乳腺癌內科護理,中醫院 腫瘤科,一、乳房的解剖,乳腺的淋巴分布,二、乳癌病因,目前認為與下列因素有關 ：雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月經初潮早于12歲，絕經年齡晚（50） 不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂飲食環境因素和生活方式,三、病理分型,以組織來源命名：如小葉腺癌、導管腺癌等以病變組織特點命名：如髓樣癌、硬癌、單純癌以病變程度命名：如原位癌、早期癌、浸潤癌以癌細胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,臨床常用分型,1.非浸潤性癌：此型屬早期，預后較好。 2.早期浸潤性癌：此型屬早期，預后較好。3.浸潤性特殊癌：此型分化一般較高，預后 尚好。4.浸潤性非特殊癌：約占乳腺癌類型的80%.此型一般分化底，預后較上述類型差。5.其他罕見癌：如炎性乳腺癌。,浸潤性癌,浸潤性癌：浸潤性非特殊癌 浸潤性特殊癌浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、腺癌等，是乳腺癌中最常見的類型，占80%，,浸潤性非特殊癌組織學分級,組織學分級依據：1腺管形成數量2細胞核的異形性3核分裂計數,四、轉移途徑,1直接浸潤 2淋巴轉移 （1）經胸大肌外側淋巴管同側腋窩淋巴結 鎖骨下淋巴管鎖骨上淋巴結胸導管靜脈遠處轉移。 （2）向內側淋巴管胸骨旁淋巴結 鎖骨上淋巴結 靜脈遠處轉移。3血液轉移,腋窩前哨淋巴結，是乳腺癌最先發生轉移的淋巴結,五、臨床表現,乳房腫塊多發生于外上象限，其次內上象限。早期：無痛性腫塊，多無意中發現，質硬，邊緣不清,五、臨床表現,晚期：腫塊固定、衛星結節、鎧 甲 胸、皮膚潰破,酒窩征,橘皮樣改變,（一）影像學檢查鉬靶X線攝片-普查B 超近紅外線掃描,六、輔助檢查,輔助檢查,（二）細胞學和組織病理檢查（三）乳腺導管內鏡檢查,七、乳癌TNM分期,國際抗癌聯盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原發癌瘤） T0：原發癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直徑小于等于2cm T2：癌瘤直徑大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴結）N0：同側腋窩無腫大淋巴結 N1：同側腋窩有腫大淋巴結（1-3），尚可推動 N2：同側腋窩腫大淋巴結（4-9），融合或與周圍組織粘連 N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移 M（遠處轉移）M0：無遠處轉移 M1：有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移,按TNM臨床分期: 期：T1-T2（2cm ），N0，M0; 期：T1-T2（5cm），N1，M0; 期：T1-T2，N2-N3，M0; 或T3-T4，N0-N3 ,M0 期：任何TN組合+M1,臨床分期,一起做道題：病例分期T1N2M0 a期代表什么,T1N2M0：T1表示腫瘤不大于2厘米 N2同側腋下淋巴結有(4-9個)轉移或互相融合 M0無遠處轉移 a期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0 ，T3N1,正確答案,八、治療原則,手術治療化 療放 療內分泌治療生物靶向治療,常用手術方式,（一）保乳手術:（二）改良根治術（三）乳腺癌根治術,（1）改良根治術： 1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌 2）改良2式：保留胸大肌，切除胸小肌,包括清掃胸大肌間淋巴結，清掃腋淋巴結,八、治療原則,手術治療為主化 療放 療內分泌治療生物靶向治療,了解制定化療方案依據,病 期病理類型免疫組化基因檢測年齡、身體狀況考慮經濟因素等,免疫組化概念,免疫組化：應用免疫學及組織化學原理，對組織切片或細胞標本中的某些化學成分進行原位的定性、定位或定量研究，這種技術稱為免疫組織化學技術。常用方法： 免疫熒光方法 免疫酶標方法,免疫組化的意義,雌激素受體(ER+)、PS2陽性、nm23高表達、P27高表達等提示乳腺癌預后較好。 不利于乳腺癌預后的因素有ki一67、Her-2的過度表達、P53基因突變、癌胚抗原(CEA)、CA-153、組織蛋白酶D陽性等。,何為 ER、PR?,ER、PR：正常乳腺上皮細胞內存在雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）。當細胞發生癌變時，細胞仍保留ER和（或）PR，則該乳腺癌細胞的生長和增殖仍然受內分泌的調控，稱為激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，稱為非激素依賴性乳腺癌。,了解Her-2,Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細胞增殖有關。 約2530%的乳腺癌Her-2過度表達。 Her-2的過度表達的乳腺癌患者預后差。Her-2是乳腺癌治療的理想靶點,國內HER2檢測,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH重新檢測,-,+,赫賽汀 治療,赫賽汀 治療,-,+,赫賽汀 治療,IHC: 免疫組織化學法CISH: 顯色原位雜交法FISH: 熒光原位雜交法,腫瘤標本（石蠟包埋）,術后常用輔助化療方案,低危的腋淋巴結陰性：CMF (環磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC (多柔比星/環磷酰胺)或EC (表柔比星/環磷酰胺)有高危復發因素的腋淋巴結陰性：CAF(環磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF(環磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),腋淋巴結陽性：AC-T (多柔比星/環磷酰胺/多西他賽)EC-T (表柔比星/環磷酰胺/多西他賽),HER-2過表達輔助化療方案：ACTH (多柔比星/環磷酰胺序貫紫杉醇曲妥珠單抗),新輔助化療及其意義,新輔助化療：是指在惡性腫瘤局部實施手術或放療前應用的全身性化療。臨床意義：縮小瘤體，減少手術創傷使部分腫瘤降期達到可以手術根治 減少手術中的微小轉移是體內最好的藥物敏感性試驗，為以后治療提供借鑒此時腫瘤的血管完整，具有良好的殺傷腫瘤細胞的作用,我國專家率先提出轉移性乳腺癌全程管理理念,慢性病1,2,3,維持治療4,5,全程管理6,1.WHO: /topics/chronic_diseases/zh/ 2.中華放射腫瘤學雜志. 2007;16(4):268.3. 2011 CTRC- AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. Cancer Res 2011; 71(24Suppl.): 1s-653s.ES1-3.4. 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會. 中華醫學雜志 2011; 91(2): 73-75. 5. A Snchez-Muoz, et al. 2008; 8(12): 19071912.6.江澤飛. 乳腺癌研究進展通訊 3(3): 69-72,2006,2008,2012,全程管理理念下的化療模式,全程管理理念下的化療模式（一線+維持）,轉移性乳腺癌治療策略,了解三陰乳腺癌,三陰乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表達。乳癌中有20%左右屬于三陰型乳腺癌內分泌及赫賽汀靶向治療無效蒽環類聯合紫杉類仍為基礎的化療方案可能對DNA損傷類藥物如順鉑比較敏感 預后差，5年生存率15%,臨床特征臨床表現為侵襲性病程；遠處轉移風險較高；局部復發率較高；預后較差,死亡風險較高。,特殊類型乳腺癌 三陰性乳腺癌,特殊類型乳腺癌 三陰性乳腺癌,臨床特征 最差的總生存率和無病生存期； 但與其它類型相比 腋窩淋巴結轉移率低 肺轉移的發生較早；和骨轉移相比 內臟轉移率高； 腦轉移幾率也較高；局部復發率較高 復發危險多發生在治療后的13年內,特殊類型乳腺癌 三陰性乳腺癌,St.Gallen共識： 簡單提及應主要以化療為主。 化療方案中應包含蒽環類和紫杉類藥物已成共識，環磷酰胺也被公認有效，但鉑類并不作為輔助化療的首選？GC方案的實驗。 劑量密集型化療得到認可； 絕大多數專家并不認為基底細胞樣乳腺癌患者除化療以外還需接受抗血管生成藥物治療。 ASCO指南：沒有專門提及TNBC的治療。,特殊類型乳腺癌 三陰性乳腺癌,特殊類型乳腺癌 Her-2陽性乳腺癌,Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細胞增殖有關。 約2530%的乳腺癌Her-2過度表達。 Her-2的過度表達的乳腺癌患者生存期短，預后差。成為乳腺癌治療的理想靶點。,HER-2陽性乳腺癌的治療,標準HER-2監測和結果判定,如果患者病情發展不符合HER-2陰性患者特點，臨床認為有可能是HER-2 陽性或者復發轉移患者治療過程中為了爭取治療機會建議進行HER-2的重新檢測可以用原發腫瘤標本更提倡復發病灶再活檢方法可以用IHC或FISH,特殊類型乳腺癌 Her-2陽性乳腺癌,該用即用早用早好一年為限,HER-2陽性乳腺癌的治療,曲妥珠單抗輔助治療優選的化療方案,AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,環磷酰胺600mg/m2 IV d1 21天一個周期，共4個周期 序貫 紫杉醇80mg/m2 IV 1小時 每周一次，共12周，同時曲妥珠單抗周療，2mg/kg（首劑4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首劑8mg/kg），共1年。,密集AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,環磷酰胺600mg/m2 IV d1 14天一個周期，共4個周期 序貫 紫杉醇175mg/m2 IV 1小時 2周一次，共4個周期，同時曲妥珠單抗周療，2mg/kg（首劑4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首劑8mg/kg），共1年。,常用化療方案舉例,優選化療方案,TAC,TC,密集AC T,AC,AC T,多柔比星環磷酰胺,多柔比星環磷酰胺紫杉醇,多柔比星環磷酰胺紫杉醇,環磷酰胺紫杉醇,多西他賽環磷酰胺多柔比星,常用化療方案舉例,常用化療方案舉例,常用化療方案舉例,蒽環類輔助治療失敗者,GT,XT,紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他濱 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后）21天為一個周期,多西他賽 75mg/m2 IV d1 卡培他濱 950mg/m2 po bid d1-1421天為一個周期,八、治療原則,手術治療為主化 療放 療內分泌治療生物靶向治療,單純根治性放療：對某些年老體弱的I、期乳 癌患者；同時患有其他疾病而不適合手術者姑息放療：對某些喪失手術機會的乳癌，實施放射治療，以達到抑制腫瘤進展的目的。乳癌術前、術中、術后輔助放療,放療分類,放射治療(Radiotherapy)適應證,腫瘤直徑 5 cm (T3和T4),淋巴結轉移4個,原發腫瘤或腋淋巴結切除不徹底,未做腋淋巴結清掃,術后化療后局部區域復發率20-40%,放射治療原則,（1）I、期乳腺癌： 乳腺功能保全手術加上術后的放射治療是目前治療的主要方式。術后根據患者的情況對腋窩淋巴結已有轉移、年輕女性、腫瘤細胞分化不好、HER-2度表達、受體陰性等高危病人術后要給予放射治療。,（2）局部晚期(期)乳腺癌： 行改良根治術患者，術后加放射治療和化學治療。 先行新輔助化療，待腫瘤控制后再行手術切除者，術后給予化學治療和放射治療。 無法手術切除的患者，對乳腺局部及淋巴引流區進行根治性或姑息性放射治療，放射治療中或放射治療后再行化學治療。,放射治療原則,乳癌放療的方式,1、保乳術后：全乳常規放療+病灶區補量全乳調強放+病灶區補量全乳調強同步推量放療部分乳腺短程放療 2、根治術或改良根治術后： 常規放療 適形放療 調強放療,放射治療范圍,1、常規放療：（1）胸壁照射野：（2）鎖骨上照射野（3）內乳照射野：（4）腋窩野 ：,放射治療范圍,2、調強放療,常規放射治療的物理學缺陷,乳腺劑量分布不均：中線和外側劑量高。,正常組織受到照射：,肺組織,心臟（左側乳腺照射時）,對側乳腺,常規放射治療的副作用,局部肺纖維化：肺功能。,心臟并發癥：心絞痛、心肌梗塞,對側乳腺癌發生率增高,影響乳腺美容效果,乳癌調強適形放療的臨床意義,乳腺劑量分布更均勻,減少正常組織照射劑量,降低對側乳腺癌發生率,肺組織、心臟,縮短治療時間,乳腺癌根治術后放療靶區確定,最小靶區: 胸壁、鎖骨上和腋頂,爭議靶區: 內乳、腋窩,Level II Evidence,1種情況必須放：保乳術后1個轉移也要放：胸壁+鎖骨區放療首選1個區：胸壁放療主要看2點：腫瘤大小和腋窩淋巴結轉移2個區域不肯定：內乳、腋窩,2,個,三,1,個 2,（1）乳腺癌保乳術后： 全乳常規放療+病灶區補量或全乳調強放+病灶區補量： 全乳 DT 50 Gy/5 周 /25 次，術疤痕周圍外放 2-3 cm ，用合適能量的電子線補量，DT 10Gy/1周 /5次。或應用后裝組織間插植補量 , DT 7 Gy/ 次 , 共兩次 全乳同步推量放療： 全乳照射劑量：50.4 Gy/5.6周 /28次。 瘤床同步推量：60.2 Gy/5.6周 /28次 窩區照射：個體化放療。,放射治療劑量,（2）根治術后或改良根治術后胸壁的預防劑量為4650Gy(455周2325次)，2Gy次，每周5次。如果切緣陽性，對原發灶部位增量515Gy58次。（3）區域淋巴結預防照射時，劑量為50Gy(2528次555周)，每次180200cGy，每日1次，每周5次。,放射治療劑量,（1）皮膚反應與皮下組織纖維化 乳腺癌在放射治療中皮膚會出現不同程度的改變，根據RTOG急性放射損傷分級標準分為4級。 （2）乳房纖維化： 乳房的纖維化對主要對美容效果造成影響，照射劑量和分割劑量是造成并發癥的主要因素。,常見的放射治療反應與損傷,（3）放射性肺病和肺纖維化 放射性肺病常發生在放射治療中或放射治療后36個月，臨床表現有咳嗽、咯白痰和發燒，嚴重者出現胸悶、氣短，放射性肺病可逐漸發展為肺纖維化。（4）放射性心臟炎 心臟受到照射后可誘發心包炎、全心臟炎和冠狀動脈疾患。特別是左側乳腺癌內乳區用高能射線照射時，可發生放射性心臟病。其發生率與是否并用阿霉素化學治療以及心臟受照射容積有關。,常見的放射治療反應與損傷,八、治療原則,手術治療為主化 療放 療內分泌治療生物靶向治療,內分泌治療適應癥,1、術后ER陽性，無論絕經前后，是否有腋窩淋巴結轉移，都應采用內分泌治療2、晚期或復發的患者，ER陽性應首選內分泌治療3、術后ER陰性的高危患者也應采用內分泌治療，高危因素包括：腫瘤直徑3cm、分化程度-級、年齡35歲、淋巴結陽性等。,內分泌治療,降低腫瘤復發率,降低死亡率,降低第二原發腫瘤,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,內分泌治療途徑,藥物阻斷ER：三苯氧胺,抑制雌激素的合成,絕經前女性LHRH抑制劑,絕經后女性芳香化酶抑制劑,卵巢去勢：外科、放療、藥物,其它：藥物破壞雌激素分泌細胞,內分泌治療: 三苯氧胺,薈萃分析表明，5年療效優于1-2年,三苯氧胺是內分泌治療的首選藥物,尚無臨床試驗證明5年以上療效更好,沒有必要對無癥狀病人做超聲或子宮 內膜活檢以篩選子宮內膜癌,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,三苯氧胺的副作用,輕微，與其所取得的療效相比， 微不足道。,子宮內膜癌,靜脈血栓,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,內分泌治療: 卵巢去勢,卵巢去勢+化療與單純化療療效相同,藥物去勢(Gosorelin)療效與卵巢去勢 療效相同,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,卵巢去勢不是常規的內分泌治療手段,內分泌治療藥物,常用藥物有： 芳香化酶抑制劑：來曲唑、依西美坦氟維司群雌激素受體桔抗劑，如他莫昔芬孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羥孕酮。,八、治療原則,手術治療為主化 療放 療內分泌治療生物靶向治療,重點介紹赫賽汀 相關知識,赫 賽 汀,用于治療Her-2陽性乳腺癌轉移性乳腺癌：生存率提高達45%早期乳腺癌：復發風險降低52,赫賽汀 ： 注射用曲妥珠單抗人源化單克隆抗體,HER2 過度表達細胞,赫賽汀與HER2受體結合,生長信號 被阻斷,抑制腫瘤 細胞生長,赫賽汀作用機制,常用的兩種羅氏公司產品,赫賽汀使用護理常規,嚴格執行無菌操作由配送的20mL滅菌注射用水稀釋后，遵醫囑劑量加入250mL0.9%NaCl中（稀釋后按21mgml抽取），禁用5%葡萄糖液體。注入稀釋液時沿瓶壁注入，不可震蕩，避免泡沫產生，最好現配現用。稀釋后藥液理論上可在常溫下放置24小時。,赫賽汀使用護理常規,用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8C冰箱中可穩定保存28天剩余藥物要密閉保存，在瓶身及外包裝注明病人姓名、開瓶時間、余量，交病人自行保管，告知儲存條件2-8。加藥前要算好劑量，必須雙人核對，問清楚有無上次余藥，如為余液，一定要看清是否在效期內，雙人確認藥液澄清度，確保無變質。,赫賽汀使用護理常規,赫賽汀輸注對輸液器無特殊要求，一般用精密輸液器赫賽汀輸注前30分鐘，常規使用抗組胺藥如鹽酸異丙嗪不建議應用嵌入式輸液泵全程心電監護,赫賽汀使用觀察要點,赫賽汀一般初次負荷量為4mg/kg，90分鐘內靜脈輸入，維持劑量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可于30分鐘內輸完第一次輸注赫賽汀時，約40%患者會出現寒戰、發熱等癥候群。其它包括惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、呼吸困難、低血壓、皮疹和乏力等。這些癥狀一般為輕或中度，可用解熱鎮痛藥（如百服寧）或抗組織胺藥（如鹽酸異丙嗪）治療，適當減慢輸注速度或暫停，上述癥狀緩解后一般可繼續用藥。這些癥狀在以后的輸入本藥過程中很少出現。,觀察赫賽汀的心血管毒性,臨床試驗中觀察到使用本藥治療的患者中有心功能不全的表現。在單獨使用赫賽汀治療的患者中，中至重度心功能不全的發生率為5%。在加蒽環類藥和環磷酰胺治療的患者中為16%。使用赫賽汀前應進行全面的基礎心臟評價，如ECG、心臟彩超檢查。,九、功能鍛煉,是術后健康教育的重要內容貫穿于整個術后恢復過程,目的,增加血液循環，增加淋巴回流，利于術后上肢水腫的消退, 可明顯降低積液、積血、皮瓣壞死及上肢嚴重水腫等并發癥的發生;減少疤痕攣縮的發生，松解軟化疤痕組織，預防疤痕攣縮引起患肢功能障礙，促進肩關節活動度的增加，提高了患者自理生活能力；,時機,過早會影響皮瓣與胸壁貼合，影響傷口愈合，早期應限制肩關節活動。過晚會引起腋窩積液和上肢水腫，同時瘢痕組織處于較穩定狀態后，即使再進行鍛煉，其效果也不理想。在腋下切口處疤痕組織尚未形成進行鍛煉。根據年齡，接受能力、身體狀況等因人而異制定計劃,原則,循序漸進，不要過急，量力而行，避免勞累。防止活動過度造成傷害。掌握病情，以活動不引起疲勞、疼痛為宜。注意觀察效果，有無不良反應。,方法,大體可分為三個階段:臥床期、 (術后24H為患者臥床期)下床活動期、（患者開始下床活動至出院時為止）出院療養期、,臥床期,要點：術后24小時活動手指關節及腕部，可做伸指、握拳，屈腕等鍛煉；,下床活動期,要點：術后1-3日，進行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進血液和淋巴的循環, 進行屈肘、前臂伸屈鍛煉；術后35天，用患肢手摸同側耳和同側肩；術后57天，練習肩關節抬舉、屈曲肩關節抬至90度；初時可用建側手掌托扶患側肘部，逐漸抬高患側上肢，直至與肩平；術后710天（一般在引流管拔除后），練習患肢上舉，進行“爬墻”運動，以后逐日增加運動量；術后1014天后，根據傷口愈合情況，酌情練習外展運動,凡有下列情況，需適當延遲活動肩關節，并減少活動量（1）凡腋下積液，皮瓣未充分與胸、腋壁粘合者（2）術后腋窩引流較多，24小時大于60毫升者（3）近腋區的皮瓣較大面積壞死或植皮近腋窩者。,注意事項,在平時應注意：（1）不在患肢抽血、靜脈注射；（2）患肢不提重物；（3）避免患肢皮膚破損及感染；（4）避免蚊蟲叮咬。 不在患肢戴過緊的首飾，穿過緊的衣服。,出院療養期,功能鍛煉持續時間應在6個月以上，前三個月尤為重要可以進行以下幾項功能鍛煉：（1）爬墻法（2）上肢旋轉運動：（3）上肢后伸運動：（4）拉繩運動患要求每天鍛煉1-3次，每次30分鐘。鍛煉中既要防止動作過大、過猛影響傷口愈合，又要注意動作不能過小，以免影響訓練效果。,（1）爬墻法：手指沿墻壁向上伸，以術前記錄高度為目標。每天做好記錄，并告之每次盡量向上伸。伸至一定高度時，停留35秒，再慢慢放下。直至患側手指能高舉過頭，自行梳理頭發。,（2）上肢旋轉運動：先將上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點，再從身體外側逐漸恢復原位。注意上肢高舉是要盡量伸直，避免彎曲， 動作應連貫，也可以從反方向進行鍛煉。,（3）上肢后伸運動：患者上肢自然下垂，用力向后面擺動上肢，再恢復原位，反復進行。患者應保持抬頭挺胸。,（4）拉