1、健康體檢表姓 名性 別出生年月照片民 族婚 姻狀況籍 貫文化程度聯系電話職 業身份證號請本人如實詳細填寫下列項目（在每一項后的空格中打“”回答“有”或“無”，如故意隱瞞，后果自負）病名有無治愈時間病名有無治愈時間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴張神經官能癥支氣管哮喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰瘍結核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎炎手術史腎功能不全嚴重外傷史結締組織病其他備 注： 受檢者簽字： 體檢日期： 年 月 日身高 厘米體重公斤 血壓/ mmHg 內科病史：曾患過何種疾病（起病時間及目前癥狀）。心臟心界 雜音心率 次/分 律肺腹部肝神經系統脾其

2、他建議醫師簽字外科病史：曾做過何種手術或有無外傷史（名稱及時間），目前功能如何。甲狀腺乳腺淺表淋巴結皮膚脊柱四肢關節頭顱肛門外生殖器其他建議醫師簽字眼科裸眼視力右矯正視力右醫師簽字左左色覺其他建議醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物

3、刮片： 初診建議： 醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳耳部鼻部 咽部喉部其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌顳下頜關節腮腺口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科 病史/月經史：初潮 歲 經期/周期 / 量（多、中、少） 末次月經檢查項目：1.已婚女性作外陰部檢查、陰道窺器檢查及陰道-腹部雙合診檢查。 2.未婚女性作外陰部檢查、直腸-腹部雙合診檢查。已婚女性（內診）未婚女性（肛診）外陰 外陰 陰道/宮頸/宮體宮體附件附件建議醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產

4、 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓

5、痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初

6、潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質

7、地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其

8、他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經 絕經年齡 歲結婚年齡： 孕 產 末產 年 月難產： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫師簽字心電圖 醫師簽字：胸部X光片 醫師簽字：腹部B超 醫師簽字：體檢結論及建議 體檢醫院簽章處 主檢醫師簽字： 年 月 日檢 驗 項 目血常規白細胞總數（WBC）及分類血紅蛋白（HGB）紅細胞總數（RBC）血小板計數（PLT）血生化丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 尿素氮（BUN）天冬