1、危重病人血管通路的維護，重癥醫學科，2018年12月13日。任何血管通路建立后，都存在一定的并發癥和風險，如導管堵塞、靜脈炎、液體外滲、CRBSI等。只有維持好血管通路，才能盡可能地保護危重病人的血管資源，減少并發癥的發生。維護PICC、CVC和港口。應該使用特殊的護理包。對于靜脈炎的預防和治療，建議使用INS靜脈炎評分來監測患者的病情。靜脈炎可分為機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎、化學性靜脈炎和血栓性靜脈炎。然而，無論靜脈炎發生與否，都應移除靜脈注射。PICC可以暫時留在醫院，在通知醫生后會進行對癥治療。抬高并制動患肢以避免壓迫；必要時停止輸注患肢。如有必要，觀察患者局部和全身情況的變化并記錄下來

2、。導管相關性靜脈血栓形成，導管相關性靜脈血栓形成，診斷的金標準是介入性血管造影，但受其侵入性和高成本的限制：一般通過彩色多普勒超聲和臨床體征來判斷。發生時，應提起患肢并剎車，不要熱敷、按摩或壓迫，立即通知醫生，并請血管外科或血液科會診，協助診斷和治療。遵醫囑，應用多磺酸粘多糖，口服地奧司明，必要時使用肝素或低分子肝素制劑；但是，應注意凝血異常的患者。關注腫脹、疼痛、皮膚溫度和顏色以及患肢的功能活動。導管相關血流感染：48小時內使用血管內導管或移除血管內導管的患者有菌血癥或真菌病，伴有發熱(38)、寒戰或低血壓等。除了血管導管，沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示外周靜脈血培養細菌或真菌

3、陽性；或者可以從導管切片和外周血中培養出具有相同藥物敏感性結果的同種致病菌。CRBSI的細菌來源包括：沿導管路徑來自皮膚的定植、手對導管或導管接頭的直接污染、污染的液體或設備，以及通過血液對導管的其他感染病灶的輸血導管感染(罕見)(定植)污染。因此，有必要從以上幾個方面降低CRBSI。根據2011年疾病預防控制中心醫院意識委員會指南，我們應注意以下措施：(1)教育和培訓實施和護理導管的醫務人員。(2)中心靜脈插管過程中應采用最大無菌屏障。(3)用含洗必泰的0.5%乙醇溶液消毒皮膚。(4)避免常規更換中心靜脈導管，以防止慢性腎臟病。(5)如果上述措施嚴格執行后感染率仍未下降，可使用含消毒/抗菌涂

4、層的短期中心靜脈導管和用洗必泰浸泡過的敷料。穿刺部位的局部消毒，皮膚是導管相關血流感染的主要來源和途徑，穿刺部位的微生物定植是導管感染率增加的重要原因，而穿刺輸液治療過程中皮膚和導管接頭的消毒是降低感染發生率的有效途徑。1.常用消毒劑：乙醇、碘、聚維酮碘、復合碘和氯己定。氯己定被2011年的指南推薦，因為它可以發揮可持續的抗菌作用。輸液接頭的消毒必須用酒精消毒劑進行15S以上。2.消毒直徑選擇：粒子圖像測速穿刺維持消毒直徑不小于8厘米，中心靜脈導管不小于10厘米，PICC和港口不小于20厘米。消毒方法和注意事項(1)消毒應以穿刺點為中心，以循環方式進行。(2)如果患者對碘過敏，使用70%乙醇消

5、毒時，消毒部位應至少擦拭30秒。(3)抗生素軟膏不適合穿刺部位。(4)消毒后不得接觸非無菌物品。(5)穿刺時戴無菌手套(5)端口。1.輸液器(1)輸液器應每天24小時更換。如果懷疑它被污染或輸液的完整性(3)肝素帽或無針連接器應與粒子圖像測速一起更換，PICC、中心靜脈導管和端口連接器應至少每周更換一次。(3)敷料的選擇(1)半透膜敷料，即透明敷料，一般建議便于觀察和有效固定導管。更換時間至少每周一次。但是，敷料有出血、出血、潮濕和卷曲，應立即更換。(2)對于穿刺部位有明顯出血和出血的敷料，首選無菌紗布，更換時間至少每48小時一次。如果有出血、出血、潮濕或卷曲，請立即更換。出血和出血解決后應使

6、用半透明膜敷料，以減少臨床工作量，提高標準化換藥的依從性。(3)紗布敷料覆蓋半透明膜，更換時間不超過48小時。(4)應每天對穿刺部位的敷料進行評估，以檢查是否有腫脹。如果使用透明敷料，應首先用肉眼觀察。如果沒有臨床感染的跡象，繼續使用原來的敷料。如果發現患者有局部腫脹或任何其他急性冠狀動脈綜合征，打開紗布或透明敷料進行進一步調查。(5)除血液透析外，禁止在穿刺點使用含抗生素的軟膏，因為它可能導致或增加潛在真菌感染的可能性，并可能導致抗生素耐藥性。對于兩個月以上的患者，如果在手衛生培訓、教育、正確使用消毒劑、合理使用抗生素等基本預防措施的基礎上，CRBSI仍未下降，可以用洗必泰浸泡過的海綿作為敷

7、料。(1)導管功能的判斷：靜脈注射應在給藥前用氯化鈉注射液沖洗進行判斷；應該通過抽血來判斷PICC、CVC和波特。如果出現阻力或抽吸時沒有回血，應進一步確定導管的通暢性，不得強行沖洗導管。(2)沖管時間(CVC，PICC，港口)1)每次使用前后2)抽血、輸血或輸入大分子液體(TPN、脂肪乳劑、人工膠體等)后。3)連續輸入大分子物質，建議每4-6小時沖洗一次。4)液體之間不相容。(3)嚴禁使用暴力沖洗管道，在PICC和港口嚴禁使用10毫升以下的注射器注射毒品或沖洗管道。(4)輸液前沖洗導管、抽血是判斷導管功能是否完好的重要方法。(5)當所用藥物與氯化鈉注射液不相容時，可用5%葡萄糖注射液沖洗試管

8、，然后用氯化鈉注射液沖洗試管或用稀肝素鈉注射液封閉試管。導管中的葡萄糖必須清洗干凈，以減少CRBSI。(6)沖洗液的量不少于導管及其附屬裝置體積的兩倍，采血或輸血后應使用較大量的沖洗液沖洗導管。(7)密封肝素溶液PICC和CVC的濃度為10u/ml；注入口100U/ml；血液透析導管1000單位/毫升。(8)根據INS指南的要求，應監測所有使用肝素的患者的血小板，無論其濃度如何(從第4天至第14天或停止使用肝素期間，應每2-3天監測一次血小板)。如果不可能，應密切監測血小板減少癥的癥狀和體征，并根據醫生的建議考慮使用魚精蛋白進行中和。(9)收集本科室常用藥物的配伍禁忌信息，并及時更新。(10)當端口長時間不使用時，應每四周維護和密封一次。(1)短外周導管：成人72-96小時更換；在治療結束之前，兒童通常不會被替換。中長導管：1-4周用于更換