經皮球囊壓迫術治療三叉神經痛中國專家共識（2022版）徐礦總院疼痛科淮海疼痛2022-09-1620:54發表于江蘇

三叉神經痛（trigeminalneuralgia,TN）是三叉神經一支或多支分布區域的發作性、短暫、劇烈疼痛，通常單側發生，針刺樣或電擊樣反復發作。經皮球囊壓迫術（percutaneousballooncompression,PBC）由Mullan等于1983年首次發表用于三叉神經痛的治療。近年來，由于這項技術操作簡單且安全有效，在國內已被廣泛應用，甚至被一些醫生推薦為三叉神經痛的首選手術方式。

由于目前不同地區、不同學科對這項技術的應用存在差異，因此國內相關領域專家共同編寫這一共識，對PBC的適應證、禁忌證、操作方法和療效評估等內容進行了總結，旨在規范此種治療方法在三叉神經痛治療中的應用。

相關解剖

三叉神經是第Ⅴ對顱神經，為混合神經，含有感覺纖維（一般軀體傳入纖維）和運動纖維（特殊內臟傳出纖維）。其中，感覺纖維占大部分，胞體位于三叉神經節內，其周圍突形成三叉神經的3個分支：眼神經、上頜神經與下頜神經，分別經眶上裂、圓孔與卵圓孔出顱腔。三叉神經節的中樞突形成三叉神經感覺根，由腦橋臂進入腦干，止于三叉神經的感覺核團。傳導痛溫覺的纖維主要止于三叉神經脊束核，傳導觸覺的纖維主要止于腦橋核，傳導本體感覺的纖維止于中腦核，見圖1。

三叉神經的運動纖維起源于腦橋中部的三叉神經運動核，其軸突形成三叉神經運動根，由腦橋基底部與腦橋臂交界處出腦。感覺根與運動根一起離開腦橋，運動根位于感覺根下內側，通過三叉神經孔進入中顱窩的Meckel腔。感覺根延伸至三叉神經節，分出眼神經、上頜神經與下頜神經出顱腔。在Meckel腔內，運動根位于三叉神經節下方，不進入三叉神經節，跨過三叉神經節后經卵圓孔出顱，加入下頜神經（圖2），支配面部咀嚼肌（咬肌、顳肌、翼內肌與翼外肌）的運動。此外，還發出纖維至骨膜張肌、腭帆張肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹。

在顱中窩，三叉神經節位于顳骨巖部尖端的三叉神經壓跡處，被腦膜包繞的Meckel腔內。Meckel腔外層是包圍三叉神經根和三叉神經節的硬腦膜和蛛網膜鞘，位于海綿竇外側。在海綿竇外側壁，三叉神經眼支、動眼神經、滑車神經及外展神經與Meckel腔相毗鄰，見圖3。

治療機制

PBC技術指球囊套管針經皮膚穿刺至卵圓孔，從穿刺針內置入球囊導管（Fogarty導管）到Meckel腔，向導管內注射對比劑，使導管尖端的球囊在Meckel腔充盈，壓迫三叉神經節及神經根，損傷傳導痛覺的神經，從而達到緩解疼痛的目的，見圖4。

目前對該手術的鎮痛機制研究較少，尚缺乏確切的循證醫學證據。對兔的基礎研究發現，PBC術后三叉神經發生了不同程度的軸突損傷及脫髓鞘改變。因此，一些學者認為，該手術的鎮痛機制是選擇性地損傷傳導痛覺的神經，而傳導觸覺的神經損傷輕微，后者負責傳導角膜反射。前者主要傳導痛覺。所以，PBC在治療第Ⅰ支分布區域的疼痛具有獨特的優勢。但是另外一些文獻顯示，如果術中壓迫程度較重，術后角膜反射也會減弱或消失，甚至發生角膜炎。

適應證與禁忌證

1.適應證

(1)原發性三叉神經痛

原發性三叉神經痛在臨床上最為常見，疼痛嚴格局限在三叉神經分布區域內，陣發性、反復發作，每次疼痛持續數秒至數分鐘，間歇期正常。疼痛的誘發因素為說話、進食、刷牙和洗臉等，經常存在“扳機點”。偶爾伴有同側面肌抽搐、流淚流涕。PBC對原發性三叉神經痛效果確切（A級推薦）。

與微血管減壓術相比較，PBC更適合應用于以下患者：①年齡較大；②全身情況較差；③微血管減壓術后或其他手術術后無效或者疼痛復發者；④拒絕開顱手術者。與射頻熱凝術相比，PBC能取得較好的短期內疼痛緩解效果，更適合應用于累及三叉神經第Ⅰ、Ⅱ支者，或多支受累者。對各種術后復發的原發性三叉神經痛，也有良好效果。

(2)繼發性三叉神經痛

繼發性三叉神經痛又稱癥狀性三叉神經痛，是指由顱內外各種器質性病變引起的三叉神經繼發性損害而致的三叉神經痛。

①多發性硬化癥（multiplesclerosis）對于多發性硬化癥相關的三叉神經痛，PBC的治療效果可靠，與射頻熱凝術和甘油注射術的疼痛即刻緩解率相似（A級推薦）。

②三叉神經區域帶狀皰疹后神經痛目前缺乏PBC對帶狀皰疹后神經痛治療效果的大規模相關研究。對三叉神經區域急性期帶狀皰疹性疼痛患者，不推薦行PBC手術治療。對病史較長的三叉神經區域重度頑固性帶狀皰疹后神經痛患者，在其他方法無效的情況下，可行PBC治療用于減輕疼痛。有個案報道，采用PBC治療病史5年的額部帶狀皰疹后神經痛，術后出現多發性顱神經麻痹，涉及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ顱神經，考慮與水痘帶狀皰疹病毒（varicellazostervirus）在手術后再次激活有關。

③腫瘤相關性三叉神經痛腫瘤侵犯三叉神經導致的繼發性三叉神經痛，如果患者拒絕開顱行腫瘤切除術，或切除腫瘤風險很大，在Meckel腔結構完整，治療收益大于風險情況下，可考慮行PBC手術緩解疼痛。

④腫瘤侵犯頭面部導致的三叉神經支配區域的頭面部疼痛對于經過正規藥物治療，疼痛仍未得到充分控制，或由于不良反應而無法耐受藥物治療的患者，如果通過試驗性三叉神經阻滯后可緩解疼痛，可以考慮行PBC手術。術前需要對患者預后、預期壽命、感染、凝血功能、局部解剖結構破壞、是否正在使用增加出血風險的藥物，以及患者是否愿意進行評估。

2.禁忌證

穿刺部位感染，凝血功能異常，患者對手術療效及可能出現的面部麻木、咀嚼無力等并發癥理解不夠或拒絕手術。

術前檢查

1.常規檢查血常規、凝血功能、生化、心電圖、肺部影像學等檢查。

2.頭顱影像學檢查治療前應常規進行影像學檢查（頭顱CT或MRI），用于區分原發性或繼發性三叉神經痛。頭顱MRI檢查雖然可顯示三叉神經根與周圍血管的解剖關系，但這對PBC手術并非必需。

3.評估手術與麻醉的風險術前詳細詢問病史并查體，明確診斷。充分告知患者此治療方法的預期效果、可能的并發癥及復發率等。

手術技術關鍵

1.麻醉方法

可采用全身麻醉、清醒區域麻醉或全麻復合區域麻醉。建議全身麻醉過程中控制氣道，采用氣管插管或置入喉罩。與經皮射頻熱凝術常采用的患者清醒下手術相比，全身麻醉被認為患者具有更高舒適性，但是對于不能耐受全身麻醉的患者，會喪失PBC手術治療的機會。近年來的一些研究顯示，單獨采用三叉神經節阻滯麻醉是安全有效的麻醉方法，即將局部麻醉藥［如利多卡因（lidocaine）、羅哌卡因（ropivacaine）等］注射至三叉神經節，患者保持清醒狀態，自主呼吸，不需要行氣道管理。如果技術情況允許，也可以選擇全身麻醉復合三叉神經節阻滯麻醉。

2.影像學引導方法

PBC手術需要在影像學技術引導下完成。球囊套管針進入卵圓孔、Fogarty導管在顱內的位置及充盈形狀均需要影像學引導和確認。常用的方法為C型臂或O型臂X線引導，而CT引導及神經導航等技術可以更準確地引導球囊導管進入卵圓孔與Meckel腔。

3.手術方法

患者平臥位，按照Hartel入路，在患側面部口角外側旁開約2～3cm處作標記為進針點，并標記瞳孔正中與耳屏前顴弓中點兩處位置，引導進行卵圓孔穿刺。球囊套管針冠狀面朝同側瞳孔方向，矢狀面朝向顴弓中點進針，根據影像引導調整方向進入卵圓孔。針尖可位于卵圓孔外口、中部或內口，避免過深。Fogarty球囊導管沿套管針置入Meckel腔，深度超過套管針尖端15～20mm，Fogarty導管尖端的Mark點在X線側位上一般不超過斜坡5mm，見圖5；或CT三維成像精確放置在三叉神經孔水平，見圖6。一般向導管內注射非離子型對比劑0.5～1.0ml使球囊充盈，觀察球囊充盈的影像形狀與位置，注射至手感出現明顯阻力感或監測球囊壓力。

Fogarty球囊導管置入前進行排氣，根據導管結構，排氣方式有經典的回吸式單管排氣，或更便捷的直接推注式排氣法（圖7）。球囊排氣后注射對比劑壓迫會使三叉神經受力更均勻。

4.球囊形狀

術中充盈的球囊在X線側位影像下，可呈現“梨形”、“啞鈴形”、“類梨形”及“橢圓形”等形狀，見圖8。

眾多研究一致認為，X線側位下球囊出現乳頭凸向后顱窩的“梨形”提示手術成功。“梨形”提示球囊位于Meckel腔，且充盈已達到一定程度，其尖端突入三叉神經孔，此時球囊的體積與Meckel腔的容量相匹配，恰好壓迫Meckel腔的三叉神經根與神經節。球囊呈“啞鈴形”提示導管位置過深或已過分充盈，其中一部分球囊已穿過三叉神經孔向顱后窩橋小腦角上池擴展，此時排空對比劑，并稍后退導管，再次注射可獲得“梨形”。球囊呈“橢圓形”，表面無明顯的突起，表明球囊未進入或未完全進入Meckel腔，無法有效地壓迫三叉神經節。球囊呈“類梨形”，此時不能完全肯定是否位于Meckel腔內。

術中球囊形狀呈“梨形”時，手術效果遠好于非“梨形”形狀，術后疼痛緩解率接近100%，呈橢圓形者術后疼痛緩解率最低，僅有37%～53%。球囊形狀對疼痛復發時間有顯著影響，“梨形”疼痛緩解時間更長，復發率更低，5年復發率15.1%～19.2％；“橢圓形者”術后無痛維持期明顯短于其他形狀，僅數月至數年，但這些研究中球囊的容積、壓力及壓迫時間等因素不完全一致，所以無法排除這些因素對療效的影響。

5.球囊的容積與壓力

球囊在Meckel腔內充盈的容積與壓力，與Meckel腔的大小有關，而Meckel腔的大小因人而異，一般球囊容積0.4～1.0ml即可產生足夠壓力，此時注射對比劑可感受到較大的阻力感。當球囊位于Meckel腔內，球囊導管位置固定時，注射對比劑的容積越大，球囊對三叉神經節造成的壓力會越大。研究認為，球囊位于Meckel腔內，600～1200mmHg（1mmHg=0.133kPa）的壓力可以產生確切的術后鎮痛作用（B級推薦），當壓力小于600mmHg時，球囊不能有地壓迫三叉神經節。在臨床上，雖然在一定范圍內壓力會隨著注射容量的大小而改變，但由于整個Meckel腔不是外殼堅硬的骨質結構，兩者并非線性關系，術中球囊壓力是在一定范圍內變化的數值。術中球囊容積及壓力對手術的遠期效果及并發癥的影響，目前尚無循證醫學證據。

6.壓迫時間

目前文獻中對壓迫時間并無絕對的標準。一些研究認為，在球囊呈梨形的情況下，如果壓力合適，1min的壓迫時間即可產生確切效果，并可明顯降低術后眼部并發癥的發生；超過3min的壓迫時間將有可能增加術后面部不適感。壓迫時間過長可導致患者術后嚴重的面部感覺減退及麻木，甚至出現難以忍受的面部感覺異常。術中要考慮患者的個體差異，結合患者的全身情況、疼痛的程度、Meckel腔的結構等情況綜合判斷，壓迫時間推薦小于3min，特殊情況可適當延長。

7.手術器械及藥品

早期的PBC手術，采用尖頭的肝穿刺活檢針進行穿刺，血管損傷發生率較高。目前推薦使用內含鈍頭針芯的穿刺套管進行穿刺，可降低穿刺通道的重要結構損傷及球囊導管被劃損破裂的風險。由于注射對比劑后球囊可能破裂導致對比劑在顱內泄露，離子型對比劑（如泛影酸鹽及異泛影酸鹽）神經毒性較大，不推薦PBC術中使用。推薦使用非離子型對比劑（如碘帕醇、碘普羅胺、碘海醇等）。球囊破裂對比劑外泄較少發生，且多項研究發現皮膚預防性試驗（過敏試驗）對于預測含碘對比劑過敏反應發生風險的價值極為有限，因此不建議進行對比劑過敏預試驗。

療效與評價

1.PBC的療效

許多研究認為PBC是治療三叉神經痛十分有效的首選微創治療手段。與經皮射頻熱凝術及甘油注射術相比，PBC能更持久地緩解疼痛。原發性三叉神經痛患者，PBC術后即刻疼痛緩解率為85%～99.5％，5年復發率為15.1%～19.2％。疼痛即刻緩解率及復發率與術者的手術技巧有關。PBC的療效與微血管減壓術相當，復發率不高于微血管減壓術。而微血管減壓術重大并發癥發生率與病死率高于PBC（病死率：0.2%比0.1‰）；PBC術后面部麻木與咬肌無力發生率遠高于微血管減壓術［感覺減退：100%比7%；咬肌無力：（56%～98.5%）比3%］。由于PBC安全性更高，對合并癥較多患者更有優勢。

球囊形狀是影響PBC治療三叉神經痛療效的主要因素，在行PBC手術時，應盡量調整球囊位置直至乳頭凸向后顱窩的“梨形”出現。此外，療效還與術中采用的不同球囊容積、壓力、壓迫時間以及球囊在Meckel腔的具體施壓位置、既往手術史等有關。

2.手術療效評估

參考巴羅神經病學研究所疼痛緩解程度評分（Barrowneurologicalinstitutepainintensityscale,BNI）方法，根據疼痛緩解程度與并發癥嚴重程度制定綜合評估方法，具體方法如下。

(1)疼痛緩解評分

0分：完全無痛；

1分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛；

2分：中度疼痛，藥物可控制；

3分：藥物不可控制的疼痛，無效。

(2)手術并發癥評分

0分：無并發癥；

1分：輕微顱神經并發癥（復視等），日常生活無影響；

2分：中重度顱神經并發癥，日常生活有影響。

(3)總分（疼痛緩解評分+手術并發癥評分）

0分：很好；

1分：好；

2分：一般；

3～5分：失敗。

術后管理與注意事項

由于穿刺與球囊壓迫過程中三叉神經受損，術后三叉神經支配區會發生感覺減退。術后觀察患者疼痛是否緩解、面部與舌體麻木情況，如出現口面部感覺減退，囑患者避免燙傷或誤服異物。注意角膜反射是否減弱，如出現減弱，要預防角膜損傷。

如果術中球囊形狀滿意，但術后仍有疼痛，可繼續口服術前所應用的抗驚厥類藥物，劑量比術前酌情減量，疼痛一般可逐漸緩解，稱為“延遲緩解”，文獻報道延遲緩解率約2.9%，有研究認為疼痛延遲緩解者易復發。對PBC術后殘余痛患者，可行口服藥物、神經阻滯、射頻等治療。如果術中球囊形狀不滿意，術后仍有疼痛，在無禁忌證情況下，可考慮重復手術。患者術前曾口服大劑量抗驚厥類藥物如卡馬西平（carbamazepine）者，建議術后緩慢減量至停藥。

并發癥及防治

1.術中血液動力學劇烈波動

血液動力學劇烈波動是PBC術中常見的并發癥，發生率高達97.3%，穿刺針進入卵圓孔與球囊充盈加壓過程中最常見，有時術中甚至因為血壓、心率劇烈波動導致球囊不能成功充盈加壓，有的患者會發生心搏驟停，成為PBC手術的主要風險因素。常見的血液動力學變化包括：①血壓下降，心率減慢，由于發生三叉神經心反射引起，三叉神經心反射指牽拉或刺激三叉神經或其支配區域的組織而誘發的心率和/或平均動脈壓較基線值下降大于20%，與迷走神經反射有關；②血壓升高，心率增快，這考慮由穿刺或壓迫三叉神經時的劇烈疼痛引起，與交感神經反射有關；③血壓升高伴心率降低，這在球囊充盈加壓過程中也很常見，考慮三叉神經心反射與疼痛交感反射同時發生。

在全身麻醉下進行手術，建議術中血壓采用有創血壓監測，以便實時觀察血壓變化。一旦發生血壓心率劇烈波動，須停止手術操作。一般去除手術刺激后，血壓心率會很快恢復，無需進一步處理。藥物預處理及對癥治療仍舊是目前處理血液動力學波動的主要方法。阿托品（atropine）被推薦用于預防和治療迷走神經反射導致的心率下降，可以降低心動過緩和心搏驟停發生率，但不能預防血壓突然升高。有研究認為當套管針穿刺開始時靜脈給予硝普鈉（sodiumnitroprusside）是控制血壓突然升高的有效方法，可根據血壓升高的程度調整注射劑量。三叉神經節阻滯能夠預防和治療PBC術中的血液動力學波動，在套管針穿刺前或穿刺至卵圓孔后均可進行，可減輕疼痛，阻斷迷走反射與交感反射（B級推薦）。雖然血壓心率劇烈波動大多數情況下可以預防及治療，但是仍然存在著心搏驟停而致死的風險，應高度重視。

2.顱神經功能障礙PBC術后三叉神經支配區域感覺減退發生率