1、第十一章 吞咽障礙,濰坊醫學院附屬醫院 康復醫學科 付海燕,一個流暢協調的動態連續過程 由相關肌肉、關節和神經協調作用下完成 600-1000余次/d 100多塊肌肉 咽期反射運動(1S) 最復雜的軀體反射之一,一、正常的吞咽過程,（一）吞咽器官,唇 頰 口腔 牙齒 舌 硬、軟腭 咽（鼻腔、口咽、鼻咽） 食管,（二）有關肌肉,面肌 咀嚼肌 腭肌 舌肌 咽肌 喉肌 食管上括約肌,面肌,口輪匝肌、頰肌 作用：閉唇、向外拉嘴角，使唇頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮。食塊在口腔內保持和吞咽 面N 異常：,咀嚼肌,咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌 作用：上提下頜、下頜側方移動。咀嚼、攪拌、食塊形成 三叉N 異常：,

2、腭肌,腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌 作用：收緊、抬高軟腭、擴張或縮緊口峽。食塊在口腔內保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖 三叉N 、舌咽、迷走N 異常：,舌肌,舌內肌、舌外肌 作用：改變舌形態、位置。咀嚼、形成食塊、運送食塊 舌咽、舌下N 異常：,咽肌,咽縮肌（上中下3層）、咽提肌 作用：封閉咽腔、下推食塊、上提喉和咽 迷走N、舌咽N 異常：滯留、氣道不能關閉,喉部肌肉,喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉內肌 作用：抬高和降低舌骨，參與吞咽反射；開大或縮小聲門裂，緊張或松弛聲帶 三叉N 、面N、舌下N、 頜N 異常：,食管上括約肌（UES）（環咽肌）,靜息狀態下強直性收縮 作用：防止空

3、氣和胃內容物自由出入 異常：肌張力增高；喉上抬差,（三）正常吞咽過程,認知期 準備期 口腔期（隨意） 咽 期（反射） 食道期（蠕動）,開口納食口唇閉鎖，舌根與軟腭相接口腔內保持 液體 半固體以舌、腭擠碎 食塊形成向咽腔移送 固體咀嚼,口腔期,咽期,腭肌收縮，軟腭抵咽后壁，鼻咽關閉 咽提肌收縮，上提咽喉，會厭呈水平狀，喉入口關閉 封閉口峽 食道入口開放，咽縮肌依次收縮，食物入食管,吞咽反射的推斷喉部上抬,以吞咽反射(Swallowing Reflex)作為重要參照 觀察喉部能否上升2cm作為指標 食指：下頜窩 中指：舌骨 無名指：甲狀軟骨 尾指：環狀軟骨,二、腦卒中所致吞咽障礙的表現,概 述,指

4、口腔、咽、食管等吞咽器官發生病變時，患者的飲食出現障礙或不便而引起的癥狀。 病變的部位、性質、程度：吞咽不暢滴水難進 急性期并發率高，40%（2960.4 % ） 部分病人2W左右可自行恢復 肺炎、脫水和營養不良等并發癥直接或間接影響患者的一般狀況，甚至死亡。 各國腦卒中治療指南 專業人員治療,（一）吞咽障礙的常見原因,腦卒中 腦外傷 運動神經元病 多發性硬化 帕金森癥 腦癱 口腔疾病 阿爾茲海默病 食道癌、鼻腔癌、頭頸部腫瘤等,球麻痹與假性球麻痹的鑒別,（二）各期障礙的表現,1.準備期障礙（咀嚼、食塊形成）,流涎 (唇閉合,下頜上抬、感覺減退) 食物在患側面頰堆積(舌運動、面頰的緊張度、感覺

5、減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬) 咀嚼不當(咀嚼肌) 食物的抬舉、成形和推進困難（舌前2/3運動異常） 誤咽（舌腭閉合障礙）-“吞咽前嗆咳”、“小口不嗆大口嗆” 可伴構音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實體覺減退或喪失,2.口腔期吞咽障礙的特征,不能送到口腔后部，反復試圖吞咽動作，咽期啟動延遲或困難，或分次吞咽，常需“仰頭吞咽”,吞咽反射缺乏-進流食困難“咽即嗆” 吞咽反射延遲-咽部感覺異常，或咽肌運動紊亂和收縮力減弱。“咽即嗆”、“稠的不嗆稀的嗆（食物流動快慢）”、“咽不干凈”、“吞咽后嗆咳”、“夜咳（有殘留）”,3.咽期吞咽障礙的癥狀,（三）誤咽的后果,飲食困難：進食安全、進食速度、飲食質量

6、 飲食減少：脫水、營養不良 誤吸：窒息、吸入性肺炎（避免插胃管時食物反流） 心理障礙：抑郁、社交隔離 交流障礙,誤咽的分類（引用藤谷順子，1996）,不顯性誤咽,量少，本人覺察不到。 部分患者有誤吸但沒有觀察到。文獻報道在飲食無嗆咳中有30%-50%存在誤咽 國外改良吞鋇研究17例有誤吸者中，14例（82.4%）表現為無癥狀性誤吸 胃腸營養，夜間或仰臥位時胃部存留物逆流誤咽、肺炎。,三、吞咽功能的評價,（一）目的,有無吞咽障礙 吞咽障礙的解剖和生理學依據 誤咽的危險因素 確定營養方式 提供治療依據,（二）吞咽功能的評價內容,臨床檢查 病史 與吞咽有關的口面肌功能評估 吞咽功能評估 攝食過程的評

7、估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學檢查 非影像學檢查,（一）病史,吞咽障礙的癥狀？,* 嗆：什么時候嗆？ * 咳嗽：進食中及食后是否咳，是否夜咳 * 痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進食是否多痰 * 咽部異樣感、食物殘留感 * 口腔內污物 * 胸口食物堵塞感 * 聲音：食后有無變化 * 進食內容變化：只選易吞咽的食物 * 進食時間延長：口內總塞滿食物吞咽不下 * 進食方式變化：仰頭進食、食物從口中灑落 * 食欲是否低下 * 進食時疲勞 * 體重減輕、脫水：其他原因不明時尤其要注意 * 屢患吞咽性肺炎,（二）與吞咽有關的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 舌 軟腭 喉,（二）與吞

8、咽有關的口面肌功能評估,直視觀察 粘膜有無破損； 唇溝、頰溝是否正常； 舌的外形、表面是否干燥、結痂 牙齒（松動、義齒） 口腔分泌物,（二）與吞咽有關的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 靜止狀態的位置； 有無流涎； 露齒時口角收縮運動； 閉唇鼓腮； 反復u-i,（二）與吞咽有關的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 靜止狀態的位置； 言語、咀嚼時的位置； 抗阻運動,（二）與吞咽有關的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 舌 靜止狀態的位置； 伸舌、抬高、兩側運動、交替運動；抗阻運動 感覺：過敏、減退,（二）與吞咽有關的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜

9、舌 軟腭 “a-”抬高 言語時鼻腔漏氣 刺激腭弓有無嘔吐反射,（二）與吞咽有關的口面肌功能評估,直視觀察 唇、頰部的運動 下頜 舌 軟腭 喉 喉上抬 屏氣 閉氣后發聲咳嗽,（三）吞咽功能評估,反復吞咽唾液試驗(repetitive saliva swallowing test，RSST) 飲水試驗,RSST ：（才藤榮一，1996） 簡單的預篩查,目的：測定吞咽反射的引發性和協調性。 體位：坐位或臥位，身體放松 方法：檢查者把手指放在患者的喉結及舌骨之間，讓其盡量快速反復吞咽，喉結和舌骨隨著吞咽運動越過手指，再復位。喉結下降時刻即為吞咽完成時刻。觀察30秒，以吞咽次數作為觀察值。 注意： 口腔

10、干燥無法吞咽時，可在舌面上注入1ml水。 高齡患者30秒內能做3次即可。 不能聽從指令者可在口腔和咽部作冷按摩，觀察吞咽動作及所需時間,冷按摩引發吞咽測試,方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內粘膜；輕微刺激咽反射引發部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。 判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指時即為吞咽完成。,吞咽障礙的判定,能引起吞咽反射刺激至吞咽發生的時間 3秒以內 臨床跟蹤 3-5秒 飲水測試 5秒以上 仔細檢查 有噎嗆 有吞咽障礙 不能引起吞咽反射,飲水測試（洼田俊夫，1982）,目的：是否能經口腔攝取或吞咽造影檢查的篩選標準。 方法：讓病人按習慣自己

11、喝下溫水30ml 觀察內容： 1.從口腔含水至咽下結束的時間，以喉頭運動為標準 2.嗆咳情況,級 能不嗆地一次咽下 級 分成兩次以上，能不嗆地咽下 級 能一次咽下，但有嗆咳 級 分成兩次以上咽下也有嗆咳 級 屢屢嗆咳，全量咽下困難,飲水試驗（洼田，1982）,結果判定： 級，5秒內， 正常 級，5秒以上；級 可疑 、級異常,直接做危險！ 先初篩,（四）攝食過程的評估,食物類型 流質：水、清湯、茶 半流質：稀粥、麥片飲料 糊狀食物：米糊、濃粥，平滑而柔軟，最易吃 半固體：爛飯、面條 固體：米飯，饅頭 進食順序：糊狀食物半流質流質半固體固體 進食量：1/4茶匙（2.5ml） 半茶匙1茶匙1匙半 進

12、食液體餐具選擇：匙杯 吸管 評估時間：2030min 評估內容：各期吞咽情況，吞咽時間，進食姿勢；呼吸,（五）電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）,顯示咽部快速活動細節，對整個吞咽過程詳細評估、分析。不同黏稠度；不同容積；不同吞咽階段；不同姿勢；側位、正位成像 目前公認最全面、可靠、有價值 “理想方法”、“金標準”,用喉鏡經過咽腔或 鼻腔觀察下咽部和喉部，在直視下直接觀察會厭、杓狀軟骨、聲帶等咽及喉的解剖結構和功能狀況。 梨狀隱窩的泡沫狀唾液潴留 唾液流入喉部的狀況 聲門閉鎖的程度 食管入口處的狀態 吞咽不同黏稠度的食物時吞咽啟動速度、吞咽后咽腔殘留、食物是否出現在會厭下氣道,（五）電視熒光放

13、射吞咽功能檢查（VFSS）,優 點 提供最佳的吞咽策略（最初攝食狀態、經口進食時間、食物性狀） 能在床邊、ICU進行 無放射輻射,缺 點 著重局部觀察，對吞咽全過程、解剖結構和食團的關系、環咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS進行補充。,（五）電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）,（六）超聲檢查(ultrasonography),探頭放置：頦下 觀察內容：吞咽時口咽軟組織的結構和動力、舌運動、舌骨和喉的提升、食團的運轉情況、咽腔食物殘留 優點：無輻射、無創傷、能在床邊檢查，并能提供反饋治療，對舌的異常運動優勢明顯，特別是兒童。 不足：只能觀察某一吞咽階段，因咽喉中氣體影響對食管上括約肌

14、觀察不理想。,（七）測壓檢查(manometry),用帶有環周壓力感應器的固態測壓導管進行。把每次吞咽過程中壓力感應器感受到的信息傳到計算機進行整合分析，得到咽收縮峰值壓及時間，食管上段括約肌靜息壓、松弛率及松弛時間，分析有無異常的括約肌開放、括約肌阻力和咽推進力。 目前唯一定量分析咽部的食管力量的檢查,（八）表面肌電圖檢查(SEMG),方法：把電極貼于吞咽肌群表面，檢測吞咽時肌群活動的生物電信號。 優點：直接評估口咽部肌肉在放松和收縮時引起的生物電活動；無創；判斷咀嚼肌和吞咽肌的功能；鑒別肌源性或神經源性損害；可以利用肌電反饋技術進行吞咽訓練。,（九）脈沖血氧定量法(pules oximet

15、ry),約1/3吞咽障礙患者誤吸，其中40%無癥狀。近年來，除VFSS、VESS外，越來越多的研究人員提倡應用脈沖血氧定量法。 優點：較可靠的評估吞咽時發生誤吸；無創、可重復操作。 缺點：血氧飽和度受多種因素影響，檢測老年人、吸煙者、慢性肺部疾病等患者時需謹慎，綜合判斷。,評估流程圖,四、吞咽障礙的治療,吞咽障礙的治療手段,間接訓練：不攝食，吞咽器官的運動訓練，感覺促進訓練 直接訓練：攝食訓練 電刺激：神經肌肉電刺激、生物反饋技術 球囊擴張術 針灸 對患者和家屬的教育及指導,間接訓練與直接訓練的關系,電刺激、針灸,對患者及家屬的宣教,（一）間接訓練,目的,為經口進食作必要的功能性準備 預防廢用

16、性功能低下 改善感覺 增加肌張力 增加肌力 改善運動協調,適應癥,各種程度的吞咽障礙者,安全！,開始時期,盡早開始。 通常先于直接訓練進行，也可在直接訓練的同時并用間接訓練。,訓練原則,被動運動輔助運動自動運動抗阻運動 + + 刺激手法 刺激手法 每個動作重復10次，至少3次/天,冷刺激及振動刺激的應用,提高對食物知覺的敏感度 減少口腔過多的唾液分泌 給予腦皮質和腦干-警戒性感知刺激，提高對進食吞咽的注意力,唇-內面頰-上下牙齦-舌面-舌邊-上腭,1.口唇運動,被動活動：戴手套用手指牽拉（注意：支撐下頦） 刺激手法：手指、冰棒叩擊、“哇，哇”,主動運動： 面對鏡子練習 口唇閉合，維持10s，放

17、松。雙唇含壓舌板、鼓腮、吹氣、吹風車、肥皂泡、吹口哨、吸管吸氣、親嘴動作 發音練習：a-；u-；f-； 爸爸、媽媽、婆婆 抗阻練習：壓舌板（硬幣）、大扣子、紗布,2.頰肌運動,被動活動：站在病人后方，雙手指并攏伸直放于兩側頰部，指尖位于口角外側，患者做微笑，放置在患側的手輕牽拉患側口角向外上方 刺激手法：手指、冰棒叩擊；掌心、冰塊、毛刷快速滑動按摩 主動運動：微笑；吸吮； 吸管吸豆子；面頰吸緊手指 發音練習：i-； u-；,（1）咬反射殘留，咬肌緊張張口困難 被動活動牽伸療法：緩慢、物體軟硬適中，插入切齒間，持續數分至數十分鐘。咬牙舌板，逐漸增加厚度 刺激手法：緩慢按摩咬肌或冷刺激 主動活動：

18、張口，停5S；湯匙或壓舌板豎直放入口中，伸入拿出，牙齒盡量不要咬住；下頜左右移動；鼓腮，將空氣快速在左右面頰內移動 抗阻活動：開口時用手在下頜處抵抗,3.下頜運動,（2）咬肌肌力低下閉合困難 被動活動：上抬下頜；松緊帶固定 刺激手法：振動、輕拍、冷刺激 主動運動：咬牙舌板；嚼口香糖、膠管、紗布、磨牙器 抗阻運動：用臼齒或切牙咬緊壓舌板，不被拉出,4.舌部運動,被動運動：紗布、茶勺或壓舌板牽伸：外、上、下、左、右 刺激手法：上述活動中加上冷刺激或輕微震動 主動運動：前伸-后縮；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、環唇運動；擠壓臉頰內部使之膨脹、“彈舌”等 發音練習：“da”“ga”“la”“ da，g

19、a，la”，各10次 舌抗阻訓練：（書197）,5.腭咽閉合訓練,刺激手法：前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌根部。左右交替。然后做一次空吞咽，可促進咽期快速啟動。上、下午各20-30次；出現嘔吐反射則中止 主動訓練：口含一根吸管（封閉另一端）做吸吮動作，感覺腭弓有上提運動為佳 發音練習：“a” ，“ka”,6.咽喉功能訓練,咽肌及喉肌上提訓練 假聲練習 咽部按摩 舌體抵軟腭 聲帶閉合練習 清嗓子 咳嗽,7.吞咽模式訓練,原理：屏氣使聲門閉鎖、聲門氣壓加大、食塊難以進入氣道，然后通過呼氣把食塊從氣道排出。 方法：深吸氣-閉氣，同時進一口食物-吞咽-呼氣，立即咳嗽-空吞咽1次-正常呼吸 注意：先練

20、習吞口水-食物 如不能關閉聲門-喉肌內收練習（閉氣）,8.門德爾松(Mendelsohn)手法,此手法強化喉部上抬，消除食管入口處的緊張， 達到充分抬高喉部的效果。 方法： 喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持數秒。同時讓患者食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環狀軟骨上，感受喉部上抬。 喉部上抬無力：可按摩其頸部、上推其喉部，來促進吞咽。即使喉部上抬無力，只要開始抬高，治療者即可用置于環狀軟骨下方的手指推住喉都并固定。首先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸變為可能之后，再讓其有意識地保持上抬位置。,9.呼吸訓練,吞咽時吸氣，引起誤咽。胸廓過度緊張或呼吸肌

21、肌力低下、咳力減弱，無法完全咳出誤咽物。 目的 1.提高呼吸控制能力，控制吞咽時呼吸 2.為排除氣道侵入物，強化腹肌，學會快速隨意的咳嗽 3.強化聲門閉鎖 4.學習腹式呼吸來緩解頸部肌肉(呼吸輔助肌)過度緊張,10.頭頸部、肩部放松訓練,頭部和軀干的過度緊張會妨礙舌部及口腔周圍肌肉的運動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。（頭頸部、肩部）,（二）直接訓練,開始的指征,功能條件 不收刺激也處于清醒的意識狀態 全身穩定狀態 有吞咽反射 少量誤咽能隨意咳出 患者自身認識 愿望 理解,安全管理,訓練過程密切觀察痰、咳嗽、嘶啞、呼吸等變化 治療小組人員交流信息 患者和家屬理解障礙的原因、危險、訓練和對策

22、，了解訓練進展 進食環境。,直接訓練的內容,體位和姿勢 食物形態 食團入口的位置 一口量及進食速度 攝食方法,食物形態,易于口腔內移送和吞咽，不易誤咽。 柔軟，密度及性狀均一 有適當粘度，不易松散 通過口腔和咽部時容易變形 不易粘在粘膜上 選擇滿足以上條件的材料烹調加工，烹調時用栗粉、淀粉等適當勾芡，使食物容易形成食塊。,干硬、難嚼或容易粘在粘膜上的食物，難以形成食塊，不易移送，難以吞食。 太滑溜的食物有窒息危險。 不同性狀混合的食物不僅難以形成食塊，液體部分還會先流入咽部，極易導致誤咽的危險。,對于輕度障礙，只要對普通食譜稍做調整就能使食物容易攝取。固體食物用榨汁機、擦板等加工，做成柔軟、易

23、嚼、易移送的食物。食物太干時，可加湯汁或勾芡。 即使輕度障礙患者，水分也容易引起噎嗆或誤咽，可“勾芡”來解決,適當時間內無噎嗆、安全地進食（30分鐘內攝入70%） 在此基礎上，增加次數、一次性進食量、進而改變食物形態 注意：循序漸進。向下一階段推進時應加強臨床觀察。,攝食姿勢,氣道保護最重要的因素之一 因人而異：代償、安全,后仰30、前傾、患側墊肩、健側喂食吞咽,口腔期、咽期同時障礙,坐姿挺直或比較接近正常進食的坐姿 頭部位置病人坐著，頸部稍向前彎曲約20（低頭） 原理：舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進入食道 可使會厭部分關閉氣道 重力作用，使食團保持在口中和前部，防止在吞咽啟動前滑入咽

24、腔,咽期障礙,有麻痹的情況下，最好采取“健側在下，麻痹一側在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側，重力作用下食物落至健側，吞咽順暢。,選用餐具,匙：邊緣鈍厚、匙面小、難以粘上食物、容量5-10ml，勺柄粗長的勺子 吸管 擠壓容器 杯子,一口量,正常人：流質1-20ml；果凍5-7ml；糊狀食物3-5ml；肉團2ml 過多：漏出或殘留 過少：刺激不夠，難以引起吞咽反射 從少量開始（流質1-4ml） ，逐漸增加。,定速（pacing）,前一口完全咽下后再進食下一口，特別是咽縮肌無力者常需吞咽2-3次，慎用或禁用大食團，速度過快。 改變飲食習慣 速度過快時提醒,咽部殘留食塊表現,吞咽后能聽到咕嚕音，濕性嘶啞 殘留物：食塊、唾液、痰 有時主訴殘留感，但有時因感