1、.,胃切除術后消化道重建技術專家共識（2014）,普通外科 2016-06-07,.,1、概述 2、技術要點和并發癥處理,.,1 概述,1.1胃腸重建的基本原則 （ 1）安全第一（吻合部位的血運佳、張力低、盡量少的吻合口數量）； （ 2）具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，盡量利用生理路徑； （ 3）盡量保證術后內鏡檢查的可行 性（包括殘胃、膽道、胰的檢查）。,.,常用的吻合方法有端端吻合、端側吻合、側側吻合。 縫合方法有手工縫合和機械吻合。 手工縫合：漿膜對合縫合：代表為Albert-Lembert（全層、漿肌層縫合）法。斷端對合縫合法主要有Gambee法， Jourd

2、an 法、 Olsen 法 和層層縫合法。 機械縫合 ：功能性端端吻合（ functional end-to-end anastomosis， FEEA）、端端三角吻合、環形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-to-side 吻合法等。,1.2胃切除術后常用的吻合方法,.,FEEA ：兩個消化管斷端開小孔，插入直 線縫合器，消化管側壁之間的縫合器縫合， 共通孔用縫線縫合或吻合器閉鎖。 環形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）：消化管的一方 斷端插入釘鉆頭，另一方用Circular stapler 插 入、吻合的方法。 Overlap 法、 si

3、de-to-side 吻合 法：兩個消化管的一方側壁或斷端開小孔，另一 方消化管側壁開小孔插入直線切割吻合器側側吻 合，共通孔手縫或自動吻合器關閉。,.,FEEA法,Circular stapler 法,side-to-side 吻合 法,.,1.3 胃腸道吻合部位的組織愈合 力學愈合期，組織學愈合期和 成熟期。 胃腸道吻合部位的愈合主要在黏膜下層進 行=富含血管、淋巴管網，血流量豐富及大量膠原蛋白。 黏膜的修復是由上皮細胞增殖覆蓋完成，固有肌層、漿膜層均以纖維化方式修復愈 合。,.,1.3.1手工吻合的組織愈合1、力學愈合期：依 賴于縫合線的張力，此期呈現縫合線的炎性反應，中性細胞的炎性浸潤

4、顯著。2、組織學愈合期：35d吻合部位的成纖維細胞增殖，毛細血管新生，膠原蛋白的產生增加，炎性細 胞、水腫減退，黏膜上皮新生，術后約1周初期愈合基本完成。 3、成熟期：進行改建、 重塑。 1.3.2機械吻合的組織愈合 1、初期：吻合器會造成組織壓榨、血管網絡破壞、引起微小循環障礙。 2、 57d：隨著夾置的 漿膜退縮，釘孔破損漿膜部位的血管再生，跨越吻合口的血運再建，而由炎癥期過渡到 纖維化期、成熟期。 3、約3周完成血管網絡的重建和 恢復胃腸壁各層的連續性。,.,2、技術要點和并發癥 的防治,2.1近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端側吻合。 端端吻合：推薦胃大彎側斷端與食管吻合，優勢是可

5、以保留大彎血管，局部血運良好，無張力； 端側吻合：推薦食管與胃前壁吻合，具有良好預防反流效應。,.,技術要點 （ 1）充分游離食管下段， 注意保留迷走神經，關鍵是找到膈食管筋膜和食管筋膜。 （ 2）胃切除范 圍：在病變遠側的25cm以上切斷胃小 彎側，在胃短血管和胃網膜左血管之間切斷胃大 彎側。 （ 3）食管切除范圍：一般切除距離賁門 23cm左右食管。但是，也要根據腫瘤位置來具體決定，保證腫瘤的根治性切除。 （ 4）手工縫合：推薦食管胃吻合口設置在胃前壁小彎側。 （ 5）機械吻合：食管斷端置入吻合器釘砧頭（ 25 mm），荷包線固定；殘胃前壁切開置入吻合 器，吻合器的尖端在殘胃小彎側內2 c

6、m，斷端2 cm 處貫穿與食管釘砧頭連接。關閉吻合器的殘胃前壁切 口；加固食管胃吻合口漿肌層。,.,吻合的陷阱與對策 （ 1）吻合器大小合適：研究顯示，食管與胃腸吻合時使用 25 mm 的吻合器能降低術后并發癥的發生率。但這不是絕對的，術者一定要根據食管內徑大小決定吻合器型號。 （ 2）食管無漿膜且肌層縱行，運針應對食管軸斜縫；全層縫合要保證黏膜及黏膜 下層縫全，結扎時力度適中，防止割裂；漿肌層應加固縫合，減少張力和出血。 （ 3）防止反流的技術處 理： His 角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韌 帶；膈肌腳的固定；保留迷走神經；不做幽門成 形。 （ 4）防止胃管被縫扎。在切斷食管前，應將 胃管

7、退回至食管近端，待吻合結束后，再將胃管 伸入，放置吻合口下方1015 cm 處。,.,并發癥的預防與處理 吻合口狹窄：吻合前應注意胃壁血供，若發現殘端顏色發暗，應果斷切除該部分，重新設計吻合口部位。機械吻合 時選擇盡可能口徑大的吻合器。手工吻合 時，應選擇可吸收縫線減少吻合口炎癥發生率。術后盡早開始進食?，利用食物體積，擴 張吻合口。后期吻合口狹窄，可通過內鏡下分次球囊擴張。多數可經此治愈，少數需內鏡下切開。 吻合口出血：吻合前檢查黏膜下有無活動性出血，必要時縫扎。縫合食胃前壁時，檢查后壁有無出血點，必要時加 縫。前壁吻合完畢后，也應檢查。機械吻合完成后檢查吻合口有無出血。術后胃管內新鮮血液，

8、可經胃管注入去甲 腎上腺素和冰鹽水；若無效，行內鏡檢查，有明確出血點內鏡下止血。,.,吻合口漏 ： 完成吻合后，應立即檢查上下吻合環是否完整。若不完整或懷疑吻合口漏時，應用腸 鉗夾閉吻合口遠端胃腔后，經胃管注入美蘭，檢 查吻合口有無藍色滲出，可疑處加固縫合，并妥善放置引流。必要時可放置空腸營養管，以利術后營養支持。 術后吻合口漏：禁食，給予生長抑素減少胃腸液分泌，同時加強營養支持。給予抗感染藥物。若引流通暢，即可 等待漏口愈合。若引流不暢，局部積液，應在B 超或CT 引導下穿刺膿腔引流。若仍不能改善， 則必須行外科引流。,.,2.2 遠端胃切除 基于目前的幾項大型期臨 床研究結果和Meta 分

9、析結果，達成共識 ： （ 1）Roux-en-Y 吻合遠期效果優于傳統B-式和B-式吻合。胃良性腫瘤或者早期胃癌，建議行Roux-en-Y 吻合；而對于進展期胃癌，建議行B-式吻合。腫瘤較小的胃竇癌，可考慮行B-式吻 合，否則建議行B- 式加Braun 吻合或者Roux-en-Y 吻合。 （ 2）合并糖尿病的胃癌，建議行B-式或Roux-en-Y 吻合，有利于糖尿病的控制。 （ 3）推薦吻合器進行消化道重建：降低手術并發癥 發生率，節省手術時間，利于病人恢復。,.,2.2.1 B-式吻合 對端吻合：建議大彎側切口與十二 指腸吻合； 端側吻合：殘胃后壁與十二 指腸吻合。 技術要點： （ 1）充分

10、游離十二指腸：常規切開十二指腸 降部外側的后腹膜（ Kocher 切口），充分游離十 二指腸和胰頭，降低吻合口張力。同時不宜游離過多，以免影響血供，導致吻合口 漏，應盡量保留十二指腸上動脈。（ 2）確定胃切除范圍：根據病變部位和局部是否進展， 確定胃近端切除部位。注意保留殘胃血供。（ 3）手工吻合：胃側吻合口：胃斷端小 彎側頭側關閉，大彎側斷端保留2.5 cm 用做吻合 口。胃十二指腸吻合。（ 4）機械 吻合：十二指腸殘端荷包縫合，置入釘砧頭固 定；胃側插入自動吻合器，后壁近大彎側刺出，與十二指腸釘砧頭連接、擊發；其后距此 34cm 處以直線切割吻合器切除胃，斷端的漿肌 層用3-0 可吸收線間

11、斷縫合漿膜層。,.,后壁漿肌層Lembert縫合，其后全層Albert 縫合，間斷縫合 或全層連續縫合。 前壁全層Albert 間斷縫合或全層連續縫合， 其后漿肌層Lembert 縫合，間斷或全層連續縫合。 Jammer Ecke 部位的縫合，全層縫合應 充分對合，荷包式縫合;漿肌層縫合也應予以對合 縫合，采用荷包式縫合。,.,吻合的陷阱與對策 （ 1） 注意吻合口張力：預防術后吻合口漏。充分切開十二指腸外側腹 膜，同時球部和胰頭之間游離至胃十二指腸動脈右側。采用端端吻合張力小。 （ 2）功能性吻合口狹窄：吻合口軸線與胃小彎軸線夾角過小或過大時。采用較大口徑圓形吻合器，可減少術后吻合口狹 窄、

12、水腫和胃排空延遲發生。 （ 3） “危險 三角”或“嘆息角”：殘胃切斷縫合線和殘胃十二指腸吻合線交叉部位。吻合口漏的好發部位。術中加固縫合，行荷包縫合或在該處吻合時，將縫線穿過胃前壁、 后壁和十二指腸3 點，以加強此處薄弱區。 （ 4）胃排空障礙：應在大彎側吻合，尤其是機械吻合，防止大彎側囊袋狀的擴張影響胃的排空。另外避免扭曲的吻合。 （ 5）機 械吻合：關注血供，防止吻合口缺 血。,.,2.2.2 B-式吻合 技術要點 （1）切斷十二指腸：常規切開降部 外側后腹膜（ Kocher 切口），充分游離十二指 腸和胰頭。根據腫瘤部位設定切除部位，以直線形切割吻合器切斷。推薦常規間斷縫合加固或荷包包

13、埋十二指腸殘端，以預防十二指 腸殘端漏。 （ 2）胃空腸吻合與結腸關 系： 結腸前和結腸后。結腸后法系空腸在橫結腸系膜開孔 處上舉與殘胃吻合，輸入袢距Treitz 韌帶15 cm，橫結腸系膜裂孔與殘胃縫合固定。結腸前距 Treitz 韌帶2025 cm 空腸在結腸前方與殘胃吻 合。均采用近端空腸對殘胃大彎側順蠕動吻合，吻合口水平位置吻合。手工采用 Albert-Lembert 縫合。機械吻合，胃用閉合縫合器切除之后，距斷端2 cm 殘胃后壁與空腸吻合，殘胃與空腸各做小孔，插入切 割吻合器擊發閉合，手工縫合關閉小孔。 （ 3） Braun 吻合：防止輸入袢綜合征發生和十二 指腸液的胃反流。輸入、

14、輸出袢之間空腸側側吻合。手工行 Albert-Lembert 縫合。機械吻合用閉合切割器，空腸間側側吻合，漿肌層連續縫合。,.,吻合的陷阱與對策 （ 1）Braun 吻合：建議行輸入袢對大彎側， Braun 吻合兩臂的近端空腸、遠端空腸距胃腸吻合口分別約15 cm 和25 cm 為佳，有良好的抗反流作用。 （ 2）防止內疝：關閉腸系膜裂孔和間隙。 （ 3）吻合口長徑：小腸徑 的1.52.0 倍為宜，過大易發生傾倒綜合征。 （ 4）機械吻合：關閉共同開口前檢查吻合口有無活動性 出血，必要時縫扎。手工吻合：完成后 壁時仔細檢查后壁有無活動性出血。由于空腸為環形肌， 因此，手工吻合時不宜 切開過大，

15、以免牽拉后切口過大造成吻合困難。 一般空腸切開口徑略小于胃大彎側開口。 （ 5） 胃管：放置在吻合口以下，以便早期發現術后吻 合口出血。 （ 6）考慮到空腸蠕動方向，應注意胃斷端切線的方向，避免空腸輸出袢開口過高，造成胃內食物潴留。,.,2.2.3 Roux-en-Y 吻合 技術要點 （ 1）空腸袢制作：距 Treitz 韌帶1520 cm 處離斷；確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓，以便于遠側空腸上提能滿足胃空腸吻合，同時保證吻合部血運。 （ 2）胃空腸吻合：結腸前與結腸后。胃小彎部分閉鎖，胃吻合口長 35 cm。胃與空腸采用近端對大彎側吻合，手工吻合，后壁Albert-Lembert縫合

16、，前壁Gambee 縫 合。機械吻合采用與B-式同樣處理或殘胃大彎側與空腸側側吻合。 （ 3）空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口4050 cm 空腸與空腸吻合。手工吻合采用后壁漿肌層 連續縫合和全層連續縫合，前壁Gambee縫合。機械吻合采用閉合縫合器空腸側側吻合，其后漿肌層縫合。 （ 4）腸系膜的間隙關閉和 固定：結腸后橫結腸系膜裂孔與胃壁縫合固 定，結腸前或后都要關閉小腸系膜。,.,.,2.2.3.2 吻合的陷阱與對策 （ 1） Roux 潴留綜合征：文獻報道Roux 袢長度50 cm 發生率顯著增加。因此， 一般 不宜50 cm。但也不能過短，否則增加反流性殘胃炎、食管炎發生率。 （ 2）端端

17、吻合優勢在于胃和空腸排出通道基本在一條直線上，可以降低胃內食 物潴留發生率。若采用胃空腸端側吻合，可以在空腸殘端與胃小彎側之間，間斷縫合23針，以保證胃和空腸排出在同一直線上。 （ 3）空腸離斷部位血管：保證吻合部腸管的血運良好，同時保證系膜無張力。 （ 4）關閉結腸后系膜裂孔，縫合在吻合口上方殘胃上。,.,2.2.4 并發癥的預防與處理 （ 1）吻合口狹窄、吻合口出血、吻合口漏：處理原則與上述相同。 （ 2）十二指腸殘端漏： 建議術 中常規在十二指腸殘端附近放置引流，以利早期 診斷。早期診斷，早期干預是病人轉歸的決定因素。若病人術后出現不明原因發熱、右上腹痛、腹膜炎體 征等情況都應考慮十二指

18、腸殘端漏。 十二指腸殘端漏一旦發生，良好的引流是 關鍵，必要時可以在B 超引導下局部穿 刺。 若引流良好：局部無積液，予禁 食、胃腸減壓、抗感染藥物、生長抑素和營養支 持等保守治療，一般34 周左右可以自行愈合。 若引流不良：局部積液明顯，則需手術治療。術中僅僅放置引流，切忌修補。因為此時局部組織 炎癥水腫明顯，任何企圖縫合修補漏口的措施不 僅很難成功，且會導致更嚴重的后果。 預防十二 指腸殘端漏：（ 1）注意殘端血供，縫合過緊過密會影響局部血供；十二指腸球部不宜游離過多，以免影響殘端血供。（ 2）空腸輸入袢梗阻會導致十二指腸殘端壓力過大而破裂，因此輸入袢長度不宜過長或過短。,.,2.3 全胃

19、切除： Roux-en-Y 吻合 基本要求：簡便、安全、 保證具有良好的功能與生活質量。 Roux-en-Y 吻合法在全胃切除后重建的比例約占 70%80%，主要原因是吻合口少、簡便、吻合口漏風險低，反流性食管炎少，病人攝食良好、 生活質量佳。 共識建議：對于全胃切除術后病 人，首選Roux-en-Y 吻合，推薦距Treitz 韌帶 1520 cm 處橫斷空腸，遠端空腸與食管行端側 吻合；距食管空腸吻合口約4050 cm 處行空腸端側吻合。,.,2.3.1 技術要點 （ 1）食管斷端：食管周圍游離后，預定切割線上，安置荷包縫合鉗，胃側直角鉗封閉， 離斷食管，食管斷端Babcock 鉗把持，置入釘砧 頭（ 25 mm），結扎、固定。 （ 2）空腸