1,目錄,2,何為缺血性腦卒中,3,缺血性腦卒中約占腦卒中的60%-80%。最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。我國平均12秒即有1人中風，每21秒因中風死亡1人。,缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。,一、缺血性腦卒中的定義,4,二、缺血性腦卒中的常見癥狀,5,懷疑缺血性卒中，需要早期識別，盡快就醫,Face Drooping,Arm weakness,Speech difficulty,Time to call 120,面癱，口角歪斜,肢體無力,言語不清,迅速求助,6,三、缺血性腦卒中的常見發病機制,血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈,堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足，腦組織壞死,脂質斑塊破裂，血栓形成,7,年齡,男性較女性多,有無房顫、心瓣膜病、高血壓、糖尿病、高脂血癥及TIA病史，有無家族史,有無吸煙、酗酒,60歲以上的人發病率高,性別,既往史,嗜好,四、缺血性腦卒中的危險因素,有無肥胖、運動減少,生活習慣,8,腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!,30秒:腦代謝發生改變1分鐘:神經元功能活動停止5分鐘:腦梗死,缺血性腦卒中是嚴重危及生命的急癥,9,何為靜脈溶栓治療,10,關鍵,作用,恢復梗死區血流灌注減輕神經元損傷挽救缺血半暗帶,抓住治療時機掌握適應癥選擇適當的藥物,靜脈溶栓治療是通過靜脈應用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通,一、靜脈溶栓治療的定義,11,提高對腦卒中的認識和急救意識了解超早期溶栓治療的重要性和必要性民眾要知道發病后立即就診力爭在34.5h治療時間窗內溶栓,降低,病殘率死亡率,12,發病4.5小時內，最好3小時內，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6NIHSS25）頸內動脈系統（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態患者或家屬簽字同意者,二、靜脈溶栓治療的適應癥,13,既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血史近3月有頭顱外傷史近3周有胃出血或泌尿系統出血史近2周有大型外科手術史近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺史,三、靜脈溶栓治療的禁忌癥,14,近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性小腔隙性梗死，并未遺留神經功能體征體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤凝血功能異常口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）。,三、靜脈溶栓治療的禁忌癥,15,血小板計數100000 血糖2.7mmol/L收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg.嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病妊娠不合作,三、靜脈溶栓治療的禁忌癥,16,并發癥,四、靜脈溶栓治療后的并發癥,1,5,4,2,3,顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）,系統性出血,血管再閉塞,血管源性水腫,過敏反應,皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長等,發熱、寒戰、皮疹、瘙癢、過敏性休克,17,顱內出血,18,系統性出血,牙齦出血,皮膚黏膜出血,鼻腔出血,19,血管再閉塞,再閉塞,溶栓后,20,血管源性水腫,不對稱唇水腫,厚嘴唇,大舌頭,21,靜脈溶栓治療的流程,22,一、靜脈溶栓治療前準備,23,患者、家屬信任醫生，積極配合,配合抽血、建立靜脈通道,配合輸氧、心電監護,患 者 準 備,24,快速判斷是否腦卒中確定起病時間神經系統體格檢查（生命體征、NIHSS評分）開檢驗單（血常規、凝血四項、ECG、CT單）,醫 生 準 備,25,病情評估（意識、生命體征，注意GCS評分和呼吸道通暢）抽血、建立靜脈通道輸氧、心電監護協助患者行CT檢查患者、家屬的宣教及心理護理,護 士 準 備,26,Rt-PA（3小時內）用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10在1-2分鐘內立即靜脈推注，其余90不少于60分鐘靜脈滴注完畢，輸注完后生理鹽水沖管,重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA) -愛通力（規格：20mg/50mg) (藥品應放冰箱冷藏、避光保存、藥液應現配現用）,用 藥 準 備,27,二、靜脈溶栓治療的流程,28,用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現配現用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規定時間內輸注（加強巡視、用輸液泵控制、計算滴速）,三、靜脈溶栓治療的用藥注意事項,29,靜脈溶栓治療的護理,30,生命體征的監測,病情的變化監測,防止損傷及出血,觀察出血征象,一、靜脈溶栓治療的特殊護理,相關并發癥的護理,31,密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。測生命體征：q15min2h（8次），其后q30min6h（12次），其后60min16h（16次）。靜脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg) 。嚴密監測體溫，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。,生命體征的監測,32,詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經系統的體征變化，若臨床癥狀或體征加重，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫生。仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。,病情變化的監測,33,避免不必要的觸及病人，24小時內絕對臥床，避免插胃管、導尿管及大靜脈置管。盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發紅、疼痛，如有應及時處理。,防止損傷及出血,34,皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血。消化道系統：嘔血、便血等泌尿系統：血尿顱內出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（復查CT時機：如果病情出現惡化應及時復查CT，如果溶栓過程中出現嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發病后24h復查CT。）,觀察有無出血征象,35,當患者在溶栓24小時內出現頭痛、嘔吐或出現進行性意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應立即報告醫師，并配合及時采取相應的檢查和救治措施。頭顱CT確診出血后，應遵照腦出血護理常規護理，絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征變化，重點交接。,相關并發癥的護理,顱內出血,36,如出現皮下淤青，應盡量避免不必要觸碰，避免損傷皮膚，嚴密觀察淤青部位，遵醫囑給予相應處理。如出現牙齦出血，應避免食用過硬過燙食物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時可局部使用腎上腺素棉球。如出現鼻腔出血，應避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗條填塞。如出現便血、血尿等情況，應遵醫囑給予相應處理。,相關并發癥的護理,系統性出血,37,如水腫僅限于唇舌部，可采取鼻咽通氣道，遵醫囑給予抗組胺藥物治療。如病情進展出現喉頭水腫、氣道梗阻現象時，應配合醫師及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發生呼吸衰竭，必要時使用人工呼吸機，機械通氣維持呼吸通暢。,相關并發癥的護理,血管源性水腫,38,在溶栓過程中及溶栓后需密切觀察有無過敏反應的表現。如出現發熱、寒戰，應遵醫囑采取相應的降溫措施。如出現皮疹、瘙癢，應遵醫囑使用抗組胺藥物治療。如突發面色蒼白、意識淡漠、血壓下降等過敏性休克表現，則應遵醫囑立即給予抗過敏、抗休克搶救。,相關并發癥的護理,過敏反應,39,1,5,4,2,3,生活護理,飲食指導,心理護理,康復指導,健康教育,二、靜脈溶栓治療后的一般護理,40,保持病室環境清潔、安靜、安全，空氣流通，溫濕度適宜。急性期臥床休息，每2H協助變換一次體位。保持肢體功能位，協助肢體被動運動。做好口腔護理，皮膚護理和大小便護理。,生活護理,41,給予低鹽低脂，高蛋白，高維生素，富含粗纖維的清淡飲食，限制動物油脂的攝入。進食明顯嗆咳或有吞咽障礙者，給予糊狀流質或半流質飲食，必要時溶栓24小時后遵醫囑鼻飼。,飲食指導,42,向患者講解疾病的發病原因及相關危險因素，囑患者積極調整心態、穩定情緒。向患者講述疾病的發展、預后，消除患者緊張、恐懼心理，樹立戰勝疾病信心，積極配合治療。,心理護理,43,腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩，病情不再發 展，48 小時后