醫保科分級授權管理辦法?一、引言在當今醫療保障體系不斷完善和發展的背景下，醫保科作為醫療機構中負責醫保業務管理的重要部門，其管理的科學性、規范性和高效性直接關系到醫保政策的落實、醫院的醫保服務質量以及參保人員的切身利益。隨著醫保業務的日益復雜和多樣化，傳統的管理模式已難以適應新的形勢需求。為了進一步優化醫保科的管理流程，明確各級人員的職責和權限，提高工作效率和服務質量，特制定本醫保科分級授權管理辦法。本辦法依據國家相關醫保法律法規、政策以及行業標準，結合本醫療機構的實際運營情況制定，旨在確保醫保科各項工作在合法、合規的基礎上有序開展，實現醫保管理的精細化、專業化和規范化。二、適用范圍本辦法適用于本醫療機構醫保科的所有工作人員，包括醫保科科長、副科長、醫保專員、醫保審核員、醫保結算員等各級崗位人員。三、分級授權原則（一）合法性原則所有授權行為必須嚴格遵守國家和地方有關醫保的法律法規、政策規定以及行業標準，確保醫保業務操作的合法性和合規性。（二）權責對等原則根據崗位的職責和工作任務，合理授予相應的權限，使各級人員在擁有權力的同時，承擔相應的責任，做到權力與責任相匹配。（三）風險可控原則在授權過程中，充分考慮醫保業務的風險因素，對不同級別的權限進行合理設置和監控，確保醫保基金的安全和合理使用，有效防范醫保欺詐、違規行為的發生。（四）效率優先原則以提高醫保科工作效率和服務質量為目標，在保證合規和風險可控的前提下，簡化工作流程，減少不必要的審批環節，使各級人員能夠及時、有效地處理醫保業務。四、組織架構與崗位設置（一）組織架構醫保科在醫院分管領導的直接領導下開展工作，內部設置科長、副科長、醫保專員、醫保審核員、醫保結算員等崗位，各崗位之間相互協作、相互監督，共同完成醫保科的各項工作任務。（二）崗位設置及職責1.醫保科科長-全面負責醫保科的管理工作，制定醫保科的工作計劃和發展規劃，并組織實施。-貫徹執行國家和地方有關醫保的法律法規、政策規定，確保醫保政策在本醫療機構的有效落實。-協調與醫保管理部門、醫院各科室之間的關系，為醫保工作的順利開展創造良好的外部和內部環境。-審核和批準醫保科的重要業務事項，對醫保科的工作質量和風險控制負責。-組織開展醫保政策宣傳和培訓工作，提高醫院全體員工的醫保政策知曉率和執行水平。2.醫保科副科長-協助科長開展醫保科的管理工作，在科長外出期間，代行科長職責。-負責醫保科日常工作的組織和協調，檢查和督促各崗位人員的工作進度和質量。-參與制定醫保科的工作計劃和管理制度，提出合理化建議。-負責醫保數據的統計、分析和上報工作，為醫院領導和醫保管理部門提供決策依據。-組織開展醫保費用的監控和分析工作，及時發現和解決醫保費用管理中存在的問題。3.醫保專員-負責醫保政策的宣傳和解釋工作，為醫院員工和參保患者提供醫保政策咨詢服務。-協助醫保科科長和副科長開展醫保政策培訓工作，編寫培訓資料，組織培訓活動。-負責醫保業務的溝通和協調工作，與醫保管理部門保持密切聯系，及時了解醫保政策的變化和調整情況。-收集、整理和分析醫保信息，為醫保科的管理決策提供參考。-參與醫保費用的審核和監控工作，對醫保費用的合理性和合規性進行初步審查。4.醫保審核員-負責對醫院參保患者的醫療費用進行審核，包括門診費用、住院費用等，確保費用的合理性、合規性和準確性。-嚴格按照醫保政策和相關規定，對醫療服務項目、藥品使用、診療行為等進行審核，對不符合醫保政策的費用予以拒付或調整。-建立醫保費用審核臺賬，記錄審核過程和結果，定期對審核情況進行總結和分析。-與醫院各科室進行溝通和協調，對審核中發現的問題及時反饋并督促整改。-參與醫保費用的結算工作，協助醫保結算員核對費用數據，確保結算工作的順利進行。5.醫保結算員-負責醫院參保患者的醫保費用結算工作，包括門診結算、住院結算等，及時、準確地與醫保管理部門進行費用結算。-按照醫保管理部門的要求，準備和提交醫保結算資料，確保結算資料的完整性和準確性。-對醫保結算數據進行核對和分析，及時發現和解決結算過程中存在的問題。-負責醫保費用的記賬和統計工作，建立醫保費用結算臺賬，定期向醫保科科長和副科長匯報結算情況。-協助醫保審核員開展醫保費用審核工作，提供相關的費用數據和信息。五、分級授權內容（一）醫保科科長授權1.政策執行與管理權限-有權根據國家和地方醫保政策的變化，結合醫院實際情況，制定和調整本醫療機構的醫保管理制度和工作流程，并組織實施。-代表醫院與醫保管理部門進行溝通和協調，參與醫保政策的制定和修訂工作，提出合理化建議。-對醫保科工作人員的醫保政策執行情況進行監督和檢查，對違反醫保政策的行為進行處理。2.業務審批權限-審批醫保科的年度工作計劃、工作總結和重要業務報告。-批準醫保費用的大額報銷、特殊病種審批、轉外就醫等重要業務事項。-審核和批準醫保科的預算和經費使用計劃，對醫保科的財務收支情況進行監督和管理。3.人事管理權限-負責醫保科人員的招聘、培訓、考核和獎懲工作，提出人員晉升、調動、辭退等建議。-組織開展醫保科的團隊建設活動，提高團隊的凝聚力和戰斗力。（二）醫保科副科長授權1.日常工作管理權限-在科長授權范圍內，負責醫保科日常工作的組織和協調，安排各崗位人員的工作任務，并檢查工作進度和質量。-處理醫保科的突發事件和緊急情況，及時向科長匯報處理結果。2.業務審核權限-審核醫保專員、醫保審核員和醫保結算員的工作成果，對不符合要求的工作提出整改意見。-對醫保費用的審核和結算情況進行抽查和復核，確保審核和結算工作的準確性和合規性。3.數據管理權限-負責醫保數據的統計、分析和上報工作，對醫保數據的真實性、準確性和完整性負責。-定期對醫保數據進行分析，撰寫數據分析報告，為醫院領導和醫保管理部門提供決策依據。（三）醫保專員授權1.政策宣傳與咨詢權限-有權在醫院內部開展醫保政策宣傳和培訓活動，發放宣傳資料，解答員工和患者的醫保政策疑問。-代表醫保科與醫院各科室進行溝通和協調，宣傳醫保政策和工作要求，提高各科室的醫保政策執行水平。2.信息收集與反饋權限-收集醫保政策的變化和調整信息，及時向醫保科科長和副科長匯報。-收集醫院員工和參保患者對醫保工作的意見和建議，反饋給相關部門和人員，促進醫保工作的改進和完善。3.初步審核權限-在醫保審核員審核之前，對參保患者的醫保費用進行初步審查，對明顯不符合醫保政策的費用提出質疑和建議。（四）醫保審核員授權1.費用審核權限-按照醫保政策和相關規定，對醫院參保患者的醫療費用進行全面審核，包括門診費用、住院費用、藥品費用等。-對醫療服務項目的合理性、合規性進行審核，對不符合醫保政策的項目予以拒付或調整。-對藥品的使用情況進行審核，檢查藥品的適應癥、用法用量、醫保限定范圍等是否符合規定。2.問題反饋與處理權限-對審核中發現的問題及時與醫院各科室進行溝通和協調，要求相關科室提供解釋和說明。-對存在疑問的費用和診療行為，有權要求科室提供相關的病歷資料和證明文件，進行進一步核實。-對審核中發現的違規行為，及時向醫保科科長和副科長匯報，并提出處理建議。（五）醫保結算員授權1.費用結算權限-負責醫院參保患者的醫保費用結算工作，按照醫保管理部門的要求，準確計算醫保報銷金額和患者自付金額。-及時、準確地與醫保管理部門進行費用結算，提交結算資料，辦理結算手續。-對醫保結算數據進行核對和分析，確保結算數據的準確性和一致性。2.數據維護與管理權限-負責醫保結算系統的數據錄入、修改和維護工作，確保數據的準確性和完整性。-建立醫保結算臺賬，記錄結算過程和結果，定期對結算數據進行備份和存檔。六、授權流程（一）初次授權1.醫保科科長根據崗位設置和職責要求，制定各級崗位的初始授權方案，明確各崗位的授權內容和權限范圍。2.授權方案經醫院分管領導審核批準后，由醫保科科長組織實施，與各崗位人員簽訂授權書，明確授權的期限、條件和責任。3.各崗位人員在收到授權書后，應認真閱讀授權內容，簽字確認，并嚴格按照授權要求開展工作。（二）授權變更1.當崗位設置、職責調整、醫保政策變化或其他原因需要變更授權內容時，由醫保科科長提出授權變更申請，說明變更的原因、內容和范圍。2.授權變更申請經醫院分管領導審核批準后，醫保科科長組織修訂授權方案，并與相關崗位人員重新簽訂授權書。3.各崗位人員在收到新的授權書后，應及時調整工作方式和權限范圍，按照新的授權要求開展工作。（三）授權終止1.當崗位人員離職、調動、退休或其他原因不再擔任該崗位工作時，其授權自動終止。2.醫保科科長應及時收回授權書，并辦理相關的交接手續，確保授權權限的安全和有效管理。3.如崗位人員在授權期間出現嚴重違規行為或失職行為，醫保科科長有權提前終止其授權，并按照相關規定進行處理。七、監督與考核（一）監督機制1.醫保科內部建立崗位監督和層級監督相結合的監督機制，各崗位人員之間相互監督，上級崗位對下級崗位進行監督。2.醫保科科長定期對各崗位人員的工作進行檢查和考核，檢查內容包括工作質量、工作效率、授權執行情況等。3.醫院審計部門和紀檢監察部門定期對醫保科的工作進行審計和監督，檢查醫保政策的執行情況、醫保費用的管理情況以及授權管理的合規性。（二）考核指標1.工作質量指標-醫保費用審核的準確率、合規率。-醫保結算的及時率、準確率。-醫保政策宣傳和培訓的覆蓋率、效果評估。2.工作效率指標-醫保費用審核和結算的平均處理時間。-醫保業務咨詢和問題處理的響應時間。3.合規性指標-醫保政策執行的合規率。-醫保費用管理的違規發生率。（三）考核方式1.定期考核：醫保科每月對各崗位人員的工作進行一次月度考核，每季度進行一次季度考核，每年進行一次年度考核。2.專項考核：根據工作需要，對醫保科的某項工作或某個崗位進行專項考核，如醫保費用審核專項考核、醫保結算專項考核等。3.考核結果與崗位人員的績效工資、獎金、晉升、評優等掛鉤，對表現優秀的人員給予獎勵，對表現不佳的人員進行批評教育和整改。八、風險管理（一）風險識別與評估1.醫保科定期組織開展醫保業務風險識別和評估工作，識別醫保業務中可能存在的風險因素，如醫保欺詐、違規行為、政策變化風險、系統故障風險等。2.對識別出的風險因素進行評估，分析風險發生的可能性和影響程度，確定風險等級。（二）風險應對措施1.針對不同等級的風險，制定相應的風險應對措施，如加強內部控制、完善管理制度、加強人員培訓、建立應急機制等。