1、心電圖診斷,1,第一節 臨床心電圖的 基本知識,2,一、心電發生的基本原理,（一）極化狀態 （二）除極 （三）電偶學說 （四）復極,3,4,心肌細胞復極過程,5,與體表采集到的心肌電位強度的有關因素為：,1、與心肌細胞數量（心肌厚度）呈正比關系；,6,2、與探查電極位置和心肌細胞之間的距離，呈反比關系； 3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯上的投影愈小，電位愈弱。,7,二、臨床心電圖,8,心臟特殊傳導系統示意圖,9,（一）心電圖各波段的 組成與命名,1、P波 2、P-R段 3、P-R間期 4、QRS波群及命名 5、ST段；T波,10,R,心臟除、復極與心

2、電圖關系示意圖,11,（二）心電圖導聯,在長期應用臨床心電圖的過程中，已形成了一個由Einthoven創設而為目前大多數心電圖工作者所采納的國際通用導聯體系，稱為“標準導聯”，共包括12個導聯。,12,1、肢體導聯：包括雙肢體導聯I、II、III及加壓肢體導聯aVR、aVL、aVF。各導聯的正、負極按統一規定（見下表）,13,常規肢體導聯心電圖電極位置,14,常規肢體導聯心電圖電極位置,15,（A）標準雙極導聯的導聯軸 （B）單極加壓肢體導聯的導聯軸 （C）肢體導聯六軸系統,16,與其六軸關系 肢體導聯的導聯軸,17,2、胸前導聯：屬單極導聯。探查之正電極應放于胸前固定的部位（見下表）；負極均

3、為設定的“無干電極”（中心電站）,18,表2-3-2,19,胸前導聯探查電極的位置,20,第二節 心電圖的檢測內容 和正常數據,一、心電圖圖形描繪和檢測,21,（一）各波段時程與心率的檢測,心電圖記錄紙上的橫坐標可用以檢測各波段的時距，可根據對測量精度的要求，改變走紙速度。,22,國內一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。,23,在心電圖上可以測出心率，即每分鐘內的心動周期數，可根據60(s)除以每一心動周期的時距(s)（可取P-P或R-R間距）計算出來。,24,心電圖波形、波段的命名及測量,25,（二）各波段振幅

4、的檢測,心電圖記錄紙上的縱坐標，可用以檢測各波段的振幅。,26,一般應事先將心電圖機上心電放大器的增益調整好，使每輸入1mV的定標電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動10mm ，即每1mm振幅相當于0.1mV的電壓差。,27,（三）平均心電軸的檢測,每一次心動周期的心電活動，可以概括地用一系列順序出現的瞬時綜合心電向量來表達。,28,左、右心室除極過程的總方向，正常時大多與其最大向量相一致，在心電圖學中采用“平均心電軸”的名稱，簡稱為“(心)電軸”。,29,一般采用與額面心電向量圖相同的坐標，并規定I導聯左（正）側端為0，右（負）側端為180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負。正常心電圖

5、的額面平均心電軸對向左下。,30,1、檢測方法,通常可根據肢體I、III導聯QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。 （1）目測法（見下表）,31,平均心電軸的目測法,32,（2）、作圖法（略） （3）、查表法：按I、III導聯正負波幅值代數和的二個數值，從一專用的心電軸表中直接查得相應的額面心電軸。,33,正常心電軸與其偏移,34,2、臨床意義,35,二、正常心電圖波形特點 與正常值,36,（一）P波 （二）P-R間期 （三）QRS波群 1、時間 2、波形與振幅 3、Q波 （四）ST段 （五）T波 1、方向 2、振幅 （六）Q-T間期 （七）U波,37,心電圖,一、正常心電圖 標準 P

6、波： 1.前坡后斜 2.時相 0.12s 3.電壓0.25mv P-R間期： 0.12s0.20s,38,心電圖,一、正常心電圖 標準 QRS波：0.12s Q波：Q2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。,53,、導聯的波1.5mV，aVL的波1.2mV或導聯波+III導聯S波2.5mV。,54,（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30。 （三）QRS總時間0.10s（一般不超過0.11s） （四）并存ST-T改變。,55,左心室肥大,56,五、右室肥大,57,心電圖特征為： （一）V1（或V3R）導聯R/S1。 （二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重

7、癥可1.2mV）。,58,（三）電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可110）。 （四）aVR導聯R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （五）少數病例可見V1導聯呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,59,（六）ST-T改變，右胸前導聯（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。 符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。,60,右心室肥大及心肌勞損,61,六、左室、右室雙側心室肥大,當左、右心室均發生肥大時，有可能因兩側心室的綜合心電向量互相抵消而呈現大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。,62,但結合電軸偏移情況及波形改變仔細分析

8、仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。,63,右室及左室雙側心室肥大,64,第四節 心肌缺血,在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內膜方向推進的。當心室肌某一部分發生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產生心電圖ST-T的異常改變。,65,一、心內膜下心肌缺血,此時，缺血使這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現與QRS主波方向一致的高大T波。,66,如，前壁心內膜下心肌缺血時，V1導聯出現高大的T波；下壁心內膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯出現高大的正向T波。,67,心內膜面缺血T對稱性高直立,68,二、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,69,此時，可引起

9、心肌復極順序的逆轉，即轉為心內膜復極在先而心外膜復極在后，于是即出現與正常方向相反的T波。,70,如，前壁外膜下心肌發生缺血時，在V2導聯可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發生缺血時，在II、III、aVF導聯可出現深倒置的T波。,71,心外膜面缺血T對稱性倒置,72,三、ST段的異常改變,心肌缺血時除可出現T波的改變外，還可出現ST段的改變。,73,在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。,74,（一）典型心絞痛，心電圖出現一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。 （二）變異性心絞痛，心電圖可出現ST段抬高而常伴有高聳的T波。

10、,75,（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現與典型心絞痛相似，一般變化較輕。 （四）判斷運動試驗的陽性結果時，心電圖出現缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。,76,（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發性ST-T改變。,77,第五節 心肌梗塞,一、基本圖形,78,（一）“缺血性”改變,若缺血發生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現對稱性T波倒置；,79,若電極置于前壁，而缺血發生于對側（即后壁），則其圖形變化類似前壁內膜面

11、缺血，即出現對稱性高而直立的T波。,80,（二）“損傷性”改變,1、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現“損傷性”圖形改變，主要表現為S-T段偏移。,81,2、內膜面或對側心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發生壞死。,82,（三）“壞死性”改變,一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態和產生動作電流，所以心電圖主要表現“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導聯1/4R波）。,83,二、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演

12、變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。,84,發生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,85,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數分鐘或數小時） （二）急性期：是一個發展過程，見于梗塞后數小時或數日，持續數周。,86,（三）近期：見于梗塞后數周至數月。 （四）陳舊期：常出現在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。,87,急性心肌梗塞的圖形演變,88,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現的導聯為定位標準,下壁,側壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,89,三、

13、心梗的定位診斷 前間壁心梗：V1、V2、V3導聯出現心梗圖形， 常見，預后好。 前壁心梗：V4、V5、V6導聯出現心梗圖形 廣泛前壁心梗：V1V6，4個以上導聯出現心梗 圖形，預后差，死亡率高，常合 并心力衰竭，心源性休克。 側壁：高側壁：、avL 前側壁：、V5、V6 下壁（膈面）：avF、 后壁：V7、V8,90,91,92,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,93,四、心肌梗塞的不典型圖形,1、非透壁性心肌梗塞（心內膜下心梗）,94,急性期可僅出現S-T平直壓低，無異常Q波，但S-T恢復后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復的演變過程。,95,第六節 心律失常,96,凡起源于竇房結的

14、心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正常或基本正常心律。,一、竇性心律及竇性心律失常,97,（一）竇性心律的心電圖特征,1、有一系列規律出現的P波，且P波形態表明激動來自竇房結（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；,98,2、P-R間期0.12s； 3、頻率40150次/分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規定為60100次/min。同一導聯中P-P間期差值應小于0.16s。,99,正常竇性心律,100,（二）竇性心動過速 （三）竇性心動過緩 （四）竇性心律不齊,101,竇性心動過緩及竇性心律不齊,102,（五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規律的竇性心律中，有時因迷走神經張力

15、增大或竇房結自身原因，在一段時間內停止發放沖動。,103,心電圖上在規則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數關系。竇性靜止后常出現逸搏。,104,竇性靜止,105,常見的心電圖表現有： 1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率0.12s，T波方向多與主波相反。,111,有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。,112,室性早搏,113,（二）房性早搏 提前出現一個變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全。,114,部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長，P波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內差異性傳導。,115,房性早搏伴室內差異性傳導,116,（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區的激動也能同時逆行上傳達心房，產生一個逆行P波（II、III、aVF的P倒置）。,117,P波可以出現在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-RSII，I、aVL導