1、新生兒窒息復蘇,新生兒窒息的發病率,新生兒窒息是一個全球性的嚴重問題，其發生率很高，世界范圍內發生率高達10-19% 即使在西方發達國家，仍有約5%10%的新生兒在出生時需要某種程度的呼吸支持，約1%的新生兒需要積極的窒息復蘇 在我國，新生兒窒息發生率高達3.5%9.5%,復蘇-準備,輸液泵針筒 插管導芯 氣管導管，每種各2根 面罩（早產兒、新生兒 和嬰兒面罩 胃管（8和10F） 隔離衣、手套,熱源 咽喉鏡 喉鏡柄2把 胎糞吸引器 毛巾 預熱毯子 三通開關,復蘇-準備,藥物和液體 10葡萄糖 腎上腺素 納洛酮 碳酸氫鈉 擴容液（生理鹽水、林格氏液、白蛋白）,自動充盈式球囊 無菌臍血管導管包 吸

2、引導管 可測壓的吸引器 注射針筒 臍導管,ABCD,出生,羊水清？ 有呼吸或哭？ 肌張力好？ 皮膚顏色粉色？ 足月？,否,考慮 神經肌肉病變導致呼吸抑制 氣道發育畸形 肺疾患，如：氣胸，先天性膈疝 先天性心臟病,保暖 正確體位，清理呼吸道（需要時） 擦干皮膚，刺激，重擺體位 給氧（需要時）,腎上腺素,正壓通氣 心臟按壓,心率60次/分,正壓通氣,呼吸暫停 或心率100次/分,評估呼吸、心率、膚色,心率60次/分或持續 青紫或通氣失敗,30秒,考慮氣管內插管,再次評估以下治療的有效性 通氣 心臟按壓 氣管內插管 腎上腺素 考慮是否存在 低血容量 嚴重代謝性酸中毒,心率60次/分,心率60次/分,

3、30秒,30秒,是,常規護理 保暖 正確體位，清理呼吸道 刺激 擦干,保暖,有條件的醫療單位對體重15oo g、孕周32周的極低出生體重(VLBW)兒可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，先擺好體位再繼續初步復蘇的其他步驟。因會引發呼吸抑制也要避免高溫。,復蘇步驟-Airway,A 就是建立通暢的氣道 正常新生兒出生后對宮外環境刺激有反應，表現為四肢活動，出現強有力的吸氣動作和響亮的哭聲,復蘇步驟-Airway,A 若這些反應缺如或微弱，則應進行輕柔刺激： 保溫：暖床、抹干 體位 position the head in a sniffing position

4、 to open the airway, 清理呼吸道 clear the airway with a bulb syringe or suction catheter, 刺激：彈足底和輕擦背部等，可使原發性呼吸暫停新生兒產生自主呼吸； 但若未能迅速建立有效通氣，則表明新生兒處于繼發性或終末性呼吸暫停，應立即改用輔助通氣。,clear the airway with a bulb syringe or suction catheter,開放氣道-體位,Position: -新生兒取仰臥位 -頭輕度后仰 - “sniffing”體位 -使咽后壁、喉、氣管在一條直線上,有關用氧的推薦,本指南仍推薦復

5、蘇時用純氧，但也可用21 % 100% 的氧對足月兒或早產兒進行復蘇。如用非純氧復蘇至出生后90 s時仍無改善則應將氧濃度提高到100 ； 對早產兒建議縣以上醫療單位創造條件在產房添置空氣氧氣混合儀以及經皮氧飽和度測定儀，使早產兒在復蘇中得到合適濃度的氧(以4O 為宜)并及時使用經皮氧飽和度測定儀監測氧飽和度使其維持在9O 95 。如用自動充氣式氣囊時去除儲氧袋(或管)即可得到4O 濃度的氧。,復蘇步驟-Breathing,氣管插管指征 球囊面罩輔助通氣無效 需要進行氣道吸引 需要長時間的正壓通氣 進行胸外按壓時 氣道里用藥 特殊情況：膈疝 或超低出生體重兒 (1000 g),復蘇步驟-Bre

6、athing,B 復蘇囊擠壓頻率應為4060次/min，壓力適中，最初幾次可高達3040cmH2O，5 s后降至2025cmH2O 如何判斷正壓通氣是否有效 看、聽、查,面罩正壓通氣,面罩正壓通氣,面罩正壓通氣頻率,B 氣管插管的選擇,按體重如表 或導管大小（mm）胎齡（周）/10）,復蘇-插管設備,體重 氣管導管尺寸（mm) 喉鏡 1kg 2 .5 0# 2kg 3.0 0# 3kg 3.5 0# 4kg 3.5 1#,B 氣管插管內徑及深度,氣管插管方法,(1)左手持喉鏡,使用帶直鏡片(早產兒用0號,足月兒用1號)的喉鏡進行經口氣管插管將喉鏡夾在拇指與前3個手指間,鏡片朝前小指靠在新生兒頦

7、部提供穩定性喉鏡鏡片應沿著舌面右邊滑入,將舌頭推至口腔左邊,推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷 (2)暴露聲門,采用一抬一壓手法,輕輕抬起鏡片,上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片 (3)插入有金屬管芯的氣管導管,將管端置于聲門與氣管隆凸之間,接近氣管中點“ (4)整個操作要求在20內完成并常規作1次氣管吸引插入導管時,如聲帶關閉,可采用手法,助手用右手食!中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產生,聲門就會張開,復蘇步驟-B

8、reathing,氣管插管后接上復蘇囊進行正壓通氣，確證氣管插管位于氣管內 如見明顯胸廓抬舉 或兩側肺部呼吸音清楚、對稱 或呼氣時插管內見到霧汽 或心率迅速增加 或胃部聽診無或很小氣流聲，即可確證插管位于氣管內合適位置 有條件者可進行呼出氣CO2檢測，如檢測到CO2時亦可確證氣管插管位于氣管內,復蘇步驟-Circulation,在加壓給氧30 s后，如心率仍60次/min，即應胸外心臟按壓 胸外按壓及正壓通氣持續進行直至心率大于60次/分 當自主心率60次/min時可停止按壓，但仍需繼續加壓給氧,胸外心臟按壓,指征：正壓通氣15-30秒后心率60部位：胸骨下1/3，兩乳頭連線中點下方拇指法：其

9、他手指支撐背部，不用全手擠壓胸部雙指法：中食指壓胸部，另手支撐，手指不完全離開胸骨深度：1/3胸部前后直徑頻率：120/min總應給與正壓呼吸3:1,胸外心臟按壓,按壓時應平穩，不要沖擊，按壓和放松期相等 放松期不能離開胸骨 應定期檢測脈搏，當心率60次/分時，無須繼續按壓 胸外按壓必須與正壓通氣同時進行，因為通氣是新生兒復蘇中最重要的,胸外心臟按壓,胸外心臟按壓,復蘇步驟-Circulation,同時進行胸外按壓和正壓通氣常常降低通氣效果；按3：1比例在胸外按壓中插入輔助通氣，較同時進行輔助通氣和胸外按壓更有效，因此每3次胸外按壓隨后一個簡短的間期作一次有效通氣，按壓頻率120次/分其結果是

10、每分鐘進行90次胸外按壓和30次輔助呼吸,胸外按壓,正確的胸外按壓方法,胸部按壓,4個動作為一周期，完成一個周期約2秒鐘 每分鐘應有120個動作，即：30次呼吸，90次心率,復蘇步驟-Drugs,若窒息兒心率為0，或經上述AB二步和C步已至少30 s而心率仍60次/分，則應進入D步: 選用藥物輔助治療，包括1:10 000腎上腺素（Adrenaline）、納洛酮（Naloxone）、5%碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate）、擴容劑和多巴胺（Dopamine）等。,復蘇步驟-Drugs,1:10,000腎上腺素劑量為0.10.3ml/kg，靜脈快速給藥，如有必要，亦可考慮在靜脈通道的

11、建立過程中進行氣管內給藥，劑量達0.1 mg/kg，但其安全性及有效性未能確定,通氣: 次/分 按壓: 次/分 如果有效通氣是經氣囊面罩進行的,則需要短時中斷胸部按壓,以進行有效通氣,按壓與通氣比為,40,120,3:1,最終每分鐘按壓90次,通氣30次,正壓人工呼吸不能產生肺部充分通氣時可能的情況,(1)氣道機械性阻塞： 除胎糞阻塞外有 后鼻孔閉鎖、Robin 綜合征及喉 （2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、 先天性膈疝及肺發育不全等,后鼻孔閉鎖,藥物、擴容,新生兒出現心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而此時最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后

12、，如心率持續60次/min，應注入0.10.3ml/kg的1:10000腎上腺素(ET:0.10.3ml/kg的1:1000),藥物,急救擴容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細胞。骨內輸入可作為藥物/擴容劑輸入的一個途徑,納絡酮,納絡酮對無呼吸的新生兒不應當是首選治療方法，應先給正壓人工呼吸。應用納絡酮需兩個指征同時出現： （1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后，出現嚴重的呼吸抑制 （2）母親分娩前4h內有注射過麻醉藥史,納絡酮 23分鐘后可重復,0.1mg/kg,藥物,即使存在重度代謝性酸中毒，亦只可在建立有效通氣之后應用碳酸氫鈉,2005年美國新生兒

13、窒息復蘇指南,新進展 1、關于胎糞吸入綜合癥娩出過程中是否吸引的問題 2、關于窒息復蘇過程中用氧的問題 3、關于氣管內用藥的問題 4、關于新生兒窒息復蘇的亞低溫治療,羊水有胎糞污染 產時對鼻、咽口進行吸引 稀薄 稠厚 嬰兒 嬰兒 嬰兒 嬰兒 有活力 無活力 有活力 無活力 觀察 氣管內吸引 觀察 氣管內吸引 復蘇PRN 復蘇PRN 復蘇PRN 胎糞吸引圖,羊水胎糞污染新生兒,以往的窒息復蘇方案均提倡在胎頭娩出而胎肩尚未娩出時盡快清吸口咽部，并在胎肩娩出后，緊箍其胸部、阻止其啼哭或深吸氣，同時繼續清吸，必要時借助喉鏡吸凈聲門旁胎糞 但近期大樣本前瞻性的多中心試驗發現，在分娩過程中抽吸胎糞并不能減

14、少胎糞吸入綜合征的發生率；故最新的新生兒窒息復蘇指南不推薦在分娩過程中對羊水胎糞污染新生兒常規進行口咽部和鼻咽部抽吸,羊水胎糞污染新生兒,但若新生兒娩出后無呼吸，或伴有呼吸抑制、肌張力減低和心率100次/分，則應立即進行氣管插管吸引，皮膚擦干和呼吸刺激都應推遲 對娩出后表現出強有力的呼吸動作、良好的肌張力和心率100次/分的活潑新生兒可不行氣管內吸引，但若隨后發生呼吸窘迫或抑制者，也應在給予正性壓力通氣之前進行氣管插管和氣管內吸引,快速評估如有胎糞污染,新生兒無活力的應立即氣管吸引胎糞 有活力的：呼吸強、肌張力好、膚色紅潤及心率 100次 / min,羊水胎糞污染新生兒,吸引時推薦使用“胎糞吸

15、引管”，方法為復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒上腭，左手食指按壓胎糞吸引管手控口使其產生負壓（120150 mmHg），邊吸邊退，帶出胎糞，然后氣管內加壓給氧,羊水胎糞污染新生兒,胎糞吸入綜合征新生兒復蘇后處理對預后亦具有重要的意義 研究表明，胎糞吸入后可引起繼發性肺表面活性物質缺乏，應用肺表面活性物質（Pulmonary surfactant, PS）替代治療，或應用肺表面活性物質稀釋液灌洗肺部均可改善氧合與肺功能,羊水胎糞污染新生兒,其他輔助治療包括一氧化氮吸入（Inhaled nitric oxide）、高頻通氣及傳統機械通氣，必要時可考慮應用全氟化合物（Perfluorochem

16、ical liquid）灌洗肺部，進行部分液體通氣，甚至體外膜肺進行治療,羊水胎糞污染新生兒,胎糞吸入后亦可通過多種途徑活化補體，引發全身性炎癥反應， 靜脈注射甲基強的松龍（Methyl prednisolone）或應用普米克令舒（Budecort）霧化吸入，有可能加速肺部陰影吸收、縮短氧療時間以及住院時間。 其它藥物，如N-乙酰半胱氨酸（N-Acetylcysteine）、DNA酶（DNAse）、抗蛋白酶藥物（Antiprotease drugs）和低pH值緩沖液等可通過多種途徑減輕肺損傷，亦有可能應用于胎糞吸入綜合征的治療,新生兒窒息的亞低溫治療,研究已經表明，亞低溫治療可以降低細胞代謝需

17、要、減少細胞毒性物質的蓄積（如毒性氨基酸和氧自由基的細胞內蓄積）、抑制缺血后的炎癥反應以及抑制程序化細胞死亡的細胞內途徑，進而推遲神經元的退化，減輕缺氧缺血后的腦損害，可用于新生兒窒息的復蘇后治療,新生兒窒息的亞低溫治療,一般認為亞低溫治療的理想核心溫度為32C34C 治療開始時間最少應在缺氧缺血后6h以內，越早開始效果越好，而持續時間應延長至72h，甚至45天，可確保療效 治療期間必須同時給予鎮靜或麻醉治療，才能產生保護作用，改善腦功能，若同時給予其它腦保護措施，可能會產生協同作用 治療結束后應緩慢復溫，不應快于0.5C/h，甚至更慢,新生兒窒息的亞低溫治療,全身性亞低溫和選擇性頭部亞低溫治療 均有一定的保護作用 目前尚未能確定何者更好 但有研究認為選擇性頭部亞低溫治療對存在嚴重皮質損傷者效果更佳 盡管如此，目前尚無足夠的證據推薦對窒息疑似新生兒，在復蘇后常規進行全身性或頭部選擇性亞低溫治療,關于理想的窒息復蘇氧濃度,越來越多的動物實驗和臨床研究結果證實，新生兒窒息時空氣復蘇與純氧復蘇同樣有效，甚至對部分指標效果更好，但目前仍無足夠的證據推薦改用空氣復蘇方案，標準方法仍是純氧復蘇。 然而對于新生兒窒息，究竟空氣復蘇與純氧復蘇何者更好？甚至哪種氧濃度才是最佳復蘇氧濃度？這些仍是當前新生兒學界懸而未決但又急需解決