護(hù)理各分級(jí)考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，開(kāi)口器應(yīng)從：A.門(mén)齒處放入B.尖牙處放入C.臼齒處放入D.以上均可答案：C解析：昏迷患者牙關(guān)緊閉時(shí)，開(kāi)口器應(yīng)從臼齒處放入，避免損傷門(mén)齒或引起患者不適。2.靜脈輸液時(shí)，茂菲滴管內(nèi)液面自行下降的原因是：A.輸液管有裂隙B.患者肢體位置不當(dāng)C.壓力過(guò)大D.輸液速度過(guò)快答案：A解析：茂菲滴管液面自行下降提示輸液系統(tǒng)存在漏氣，常見(jiàn)原因?yàn)檩斠汗苡辛严痘蜚暯硬痪o密。3.測(cè)量血壓時(shí)，若袖帶過(guò)窄會(huì)導(dǎo)致測(cè)得的血壓：A.偏低B.偏高C.無(wú)影響D.先低后高答案：B解析：袖帶過(guò)窄時(shí)，為阻斷動(dòng)脈血流需更高壓力，故測(cè)得血壓值偏高；袖帶過(guò)寬則測(cè)得值偏低。4.為高熱患者乙醇擦浴時(shí)，禁忌擦拭的部位是：A.頸部、上肢B.腋窩、腹股溝C.前胸、腹部、后頸D.背部、下肢答案：C解析：心前區(qū)（前胸）擦拭可引起反射性心率減慢；腹部擦拭易導(dǎo)致腹瀉；后頸擦拭可能引起寒戰(zhàn)，均為禁忌部位。5.大量不保留灌腸時(shí)，成人每次灌腸液量為：A.100-200mlB.200-500mlC.500-1000mlD.1000-1500ml答案：C解析：成人大量不保留灌腸液量為500-1000ml，小兒為200-500ml，溶液溫度39-41℃。6.壓瘡淤血紅潤(rùn)期的主要特點(diǎn)是：A.局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛B.皮下組織壞死C.表皮水皰形成D.深部組織感染答案：A解析：淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期，表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后未恢復(fù)，皮膚完整性未破壞。7.鼻飼法插入胃管的長(zhǎng)度為：A.從鼻尖到劍突的距離B.從眉心到劍突的距離C.從前額發(fā)際到劍突的距離D.從耳垂到劍突的距離答案：C解析：成人胃管插入長(zhǎng)度為前額發(fā)際至胸骨劍突的距離（約45-55cm），或由鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離（約55cm）。8.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表指針降至多少時(shí)應(yīng)更換：A.0.1MPaB.0.2MPaC.0.3MPaD.0.5MPa答案：B解析：氧氣筒內(nèi)壓力降至0.2MPa（2kg/cm2）時(shí)應(yīng)停止使用，防止灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再次充氣時(shí)引起爆炸。9.青霉素過(guò)敏試驗(yàn)液的濃度是：A.50U/mlB.100U/mlC.200U/mlD.500U/ml答案：D解析：青霉素皮試液濃度為500U/ml，皮內(nèi)注射0.1ml（含50U），20分鐘后觀察結(jié)果。10.下列哪種患者禁用冷療：A.鼻出血B.局部軟組織損傷早期C.高熱患者D.慢性炎癥患者答案：D解析：冷療可使局部血流減少，適用于急性炎癥早期（抑制炎癥擴(kuò)散），但慢性炎癥患者需促進(jìn)血液循環(huán)，禁用冷療。11.臨終患者最后消失的感覺(jué)是：A.視覺(jué)B.聽(tīng)覺(jué)C.觸覺(jué)D.嗅覺(jué)答案：B解析：臨終患者通常聽(tīng)覺(jué)最后消失，因此護(hù)理時(shí)應(yīng)避免在患者床前討論病情或說(shuō)不利于患者的話(huà)。12.為患者進(jìn)行床上擦浴時(shí)，室溫應(yīng)調(diào)節(jié)至：A.18-20℃B.22-24℃C.26-28℃D.30-32℃答案：B解析：床上擦浴室溫以22-24℃為宜，水溫40-45℃，避免患者受涼。13.關(guān)于無(wú)菌技術(shù)操作原則，錯(cuò)誤的是：A.操作前30分鐘停止清掃地面B.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置C.取出的無(wú)菌物品未使用可放回?zé)o菌容器內(nèi)D.無(wú)菌包潮濕應(yīng)重新滅菌答案：C解析：無(wú)菌物品一旦取出，即使未使用也不可放回原容器，防止污染。14.靜脈注射時(shí)，見(jiàn)回血后應(yīng)再進(jìn)針：A.0.1cmB.0.5cmC.1cmD.2cm答案：B解析：靜脈注射見(jiàn)回血后，需再沿靜脈走向進(jìn)針0.5cm，確保針頭完全進(jìn)入血管，避免藥液外滲。15.關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)，錯(cuò)誤的是：A.女性患者導(dǎo)尿時(shí)，初步消毒順序?yàn)殛幐贰箨幋健￡幋健虻揽贐.男性患者導(dǎo)尿時(shí)，提起陰莖與腹壁成60°角C.導(dǎo)尿管插入深度：女性4-6cm，男性20-22cmD.首次放尿量不超過(guò)1000ml答案：A解析：女性患者初步消毒順序應(yīng)為陰阜→兩側(cè)大陰唇→兩側(cè)小陰唇→尿道口（由外向內(nèi)、自上而下）；再次消毒時(shí)為尿道口→兩側(cè)小陰唇→尿道口（由內(nèi)向外、自上而下）。16.正常成人24小時(shí)尿量為：A.500-1000mlB.1000-2000mlC.2000-3000mlD.3000-4000ml答案：B解析：正常成人24小時(shí)尿量1000-2000ml，少于400ml為少尿，少于100ml為無(wú)尿，超過(guò)2500ml為多尿。17.患者輸血過(guò)程中出現(xiàn)頭脹、四肢麻木、腰背部劇痛，首先考慮：A.發(fā)熱反應(yīng)B.過(guò)敏反應(yīng)C.溶血反應(yīng)D.循環(huán)負(fù)荷過(guò)重答案：C解析：溶血反應(yīng)初期表現(xiàn)為頭脹、四肢麻木、腰背部劇痛（紅細(xì)胞凝集成團(tuán)阻塞腎小管），隨后出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿等。18.下列哪種藥物需避光保存：A.腎上腺素B.胰島素C.維生素CD.硝普鈉答案：D解析：硝普鈉見(jiàn)光易分解，需用黑紙包裹輸液瓶，現(xiàn)配現(xiàn)用。19.測(cè)量脈搏時(shí)，正常成人脈率為：A.60-80次/分B.60-100次/分C.80-100次/分D.70-90次/分答案：B解析：正常成人脈率60-100次/分，與心率一致；兒童較快（90-100次/分），老年人偏慢。20.患者出現(xiàn)鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，為減輕毒性可靜脈注射：A.葡萄糖酸鈣B.乳酸鈣C.氯化鈣D.碳酸鈣答案：A解析：鏈霉素過(guò)敏時(shí)，鈣劑（如10%葡萄糖酸鈣）可與鏈霉素結(jié)合，減輕毒性反應(yīng)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.屬于壓瘡高危人群的是：A.昏迷患者B.肥胖患者C.糖尿病患者D.術(shù)后早期活動(dòng)患者答案：ABC解析：壓瘡高危人群包括長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖（局部壓力大）、糖尿?。┥已h(huán)差）等患者；術(shù)后早期活動(dòng)可降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。2.關(guān)于靜脈輸液的目的，正確的是：A.補(bǔ)充水分及電解質(zhì)B.增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)C.輸入藥物，治療疾病D.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給熱量答案：ABCD解析：靜脈輸液的目的包括補(bǔ)充水分電解質(zhì)（如脫水）、擴(kuò)容（如休克）、給藥（如抗生素）、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（如禁食患者）。3.氧氣吸入的適應(yīng)證包括：A.一氧化碳中毒B.心力衰竭C.高熱患者D.分娩時(shí)產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)答案：ABCD解析：缺氧是氧療的核心指征，包括各種原因?qū)е碌牡脱跹Y（如CO中毒、心衰）、代謝增加（如高熱）、胎兒窘迫（產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)）等。4.關(guān)于無(wú)菌包的使用，正確的是：A.無(wú)菌包應(yīng)注明名稱(chēng)和滅菌日期B.打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)手不可觸及包布內(nèi)面C.無(wú)菌包潮濕應(yīng)重新滅菌D.無(wú)菌包打開(kāi)后未用完，有效期為24小時(shí)答案：ABCD解析：無(wú)菌包需標(biāo)注名稱(chēng)、滅菌日期；打開(kāi)時(shí)手不可觸及內(nèi)面（避免污染）；潮濕后微生物易穿透，需重新滅菌；未用完的無(wú)菌包在未污染情況下，有效期為24小時(shí)。5.為患者進(jìn)行口腔護(hù)理的目的是：A.保持口腔清潔、濕潤(rùn)B.預(yù)防口腔感染C.觀察口腔黏膜及舌苔變化D.去除口臭，增進(jìn)食欲答案：ABCD解析：口腔護(hù)理的目的包括保持清潔、預(yù)防感染（如長(zhǎng)期臥床患者）、觀察病情（如真菌感染的白膜）、改善患者舒適度（去除口臭）。三、案例分析題（共45分）案例1（20分）：患者，男，72歲，因“腦梗死”入院，意識(shí)模糊，左側(cè)肢體偏癱，大小便失禁，骶尾部皮膚呈紫紅色，壓之不褪色，無(wú)破潰。問(wèn)題1：該患者骶尾部皮膚屬于壓瘡哪一期？主要表現(xiàn)是什么？（5分）答案：淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ期）。表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后皮膚顏色未恢復(fù)正常，皮膚完整性未破壞。問(wèn)題2：針對(duì)該期壓瘡，護(hù)理措施有哪些？（15分）答案：①避免局部繼續(xù)受壓：每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床或軟枕架空骶尾部；②保持皮膚清潔干燥：及時(shí)清理大小便，溫水擦浴后擦干；③促進(jìn)局部血液循環(huán)：對(duì)未破損皮膚可采用50%乙醇按摩（避開(kāi)紅腫部位），或使用紅外線(xiàn)燈照射（距離30-50cm，每次20-30分鐘）；④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白；⑤觀察病情變化：記錄壓瘡范圍、顏色及進(jìn)展情況。案例2（25分）：患者，女，35歲，因“上呼吸道感染”就診，醫(yī)囑給予青霉素80萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每日2次。皮試后5分鐘，患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓80/50mmHg，呼吸困難。問(wèn)題1：患者發(fā)生了什么反應(yīng)？判斷依據(jù)是什么？（5分）答案：青霉素過(guò)敏性休克。依據(jù)：①青霉素皮試后短時(shí)間內(nèi)（5分鐘）出現(xiàn)；②癥狀符合休克表現(xiàn)（血壓下降、脈搏細(xì)弱）、呼吸道阻塞（呼吸困難）及循環(huán)衰竭（面色蒼白、冷汗）。問(wèn)題2：急救措施有哪些？（20分）答案：①立即停藥，使患者平臥，就地?fù)尵?；②立即皮下注?.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml（小兒酌減），如癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml；③改善缺氧癥狀：給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)行人工呼吸，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)；④抗過(guò)敏：地塞米松5-10mg靜脈注射，或氫化可的松200mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈滴注；⑤補(bǔ)充血容量：靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡鹽溶液，如血壓仍不回升，可用多巴胺等升壓藥；⑥密切觀察生命體征、尿量及病情變化，記錄搶救過(guò)程；⑦心跳驟停時(shí)，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。中級(jí)護(hù)師資格考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.多器官功能障礙綜合征（MODS）最早受累的器官是：A.肺B.腎C.肝D.心答案：A解析：MODS中肺是最敏感的器官，因肺泡毛細(xì)血管膜面積大，易受缺血、感染等因素?fù)p傷，早期表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。2.急性心肌梗死患者最突出的癥狀是：A.心悸B.胸痛C.呼吸困難D.惡心嘔吐答案：B解析：急性心梗典型癥狀為持續(xù)30分鐘以上的胸骨后壓榨性疼痛，含服硝酸甘油不緩解，是最突出表現(xiàn)。3.糖尿病患者胰島素治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是：A.過(guò)敏反應(yīng)B.低血糖C.脂肪萎縮D.肝腎功能損害答案：B解析：胰島素過(guò)量、未按時(shí)進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)過(guò)度時(shí)易發(fā)生低血糖，表現(xiàn)為心悸、出汗、手抖，嚴(yán)重者昏迷。4.肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)期的表現(xiàn)是：A.撲翼樣震顫B.意識(shí)模糊C.昏睡D.腦電圖異常答案：A解析：肝性腦病前驅(qū)期（Ⅰ期）表現(xiàn)為輕度性格改變（如欣快或淡漠）、行為異常（如隨地便溺），可引出撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。5.顱內(nèi)壓增高患者的典型“三主征”是：A.頭痛、嘔吐、視乳頭水腫B.頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙C.頭痛、抽搐、視乳頭水腫D.嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙答案：A解析：顱內(nèi)壓增高“三主征”為頭痛（晨起加重）、噴射性嘔吐、視乳頭水腫（眼底檢查可見(jiàn)）。6.產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因是：A.胎盤(pán)滯留B.軟產(chǎn)道裂傷C.子宮收縮乏力D.凝血功能障礙答案：C解析：約80%產(chǎn)后出血由子宮收縮乏力引起（如產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、多胎妊娠、巨大兒導(dǎo)致子宮肌纖維過(guò)度伸展）。7.骨折現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A.固定傷肢B.開(kāi)放性骨折應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)位C.止血D.初步檢查生命體征答案：B解析：開(kāi)放性骨折現(xiàn)場(chǎng)不可復(fù)位（避免將污染的骨端退回體內(nèi)），應(yīng)簡(jiǎn)單包扎后固定，盡快送醫(yī)。8.急性胰腺炎患者禁食、胃腸減壓的主要目的是：A.減少胃酸分泌B.減少胰液分泌C.避免胃擴(kuò)張D.防止嘔吐答案：B解析：禁食可減少食物刺激胃酸分泌，進(jìn)而減少促胰液素分泌，降低胰液產(chǎn)生；胃腸減壓可抽出胃內(nèi)容物，減少對(duì)胰腺的刺激。9.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者氧療的原則是：A.高濃度、高流量持續(xù)吸氧B.低濃度、低流量持續(xù)吸氧C.高濃度、高流量間歇吸氧D.低濃度、低流量間歇吸氧答案：B解析：COPD患者因長(zhǎng)期高碳酸血癥，呼吸中樞對(duì)CO?刺激不敏感，依賴(lài)低氧血癥刺激呼吸，故需低濃度（25%-29%）、低流量（1-2L/min）持續(xù)吸氧，避免抑制呼吸。10.急性腎衰竭少尿期最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是：A.高鉀血癥B.水中毒C.代謝性酸中毒D.氮質(zhì)血癥答案：A解析：少尿期鉀排出減少，組織分解增加（如感染、創(chuàng)傷）釋放鉀，易導(dǎo)致高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L），可引起心律失常甚至心臟驟停。11.化療藥物外滲時(shí)，錯(cuò)誤的處理是：A.立即停止輸液B.回抽外滲藥液C.局部熱敷D.注入解毒劑答案：C解析：化療藥物外滲后，若為植物堿類(lèi)（如長(zhǎng)春新堿）需冷敷（收縮血管，減少吸收）；若為蒽環(huán)類(lèi)（如阿霉素）可熱敷（促進(jìn)吸收），但一般建議先明確藥物性質(zhì)，避免盲目熱敷。12.新生兒Apgar評(píng)分的內(nèi)容不包括：A.體溫B.呼吸C.肌張力D.皮膚顏色答案：A解析：Apgar評(píng)分包括心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色（每項(xiàng)0-2分，總分0-10分）。13.洋地黃中毒最常見(jiàn)的心律失常是：A.室性期前收縮（二聯(lián)律）B.房室傳導(dǎo)阻滯C.房顫D.竇性心動(dòng)過(guò)緩答案：A解析：洋地黃中毒時(shí)，室性期前收縮（尤其是二聯(lián)律）是最常見(jiàn)的心律失常，其他包括交界性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等。14.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者最常見(jiàn)的皮膚損害是：A.蝶形紅斑B.盤(pán)狀紅斑C.雷諾現(xiàn)象D.紫癜答案：A解析：SLE典型皮膚表現(xiàn)為雙面頰和鼻梁部的蝶形紅斑（水腫性紅斑），日曬后加重。15.患者行胃腸手術(shù)后，早期活動(dòng)的目的不包括：A.促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)B.預(yù)防深靜脈血栓C.減少肺部并發(fā)癥D.減輕傷口疼痛答案：D解析：早期活動(dòng)可促進(jìn)胃腸功能（防腸粘連）、預(yù)防血栓（促進(jìn)血液循環(huán)）、減少肺部感染（防墜積性肺炎），但可能加重傷口疼痛（需循序漸進(jìn)）。二、案例分析題（共70分）案例1（30分）：患者，男，65歲，有“高血壓”病史10年，未規(guī)律服藥。2小時(shí)前因情緒激動(dòng)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，右側(cè)肢體無(wú)力，急診入院。查體：BP220/130mmHg，意識(shí)模糊，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，病理征陽(yáng)性。CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（10分）答案：診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（高血壓性腦出血）。依據(jù)：①高血壓病史+情緒激動(dòng)誘因；②突發(fā)頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓增高）、意識(shí)障礙；③左側(cè)瞳孔散大（提示腦疝，出血側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓）；④右側(cè)肢體偏癱（左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血損傷右側(cè)錐體束）；⑤CT示高密度影（腦出血特征性表現(xiàn)）。問(wèn)題2：首要的護(hù)理措施是什么？需觀察哪些重點(diǎn)內(nèi)容？（20分）答案：首要措施：降低顱內(nèi)壓，防治腦疝（1）立即遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇125-250ml（15-30分鐘內(nèi)滴完），必要時(shí)加用呋塞米20-40mg靜脈注射；（2）保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，必要時(shí)吸痰或氣管插管；（3）控制血壓：將血壓維持在160/90mmHg左右（過(guò)高易再出血，過(guò)低影響腦灌注），可選用烏拉地爾、尼卡地平等；（4）絕對(duì)臥床，抬高床頭15°-30°，避免頭部劇烈活動(dòng)。觀察重點(diǎn)：①意識(shí)狀態(tài)（Glasgow評(píng)分）：意識(shí)模糊加重提示病情惡化；②瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失提示腦疝；③生命體征：血壓過(guò)高或過(guò)低、呼吸不規(guī)則（如潮式呼吸）提示腦干受累；④肢體活動(dòng)：右側(cè)肌力是否恢復(fù)或進(jìn)一步下降；⑤顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐是否緩解，有無(wú)煩躁不安（可能為腦疝前驅(qū)）；⑥并發(fā)癥：如應(yīng)激性潰瘍（嘔血、黑便）、肺部感染（發(fā)熱、咳嗽）等。案例2（40分）：患者，女，48歲，“乳腺癌根治術(shù)后”第3天，主訴患側(cè)上肢腫脹、疼痛，皮膚發(fā)紺，手指活動(dòng)受限。查體：患側(cè)上肢皮溫升高，臂圍較健側(cè)增粗5cm，未觸及明顯血栓。問(wèn)題1：患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？可能的原因有哪些？（15分）答案：并發(fā)癥：患側(cè)上肢淋巴水腫。原因：①手術(shù)切除腋窩淋巴結(jié)（乳腺癌根治術(shù)需清掃腋窩淋巴結(jié)，破壞淋巴回流途徑）；②術(shù)后切口愈合不良（如感染、皮下積液）導(dǎo)致局部纖維組織增生，進(jìn)一步阻塞淋巴管；③患者術(shù)后過(guò)早下垂患側(cè)上肢（影響淋巴回流）或過(guò)度活動(dòng)（加重組織損傷）；④術(shù)后放療（射線(xiàn)導(dǎo)致淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管腔狹窄）。問(wèn)題2：針對(duì)該并發(fā)癥，護(hù)理措施包括哪些？（25分）答案：①體位管理：術(shù)后患側(cè)上肢抬高（高于心臟水平），使用軟枕墊起，避免下垂；②避免患側(cè)上肢受壓：禁止測(cè)血壓、抽血、靜脈注射（防止損傷血管和淋巴管），避免穿過(guò)緊衣袖或佩戴首飾；③促進(jìn)淋巴回流：-向心性按摩：從手部開(kāi)始，沿前臂→上臂→腋窩方向輕柔按摩；-氣壓治療：使用淋巴水腫治療儀，從遠(yuǎn)端向近端加壓（壓力梯度20-40mmHg）；④功能鍛煉：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始手指、腕部活動(dòng)（如握拳、伸指），術(shù)后1周逐步進(jìn)行肘部、肩部活動(dòng)（如爬墻運(yùn)動(dòng)），避免過(guò)度外展；⑤皮膚護(hù)理：保持患側(cè)上肢清潔干燥，避免蚊蟲(chóng)叮咬、燙傷或皮膚破損（防止感染加重水腫）；⑥飲食指導(dǎo)：低鹽飲食（減少水鈉潴留），適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入（提高膠體滲透壓）；⑦藥物治療：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如氫氯噻嗪）或改善微循環(huán)藥物（如地奧司明）；⑧心理護(hù)理：向患者解釋水腫的可逆性（早期干預(yù)可緩解），減輕焦慮情緒；⑨定期隨訪(fǎng)：測(cè)量雙側(cè)上肢臂圍（肘上10cm、肘下10cm），評(píng)估水腫程度變化。高級(jí)主管護(hù)師資格考試試題及答案一、案例分析題（共100分）案例1（40分）：某三甲醫(yī)院護(hù)理部計(jì)劃開(kāi)展“基于循證的ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理”項(xiàng)目。已知該醫(yī)院ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率為8%（高于全國(guó)平均水平5%），需通過(guò)循證護(hù)理降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)題1：請(qǐng)簡(jiǎn)述循證護(hù)理的實(shí)施步驟，并說(shuō)明每一步在本項(xiàng)目中的具體應(yīng)用。（25分）答案：循證護(hù)理實(shí)施步驟及應(yīng)用：1.明確問(wèn)題（PICO模式）：-P（患者/人群）：ICU機(jī)械通氣需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者；-I（干預(yù)措施）：基于循證的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案（如體位、喂養(yǎng)方式、胃殘留量監(jiān)測(cè)）；-C（對(duì)照措施）：傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理（如平臥位喂養(yǎng)、每6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留）；-O（結(jié)局指標(biāo)）：誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。2.系統(tǒng)檢索證據(jù)：-檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）等數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)鍵詞“ICU”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“誤吸”“循證護(hù)理”；-納入近5年高質(zhì)量證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析），重點(diǎn)關(guān)注床頭抬高角度（≥30°）、持續(xù)泵入vs間歇推注、胃殘留量閾值（＞250ml是否暫停喂養(yǎng)）等。3.評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量：-使用GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量（如“床頭抬高30°-45°可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)”為高質(zhì)量證據(jù)）；-排除低質(zhì)量證據(jù)（如專(zhuān)家意見(jiàn)、病例報(bào)告）。4.結(jié)合臨床實(shí)踐：-分析本院ICU現(xiàn)狀：目前床頭抬高常＜30°（因患者躁動(dòng)、管路牽拉），喂養(yǎng)方式以間歇推注為主，胃殘留量＞200ml即暫停喂養(yǎng)；-整合證據(jù)與本院實(shí)際：制定“床頭抬高≥30°（必要時(shí)使用約束帶固定）、持續(xù)泵入（速度20-50ml/h）、胃殘留量＞500ml暫停喂養(yǎng)（避免頻繁中斷影響營(yíng)養(yǎng)）”的方案。5.實(shí)施干預(yù)：-培訓(xùn)護(hù)士（操作流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)）；-建立電子病歷系統(tǒng)提醒（如床頭角度未達(dá)標(biāo)時(shí)彈出提示）；-每日記錄胃殘留量、喂養(yǎng)量、誤吸發(fā)生情況。6.評(píng)價(jià)效果：-比較干預(yù)前后誤吸發(fā)生率（目標(biāo)從8%降至5%以下）；-分析吸入性肺炎發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率（血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）；-通過(guò)護(hù)士訪(fǎng)談、患者家屬滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)估方案可行性。問(wèn)題2：請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)該項(xiàng)目的質(zhì)量控制措施。（15分）答案：質(zhì)量控制措施：①成立項(xiàng)目組：由護(hù)理部主任、ICU護(hù)士長(zhǎng)、循證護(hù)理專(zhuān)員、醫(yī)生代表組成，負(fù)責(zé)方案制定、培訓(xùn)及督導(dǎo)；②過(guò)程監(jiān)測(cè)：-每日抽查10%患者的床頭角度（使用角度尺測(cè)量），記錄未達(dá)標(biāo)原因（如患者體位變動(dòng)）；-每周核查喂養(yǎng)記錄（泵入速度、胃殘留量監(jiān)測(cè)頻率）；-每月召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，討論誤吸發(fā)生案例（根本原因分析，如管路堵塞、護(hù)士未及時(shí)調(diào)整體位）；③護(hù)士培訓(xùn)考核：干預(yù)前進(jìn)行理論考試（85分合格）和操作考核（模擬患者喂養(yǎng)，評(píng)估床頭抬高、胃管位置確認(rèn)等步驟）；④患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化：使用統(tǒng)一的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（如年齡、意識(shí)狀態(tài)、胃動(dòng)力），高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)記并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；⑤數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性保障：使用電子系統(tǒng)自動(dòng)采集喂養(yǎng)量、胃殘留量（避免手工記錄誤差），每月與紙質(zhì)記錄核對(duì)；⑥持續(xù)改進(jìn)：若3個(gè)月后誤吸率未達(dá)標(biāo)，重新檢索證據(jù)（如是否需加入促胃動(dòng)力藥物），調(diào)整干預(yù)方案。案例2（60分）：患者，男，58歲，“冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死”行PCI術(shù)后1周，轉(zhuǎn)入普通病房。既往有“2型糖尿病”史10年（血糖控制不佳，HbA1c8.5%），“高血壓”史15年（BP150/95mmHg）。查體：神清，雙肺底少許濕啰音，心率88次/分，律齊，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.8mmol/L，BNP1200pg/ml（正常＜100pg/ml），LVEF35%（正常＞50%）。問(wèn)題1：該患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題（至少列出5個(gè)）？依據(jù)是什么？（20分）答案：護(hù)理問(wèn)題及依據(jù)：1.潛在并發(fā)癥：心力衰竭（急性左心衰竭）依據(jù)：急性廣泛前壁心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降（LVEF35%），BNP顯著升高（提示心功能不全），雙肺濕啰音、下肢水腫為心衰表現(xiàn)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)依據(jù)：心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血（下肢水腫），長(zhǎng)期臥床（術(shù)后1周活動(dòng)減少）增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（與糖尿病、飲食控制不佳有關(guān)）依據(jù)：糖尿病史10年，HbA1c8.5%（提示近3個(gè)月血糖控制差），空腹血糖7.8mmol/L（高于目標(biāo)值＜7.0mmol/L）。4.活動(dòng)無(wú)耐力依據(jù)：心肌缺血缺氧（心梗后）、心輸出量減少（LVEF降低），患者活動(dòng)后可能出現(xiàn)心悸、氣促。5.知識(shí)缺乏：缺乏冠心病二級(jí)預(yù)防及糖尿病自我管理知識(shí)依據(jù)：患者未規(guī)律控制血壓、血糖（BP150/95mmHg，HbA1c未達(dá)標(biāo)），可能不了解藥物依從性、飲食運(yùn)動(dòng)的重要性。問(wèn)題2：針對(duì)該患者的心力衰竭，制定護(hù)理計(jì)劃（包括目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)）。（40分）答案：心力衰竭護(hù)理計(jì)劃：目標(biāo)（1周內(nèi)）：-患者呼吸困難、下肢水