1、第三十五章 關節脫位病人的護理,學習目標 1.掌握關節脫位病人的護理措施。 2.熟悉常見關節脫位專有體征、治療原則。 3.了解關節脫位的病因及分類。 4.熟練掌握關節脫位護理評估方法，列出常見的護理診斷，并能對病人實施整體護理。,關節基本知識關節基本知識關節基本知識,定義：關節是骨骼的連接處，骨骼運動的樞紐，肌肉是運動的動力。 關節面：構成關節兩骨的相對面叫做關節面，一般是一凸一凹互相適應。凸的叫做關節頭，凹的稱為關節窩。 關節面上覆蓋有關節軟骨，它光滑、富有彈性，可減少運動時的摩擦，并能緩沖震蕩。,關節基本知識,關節骨面的四周裹著一層使關節腔密閉的膜，就構成關節囊。關節囊分內外兩層，內層很薄

2、，叫滑膜層；外層則為厚而堅韌的纖維層，滑膜與關節面圍成的腔隙稱關節腔。關節的基本結構就是關節面，關節囊和關節腔。,關節基本知識,關節腔內還有滑液，能減少關節面之間的摩擦。此外關節周圍或關節腔內還有韌帶，增強關節的靈活性和牢固性。,第一節 概述,關節脫位:是指由于直接或間接暴力作用于關節，或關節有病理性改變，使骨與骨之間相對關節面失去正常的對合關系 失去部分正常對合關系的稱半脫位。 脫位多見于青壯年和兒童，創傷性是導致脫位最常見的原因。 四肢大關節中以肩關節和肘關節脫位為最常見，髖關節次之，膝、腕關節脫位則少見。,【病因與分類】,（一）按發生脫位的原因分為： 1.創傷性脫位：由直接暴力或間接暴力

3、作用于正常關節而引起的脫位，是導致關節脫位最常見的原因。 2.先天性脫位：胚胎期發育異常而導致關節先天發育不良，出生后即出現脫位，而且逐漸加重，如先天性髖關節脫位，是由于髖臼或股骨頭先天發育不良引起。 3.病理性脫位：關節結構發生病變，骨端遭受破壞，病變關節難以維持正常的對合關系，如關節結核、類風濕關節,【病因與分類】,炎等所引起的脫位。 4.習慣性脫位：創傷性脫位后如沒有及時復位及合理固定易造成關節囊、韌帶松弛，使關節存在不穩定因素，輕微外力可導致再脫位，反復發生，如習慣性肩關節脫位。 （二）按脫位后關節腔是否與外界相通分為： 1.閉合性脫位：脫位處軟組織完整，關節腔不與外界相通。 2.開放

4、性脫位：指脫位之關節腔與外界相通。,【病因與分類】,（三）按脫位后的時間分為： 1.新鮮脫位：脫位時間在3周以內。 2.陳舊性脫位：脫位時間超過3周。,【病理生理】,創傷性脫位時除骨端有移位外，同時伴有關節囊不同程度撕裂及關節附近的韌帶、肌肉和肌腱的損傷，又可伴有骨折、神經、血管等損傷。 關節腔及周圍有出血，3周左右血腫機化，形成肉芽組織，繼而成為纖維組織，造成關節周圍粘連而影響關節功能。,【臨床表現】,1.一般表現：疼痛、腫脹、瘀斑、局部壓痛及功能障礙。 2.特有體征： 畸形：關節脫位后肢體出現旋轉、內收或外展、外觀變長或縮短等畸形，與健側不對稱。關節的正常骨性標志發生改變。 彈性固定：脫位

5、后關節周圍肌肉痙攣，關節囊與韌帶牽拉，使患肢固定在異常位置，被動活動時感到有彈性抵抗力。,【臨床表現】,關節窩（盂）空虛：脫位后可觸到空虛的關節窩或突出之關節頭。但腫脹嚴重時常難以觸知。 3.并發癥： 早期全身可合并復合傷、休克等，局部可合并骨折和神經血管損傷。 晚期可發生骨化性肌炎、骨缺血性壞死和創傷性關節炎等。,【輔助檢查】,常規X線檢查。關節正側位片可確定有無脫位以及脫位的類型、程度，有無合并骨折等。,【處理原則】,1.復位：包括手法復位和切開復位，以手法復位為主。 手法復位：最好在3周內進行，因為早期復位容易成功，且功能恢復好。若脫位時間較長，關節周圍發生粘連，空虛的關節腔被纖維組織充

6、填，導致手法復位難以成功。 切開復位指征：合并關節內骨折，經手法復位失敗者；有軟組織嵌入，手法難以復位者；陳舊性脫位手法復位失敗者。 關節脫位復位成功的標志：被動活動恢復正常、骨性標志恢復、X線檢查提示已復位。,【處理原則】,2.固定：復位后將關節固定于穩定位置23周，使損傷的關節囊、韌帶、肌肉等軟組織得以恢復。 3.功能鍛煉：防止肌萎縮和關節僵硬 在固定期間要經常進行關節周圍肌肉的伸縮活動和患肢其他關節的主動活動。固定解除后，逐步進行患側關節的主動功能鍛煉，并輔以理療、中藥熏洗等，促進關節功能早日恢復。,第二節 常見關節脫位病人的護理,（一）肩關節脫位 關節脫位中以肩關節脫位最多見，其次為肘

7、關節脫位、髖關節脫位等。 參與肩關節運動的包括肱盂關節、肩鎖關節、胸鎖關節及肩胸關節，以肱盂關節的活動最重要，故臨床上習慣將肱盂關節脫位稱為肩關節脫位。,肩關節解剖,肱盂關節：由肩胛骨的關節盂和肱骨頭構成，是全身活動范圍最大的關節。由于關節盂淺而肱骨頭相對大而圓，關節囊和韌帶薄弱松馳，雖有利于肩關節活動，但亦使關節結構不穩定，易發生肩關節脫位。,【病因與分類】,多發生在青壯年、以男性居多，多由間接暴力引起。 當身體側位跌倒時，手掌或肘撐地，肩關節處于外展、外旋和后伸位，肱骨頭在外力作用下突破關節囊前壁，滑出肩胛盂而致脫位；也可發生于病人向后跌倒時，肱骨后方受直接撞擊于硬物上，所產生的向前暴力迫

8、使肱骨頭向前脫位。,【病因與分類】,【病因與分類】,肩關節脫位根據肱骨頭脫位方向可分為前脫位、后脫位、下脫位、上脫位等，臨床上以前脫位最多見。前脫位時，又可分為鎖骨下脫位、喙突下脫位、盂下脫位，其中以喙突下脫位最多見。,【臨床表現】,1.癥狀：肩部疼痛，周圍軟組織腫脹、肩關節活動障礙。病人常用手托住患肢前臂，頭向患側傾斜。 2.體征：肩關節脫位后，關節盂空虛，肩峰突出，肩部失去正常飽滿圓鈍的外形，呈“方肩”畸形；上臂保持輕度外展前屈位；關節盂空虛，在外可觸及肱骨頭；搭肩實驗陽性。,方肩畸形,搭肩實驗,【輔助檢查】,X線可明確脫位的類型及有無合并骨折。,【處理原則】,1.復位： （1）手法復位：

9、對于新鮮性肩關節脫位，在進行充分的臨床評估后，手法復位多能獲得成功。常用手牽足蹬法和懸垂法。,【處理原則】,（2）切開復位：當合并大結節骨折、肩胛盂骨折移位、軟組織嵌入等時，積極采取手術治療。,【處理原則】,2.固定：單純肩關節脫位，復位后腋窩處墊棉墊，用三角巾懸吊上肢，保持肘關節屈曲90；關節囊破損明顯或仍有肩關節半脫位者，將患側手置于對側肩上，上肢以繃帶與胸壁固定，腋下墊棉墊。一般固定3-4周，40歲以上可相應縮短時間，因年長病人關節制動時間越長，越容易發生關節僵硬。,搭肩位固定,【處理原則】,3.功能鍛煉： 固定期間：須主動活動腕部與手指；疼痛腫脹緩解后，用健側手緩慢推動患肢行外展與內收

10、活動，活動范圍以不引起患側肩部疼痛為限。 解除固定后：開始進行肩關節的活動鍛煉；鍛煉須循序漸進，主動進行肩關節各方向的活動，使其活動范圍得到最大限度恢復，忌操之過急，配合理療、按摩。,功能鍛煉,內 收 外 旋,外 展 外 旋,內 旋,外 展 內 旋 后 伸,環轉,（二）肘關節脫位,肘關節脫位的發病率僅次于肩關節脫位 好發于1020歲青少年 多為運動損傷,【病因與分類】,間接暴力 跌倒 肘關節伸直位暴力傳至尺橈骨上端、尺骨鷹嘴突處產生杠桿作用，尺橈骨近端脫向肱骨遠端后方肱骨髁向前脫出肘關節后脫位。（最為常見） 直接暴力肘關節從后方受到打擊尺骨鷹嘴骨折和肘關節前脫位。（少見）,【病因與分類】,根據

11、脫位的方向可分為后脫位、側方脫位及前脫位。 1.后脫位：最常見，當肘關節處于伸直位，前臂旋后位跌倒時，手掌著地，暴力沿尺、橈骨上端向近端傳導，在尺骨鷹嘴處產生杠桿作用，導致前方關節囊撕裂，使尺、橈骨近端同時向肱骨遠端后方脫出。,【病因與分類】,2.側方脫位：當肘關節處于內翻或外翻位時遭受暴力，可發生尺側或橈側側方脫位。,【病因與分類】,3.前脫位：當肘關節處于屈曲位時，肘后方受到直接暴力作用，可產生尺骨鷹嘴骨折和肘關節前脫位，相對少見。,肘關節前脫位合并鷹嘴骨折,【臨床表現】,1.癥狀：患處疼痛、腫脹、功能障礙。 2.體征：肘部變粗后突，前臂短縮，肘關節彈性固定于半伸直位。肘后三角關系失常。肘

12、后空虛感，鷹嘴后突明顯。若局部明顯腫脹，則可能出現正中神經或尺神經損傷，亦可出現動脈受壓的臨床表現。,【輔助檢查】,X線檢查明確脫位的類型、移位情況及有無合并骨折。對于陳舊性關節脫位，有助于明確有無骨化性肌炎或缺血性骨壞死。,【處理原則】,1.復位：大多采用手法復位，對于手法復位失敗及超過3周的陳舊性肘關節脫位可采用切開復位。,肘關節后脫位（拔伸屈肘法）,【處理原則】,2.固定：復位成功后，用長臂石膏托固定肘關節于屈曲90位，再用三角巾懸吊胸前2-3周。 3.功能鍛煉：固定期間可做伸掌、握拳、手指屈伸等活動，同時在外固定保護下活動肩、腕關節及手指。去除固定后，練習肘關節的屈伸、前臂旋轉活動及鍛

13、煉肘關節周圍肌力，一般需3-6個月可恢復。,（三）髖關節脫位,解剖：由股骨頭和髖臼構成，髖臼深而大，能容納股骨頭大半部分，周圍有堅強的韌帶及肌肉保護，結構穩固，只有強大暴力才能導致髖關節脫位，約50%髖關節脫位同時合并有骨折。,【病因及分類】,按脫位后股骨頭的位置分為：后脫位、前脫位和中心脫位，以后脫位最常見，約占全部髖關節脫位的8590%。 1.后脫位：發生交通事故時，如病人處于坐位，膝、髖關節屈曲，暴力使大腿急劇內收、內旋，以致股骨頸前緣抵于髖臼前緣而形成一個支點，股骨頭因受杠桿作用沖破后關節囊而向后方脫出。 2.前脫位：窯洞倒塌時，若病人處于下蹲位，下肢強力外展、外旋時，大轉子抵于髖臼緣

14、上，形成杠桿的支點，股骨頭向前滑出穿破關節囊。,交通事故致髖關節后脫位,【臨床表現】,1.癥狀：患側髖關節疼痛、活動受限，主動活動功能喪失，被動活動時疼痛加劇。 2.體征：不同方向的脫位，其體征有所區別 后脫位：患肢短縮，髖關節呈屈曲、內收、內旋畸形；臀后部可觸及脫出的股骨頭，大粗隆明顯上移；部分病例可合并坐骨神經損傷。 前脫位：髖關節呈明顯外旋、輕度屈曲和外展畸形，患肢很少短縮，合并周圍骨折較少見。,【輔助檢查】,X線前、后、側和斜位片可明確診斷，必要時行CT檢查髖臼后緣及關節內骨折情況。,【處理原則】,1.復位：局麻下手法復位，最好在24小時內，常用方法有提拉法和Stimson法。,Sti

15、mson法,【處理原則】,2.固定：復位后用單側髖人字石膏固定45周或皮牽引或穿“丁”字鞋將患肢固定于外展中立位2-3周。 3.功能鍛煉：臥床休息4周，期間行股四頭肌收縮鍛煉及患肢踝關節及足趾的屈伸活動；2-3周后開始活動髖關節；3個月內患肢不能負重，以免發生股骨頭缺血性壞死或因受壓變形。3個月后經X線檢查，顯示無股骨頭壞死時，患肢才可完全負重活動。,【護理評估】,1.健康史： 了解病人的年齡、受傷經過。 既往有無關節和骨端的腫瘤及炎癥等病變，有無反復脫位的病史等。 明確暴力作用的時間、方式、性質和程度。 了解病人受傷時的體位和環境，傷后立即發生的功能障礙及其發展情況，急救處理的經過等。,【護

16、理評估】,2.心理-社會狀況： 評估病人對脫位的心理反應，如焦慮等。 評估病人的生活模式、社會角色等是否受到疾病的影響。 評估病人對疾病治療的態度。 了解病人的家庭經濟和社會支持情況。,常見護理診斷,常 見 護 理 診 斷,1.疼痛：與關節脫位引起局部組織損傷及神經受壓有關。 2.潛在并發癥：血管、神經損傷。 3.有皮膚完整性受損的危險：與關節固定壓迫局部皮膚有關。 4.知識缺乏：病人缺乏關節脫位的治療、護理、手術、康復訓練及預防并發癥等相關知識。,護 理 措 施,護 理 措 施,1.體位：抬高患肢并保持患肢于關節的功能位，以利靜脈回流，減輕腫脹。 2.緩解疼痛： 局部冷熱敷：受傷24h內局部

17、冷敷，達到消腫止痛目的；受傷24h后，局部熱敷以減輕肌肉痙攣引起的疼痛。 盡早復位固定能減輕疼痛。執行護理操作或搬動病人時，動作要輕柔，避免引起不必要的痛苦。 必要時可遵醫囑給予鎮痛劑，以減輕疼痛，促進病人的舒適和睡眠。,護 理 措 施,3.病情觀察：移位的關節端可壓迫相鄰的神經和血管，應定時觀察患肢遠端感覺、運動、皮膚顏色、皮溫及動脈搏動情況，若發現患肢遠端感覺麻木、劇烈疼痛、肌肉麻痹、蒼白及動脈搏動減弱或消失，應及時通知醫生并配合處理。 4.保持皮膚完整性：對石膏固定或牽引的病人，應注意觀察皮膚的色澤和溫度，避免壓迫皮膚；如需長期臥床，應鼓勵病人定期翻身，保持床單位清潔、干燥和平整，避免壓

18、瘡發生。,護 理 措 施,5.提供相關知識：向病人及家屬講解脫位治療及功能鍛煉的知識；指導病人進行正確的功能鍛煉，嚴禁強力扳正關節。 6.心理護理：理解同情病人，給予安慰和鼓勵，耐心解釋，使病人了解關節脫位的相關知識，增加病人對疾病的認識， 以便積極配合治療。,護 理 措 施,7.健康指導： 講解脫位的治療和康復的相關知識：說明復位后固定的目的、方法、重要性及注意事項。 固定時間太長易發生關節僵硬，太短則關節囊達不到修復，容易形成習慣性脫位。 向病人及家屬說明功能鍛煉的重要性和必要性，科學地指導病人功能鍛煉，防止鍛煉不當或過早鍛煉引起習慣性脫位。,護 理 措 施,固定期間，應進行關節周圍肌肉的舒縮運動和除患肢外其他未固定關節的主動活動。 解除固定后，逐漸加大關節的活動范圍，同時配合熱敷、理療、中藥燙洗，這樣有利于增加血液循環，消除腫脹，防止關節僵直和失用性萎縮。,課堂小結,1.關節脫位是指由于直接或間接暴力作用于關節，或關節有病理性改變，使骨與骨之間相對關節面失去正常的對合關系；失去部分正常對合關系的稱半脫位。 2.關節脫位中以肩關節脫位為最常見，其次為肘關節、髖關節脫位等。 3.創傷