損傷昏厥的護(hù)理查房一、前言損傷昏厥是臨床上較為常見(jiàn)的一種緊急情況，它可能由多種原因引起，如頭部外傷、失血過(guò)多、疼痛刺激等。對(duì)于這類患者的護(hù)理，需要我們醫(yī)護(hù)人員具備專業(yè)的知識(shí)和技能，密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者的康復(fù)。本次護(hù)理查房旨在通過(guò)對(duì)一位損傷昏厥患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行回顧和總結(jié)，提高我們對(duì)該類患者護(hù)理的認(rèn)識(shí)和水平。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致頭部受傷后昏迷半小時(shí)入院。入院時(shí)患者意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓80/50mmHg。頭部CT檢查提示：顱骨骨折，腦挫裂傷。立即給予吸氧、補(bǔ)液、止血等治療，并進(jìn)行了緊急手術(shù)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為6分，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能睜眼、言語(yǔ)。2.生命體征：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg。3.瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。4.肢體活動(dòng)：雙側(cè)肢體肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，但肢體活動(dòng)減少。5.傷口情況：頭部手術(shù)切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。6.呼吸道：痰液較多，呈黃色膿性，不易咳出。7.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況較差。四、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與腦挫裂傷、顱骨骨折有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝3.清理呼吸道無(wú)效與昏迷、痰液黏稠有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷無(wú)法進(jìn)食有關(guān)5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識(shí)障礙-護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分提高。-護(hù)理措施-密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每15-30分鐘評(píng)估一次GCS評(píng)分，并做好記錄。-保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。-給予患者頭部抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、利尿劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-與患者家屬溝通，告知其患者病情變化及護(hù)理措施，取得家屬的配合。2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。-護(hù)理措施-密切觀察患者生命體征、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)患者頭痛加劇、嘔吐頻繁、瞳孔不等大、意識(shí)障礙加重等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-嚴(yán)格控制液體入量，避免輸液過(guò)快過(guò)多，防止加重腦水腫。-保持病房安靜，避免各種刺激，減少患者躁動(dòng)，以免增加顱內(nèi)壓。-遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，但要注意觀察藥物的不良反應(yīng)，防止呼吸抑制。-做好應(yīng)急準(zhǔn)備，如備好搶救藥品、器械等，一旦發(fā)生腦疝，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3.清理呼吸道無(wú)效-護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢，痰液能及時(shí)咳出。-護(hù)理措施-定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍背時(shí)間約3-5分鐘，每天拍背4-6次。-給予霧化吸入，稀釋痰液，每天2-3次。霧化吸入時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者正確呼吸，觀察患者反應(yīng)。-如痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，兩次吸痰間隔時(shí)間不少于3分鐘。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重不下降，血清蛋白水平正常。-護(hù)理措施-患者術(shù)后早期通過(guò)鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的鼻飼液，如瑞素、能全力等，根據(jù)患者體重及病情調(diào)整鼻飼量，一般每天1500-2000ml，分6-8次給予。-鼻飼時(shí)注意抬高床頭30°-45°，防止反流、誤吸。鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)無(wú)誤后緩慢注入鼻飼液，鼻飼后用20-30ml溫開(kāi)水沖洗胃管，防止堵塞。-定期監(jiān)測(cè)患者血清蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。-如患者病情允許，可在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。-護(hù)理措施-定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間、皮膚情況等。-保持患者皮膚清潔干燥，每天為患者擦拭身體，及時(shí)更換床單、衣物，如有污漬及時(shí)清洗。-觀察患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察骨隆突處、受壓部位皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。-為患者使用氣墊床、減壓貼等減壓設(shè)備，減輕局部壓力。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.顱內(nèi)感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者體溫變化，如體溫持續(xù)升高，伴有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染的可能。-護(hù)理措施-加強(qiáng)病房消毒隔離，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。-保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時(shí)更換。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-如確診為顱內(nèi)感染，配合醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺，留取腦脊液標(biāo)本送檢，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。2.肺部感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性狀、量，體溫變化等。-護(hù)理措施-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，促進(jìn)痰液排出。-鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予胸部物理治療，如振動(dòng)排痰等。-保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜，每天通風(fēng)2-3次，每次30分鐘左右。-如患者痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑給予祛痰藥物治療。-對(duì)于長(zhǎng)期臥床、昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可考慮預(yù)防性使用抗生素，但要嚴(yán)格掌握指征。3.應(yīng)激性潰瘍-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無(wú)嘔血、黑便等情況，監(jiān)測(cè)胃液pH值，了解胃黏膜情況。-護(hù)理措施-遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑等藥物，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜。-鼻飼時(shí)注意避免過(guò)冷過(guò)熱的食物，防止刺激胃黏膜。-密切觀察患者大便顏色、性狀及量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-監(jiān)測(cè)胃液pH值，保持胃液pH值在4-6之間，可通過(guò)胃管注入氫氧化鋁凝膠等藥物來(lái)調(diào)節(jié)胃液pH值。七、健康教育1.向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)：包括損傷昏厥的原因、治療方法、預(yù)后等，讓家屬對(duì)疾病有一個(gè)全面的了解，減輕其焦慮情緒。2.康復(fù)指導(dǎo)：告知家屬患者康復(fù)過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，如患者清醒后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)身體恢復(fù)；定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查等。3.安全知識(shí)教育：提醒家屬注意患者的安全，防止再次發(fā)生意外。如患者出院后仍需休息，避免從事危險(xiǎn)工作；家中地面保持干燥，防止滑倒；患者外出時(shí)要有專人陪同，佩戴頭盔等防護(hù)用品。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)本次損傷昏厥患者的護(hù)理查房，我們對(duì)該類患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察患者病情變化，針對(duì)患者存在的護(hù)理問(wèn)題，采取了一系列有效的護(hù)理措施，包括意識(shí)障礙的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、呼吸道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理等。同時(shí)，我們還注重與患者家屬的溝通，進(jìn)行了健康教育，提高了家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和護(hù)理能力。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的精心護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加