康管?覺

感染管理小做工作手冊

（一［修仃）

耳盛：20場*

a澹區第幺人員嵌筑感校科制

手冊填寫說明

1.本手冊是科室醫院感染管理工作考核依據，各項內容要求剛好填寫，字

跡清晰。

2.醫院感染限制科將定期對科室醫院感染工作質量進行考核，考核結果計

入科室月績效考核中。

3.科室每月對質控質量進行檢查和評價，提出整改措施并落實。

4.本手冊所指第一季度為12月、1月、2月，其次季度為3月、4月、5月，

第三季度為6月、7月、8月，第四季度為9月、10月、11月，以此類

推。

5.科室醫院感染管理小組每季度至少召開一次醫院感染學間培訓，并且有

講義及考核記錄，考核成果須要記錄在手冊內，講義及試卷每季度裝訂

后存檔，全年人員培訓率應達100%。

6.科室醫院感染管理小組每月自查1次，合格打“M”，不合格打“X”，

不適用打“O”，表中列出檢查地點/內容均需檢查到；

7.手衛生依從性自查表每月自查1次，并進行分析匯總存在問題及改進的

狀況。

8.本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥當保存。

目錄

1.供應室感染防控小組成....................................................1

2.供應室感染管理小組成員職責..............................................1

3.供應室護理感控員職責..................................................1

5.科室年度醫院感染工作安排................................................2

6.第一季度

供應室無菌物品存放區環境監測表.............................................3

供應室清洗流程抽查表........................................................3

多酶液運用抽查表..........................................................4

純水質量抽查表..............................................................4

紙塑包裝封口機密合度測試登記表.............................................5

器械清洗、性能質量檢查表....................................................6

器械包裝、滅菌質量檢查記錄.................................................7

器械滅菌、存放質量檢查記錄..................................................8

清洗消毒器運用記錄表........................................................9

滅菌器運用記錄表.......-10

醫院感染學問培訓記錄……-11

手衛生依從性自查記錄表--12

環境衛生學檢測記錄表……-15

科室感染小組自查記錄表??-16

醫院感染小組會議記錄表--21

8.其次季度

供應室無菌物品存放區環境監測表...........................................22

供應室清洗流程抽查表.....................................................22

多酶液運用抽查表..........................................................23

純水質量抽查表............................................................23

紙塑包裝封口機密合度測試登記表...........................................24

器械清洗、性能質量檢查表..................................................25

器械包裝、滅菌質量檢查記錄.................................................26

器械滅菌、存放質量檢查記錄.................................................27

清洗消毒器運用記錄表......................................................28

滅菌器運用記錄表..........................................................29

醫院感染學問培訓記錄......................................................30

手衛生依從性自查記錄表....................................................31

環境衛生學檢測記錄表......................................................34

科室感染小組自查記錄表....................................................35

醫院感染小組會議記錄表....................................................40

9.第三季度

供應室無菌物品存放區環境監測表...........................................41

供應室清洗流程抽查表......................................................41

多酶液運用抽查表..........................................................42

純水質量抽查表............................................................42

紙塑包裝封口機密合度測試登記表...........................................43

器械清洗、性能質量檢查表..................................................44

器械包裝、滅菌質量檢查記錄.................................................45

器械滅菌、存放質量檢查記錄.................................................46

清洗消毒器運用記錄表......................................................47

滅菌器運用記錄表..........................................................48

醫院感染學問培訓記錄......................................................49

手衛生依從性自查記錄表....................................................50

環境衛生學檢測記錄表......................................................53

科室感染小組自查記錄表....................................................54

醫院感染小組會議記錄表....................................................59

10.第四季度

供應室無菌物品存放區環境監測表...........................................60

供應室清洗流程抽查表....?.................60

多酶液運用抽查表..........................61

純水質量抽查表............................61

紙塑包裝封口機密合度測試登記表...........................................62

器械清洗、性能質量檢查表..................................................63

器械包裝、滅菌質量檢查記錄...............................................64

器械滅菌、存放質量檢查記錄...............................................65

清洗消毒器運用記錄表.....................................................66

滅菌器運用記錄表..........................................................67

醫院感染學問培訓記錄......................................................68

手衛生依從性自查記錄表....................................................69

環境衛生學檢測記錄表......................................................72

科室感染小組自查記錄表....................................................73

醫院感染小組會議記錄表....................................................78

一、供應室感染防控小組成員

組長（科主任）:副組長（護士長）:

二、科室感染管理小組職責

1.在感染限制科的指導下，開展本科室的醫院感染防控詳細工作。

2.定期組織科室人員，學習相關法規與工作制度，通報近期科室內狀況，分析緣由，貫徹整改措

施，不斷改進工作。

3.監督指導科室人員仔細執行各項有關規章制度，消毒技術操作規范，削減醫院感染和交叉感染

的發生。

4.不定期抽查工作記錄與操作規范，發覺問題，剛好解決。

5.發覺難以處理的問題，剛好向感染限制科反映，尋求解決方法。為持續質量改進，提出合理化

建議。

6.科室內院感工作評估小結，每月在科室交班會上通報一次。

7.督導完成各項防控醫院感染監控、消毒隔離檢測、職業防護、醫療廢物管理等工作任務。

三、科室護理感控員職責

1.主動幫助醫院感染管理專職人員開展工作。

2.督促科室醫院感染管理各項制度、措施的落實，剛好反饋有關信息。

3.負責督導環境衛生學微生物標本的采集質量。

4.督導消毒隔離制度的執行，防止病人的病原體交叉傳播。

5.做好醫療廢物交接工作。

6.督導科室人員做好防護用品、手衛生、消毒技術等各項工作。

7.主動宣教感染防控學問與制度，做好本科室人員的技術詢問。

8.圍繞本科室醫院感染防控的質量指標進行月質控。

9.擬定本科室醫院感染防控工作安排與工作總結，交科室負責人審核°

10.幫助科室領導召集醫院感染防控專題會議。

四、科室年度醫院感染管理工作安排

指標：溫度：＜24C；濕度＜70%

月第一周其次周第三周第四周合格率％

五、第一季度供應室無菌物品存放區環境監控表

份溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度

12

1

2

問題與整改：

六、第一季度供應室清洗流程抽查表

抽查清洗過程有無缺陷，每周一次。

第一周其次周第三周第四周

月

份初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗

12

1

2

問題與整改：

七、第一季度多酶液運用抽查

抽查日機洗鍋次，多酶用量核查實物剩余量。

月第一周其次周第三周第四周

份

機洗多酶機酶機洗多酶機睥機洗多酶機降機洗多薛機薛

鍋次用量比率鍋次用量比率鍋次用量比率鍋次用量比率

12

1

2

問題與整改：

八、第一季度純水質量抽查表

純水檢測合格后運用，每周一次。指標：純水應符合電導率＜15pS/cm。

月份第一周nS/cm其次周pS/cm第三周pS/cm第四周pS/cm

12

1

2

問題與整改:

九、一季度紙塑包裝封口機密合度測試登記表

機型：封t口參數設定：

\

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

12

1

2

問為微：

十、第一季度器械清洗、性能質量檢查記錄

數量精確

物品名稱清洗質量檢查器械性能檢查簽名

無污物無污跡無水印無血跡無銹跡干燥閉合性鋒利性外觀完整敏捷性配套性

備注檢查總數：合格數量：性能檢查合格數量：效果評價組長簽名

不合格數量：合格率：性能檢查不合格數量：性能檢查合格率：

缺陷發生環節：

缺陷發生緣由：

整改措誡：

十一、第一季度器械包裝、滅菌質量檢查記錄

抽查數量

物品名稱包裝質量檢查簽名

包裝材包裝方物品名包裝者滅菌日失效日鍋號鍋次包外膠帶包內指示器械擺是否濕

料法稱姓名期期卡放包

備注包裝質量檢查總數：合格數量：滅菌檢查合格數量：效果評價組長簽名

不合格數量：合格率：不合格數量：合格率：

缺陷發生環節：

缺陷發生緣由：

整改措施：

十二、第一季度器械滅菌、存放質量檢查記錄

抽查數量

物品名稱滅菌質量檢查存放質量檢查簽名

水、電、滅窗器B-D物品裝物理監化學監生物運行分區、分效期溫度、濕清潔、消

汽檢查監測栽、擺放測測監測程序架存放內度毒

備注滅菌質量檢查總數：合格數量：存放檢查合格數量：效果評價組長簽名

不合格數量：合格率：不合格數量：合格率：

缺陷發生環節：

缺陷發生緣由：

整改措施：

十三、第一季度清洗消毒器運用記錄

清洗器內清洗器

物品名稱物品清洗過程檢查消毒、潤滑、干燥過程檢查簽名

船清潔、內艙消

清洗用電、程序起程序選擇清洗清洗清洗過消毒消毒洞清干燥程序結干燥毒

數量

水汽先時間及運行水溫劑程垂淵溫度時間劑效果束時間

備注清洗器運用總數：合格數量：效果評價組長簽名

不合格數量：合格率：

缺陷發生環節：

缺陷發生緣由：

整改措施:

十四、第一季度滅菌器運用記錄

天菌日期：滅菌設備號：操作人/復檢人：

滅亶程序：①騫械②敷料③液體④其它滅菌鍋次：

滅菌參數設定：溫度：壓力：BD測試：①合格②不合格

滅菌總時長/滅菌有效時間：化學監測：①合格②不合格生物監測：①合格②不合格

滅菌階段觀測：溫度：滅菌前：滅菌中：滅菌后：打印記錄：①合格②不合格

滅菌起先時間/滅菌結束時間：

壓力：脈動：滅菌：結束：

每鍋包內指示卡：

每鍋包外膠帶：

物品名稱/編號數量物品名稱/編號數量物品名稱/編號數量物品名稱/編號數量物品名稱/編號數量

十五、第一季度科室醫院感染學問培訓記錄

時間：地點：主講人：記錄人：

參與人：（簽名）_________________________________________________

培訓主要內容：__________________________________________________

考核成果匯總

姓名成果姓名成果姓名成果

培訓總結

十六,第一季度手衛生依從性自查記錄（12月）

手衛生措施是否合格

手衛生指征

洗手手消未做是否

存

在

問

題

時間：

整

檢查人：

改

措

施

整

時間：

改

效

檢查人：

果

第一季度手衛生依從性自查記錄（1月）

手衛生措施是否合格

手衛生指征

洗手手消未做是否

存

在

問

題

時間：

整

檢查人：

改

措

施

整

時間：

改

效

檢查人：

果

第一季度手衛生依從性自查記錄（2月）

手衛生措施是否合格

手衛生指征

洗手手消未做是否

存

在

問

題

時間：

整

檢查人：

改

措

施

整

時間：

改

效

檢查人：

果

十七、第一季度環境衛生學檢測表

月份采樣日期標本種類采樣人結果不合格合格率

12月

問題及整改

采樣日期標本種類采樣人結果不合格合格率

1月

問題及整改

采樣日期標本種類采樣人結果不合格合格率

2月

問題及整改

+A.第一季度科室感染小組自查記錄（12月）

項目內容檢查地點/內容

手手衛生設施性能、數量合格（水龍頭、洗手液、口清洗室口消毒室口下送車口下收車口其

衛擦手紙），手消劑數量足夠，在有效期內他

生

職防護用品數量足夠，在有效期內口外科口罩口幗子口手套口隔離衣口護

業目鏡/面罩口防護鞋口圍裙口其他

防執行標準防護，按要求運用PPE口護士口技術員口實習生口其他

護

環各室整齊，無積灰，無污跡，無發霉，無異味口滅菌機口清洗機口手工清洗池口超聲

境清洗裝置口干燥設備口洗手間口其他

設工作區整齊，無積灰，無明顯污跡口臺面口電腦口鍵盤口鼠標口地板口

施風口口其他

污洗間整齊，保潔用品數量足夠，按要求存放，口臺面口水池口抹布口消毒液匚地巾/

消毒方法正確拖把口地板口其他

醫療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內口初洗間口清洗間口打包間口其他

消無菌與非無菌物品分區存放。口無菌物品存放間口待消毒物品存放處口

毒一次性無菌物品口其他

滅污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回口污物回收口潔物下送口污物車清洗消毒

菌收，回收工具每次用后清洗消毒。

手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟口沖洗口洗滌口漂洗□終末漂洗

進行

用干燥設備進行干燥口是口否口其他

檢有器械清洗質量檢測口目測口放大鏡

測滅菌器械包小于7公斤，內放化學指示物口是□否

壓力滅菌器每日BD檢測，每周生物檢測口是□否

每周抽查清洗、消毒、滅菌質量，有記錄。口有口無

特別感染物品按特定處理流程處理口是口否

存時間：

在

問檢查人：

題

整

改

措

施

落時間：

實檢查人：

情

況

科室感染小組自查記錄（1月）

項目內容檢查地點/內容

手手衛生設施性能、數量合格（水龍頭、洗手液、口清洗室口消毒室口下送車口下收車口其

衛擦手紙），手消劑數量足夠，在有效期內他

生

職防護用品數量足夠，在有效期內口外科口罩口帽子口手套口隔離衣口護

業目鏡/面罩口防護鞋口圍裙口其他

防執行標準防護，按要求運用PPE口護士口技術員口實習生口其他

護

環各室整齊，無積灰，無污跡，無發霉，無異味口滅菌機口清洗機口手工清洗池口超聲

境清洗裝置口干燥設備口洗手間口其他

設

工作區整齊，無積灰，無明顯污跡口臺面口電腦口鍵盤口鼠標口地板口

施

風口口其他

污洗間整齊，保潔用品數量足夠，按要求存放，口臺面口水池口抹布□消毒液匚地巾/

消毒方法正確拖把口地板口其他

醫療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內口初洗間口清洗間口打包間口其他

消無菌與非無菌物品分區存放。口無菌物品存放間口待消毒物品存放處口

毒一次性無菌物品口其他

滅污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回口污物回收口潔物下送口污物車清洗消毒

菌收，回收工具每次用后清洗消毒。

手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟口沖洗口洗滌口漂洗□終末漂洗

進行

用干燥設備進行干燥口是口否口其他

檢有器械清洗質量檢測口目測口放大鏡

測滅菌器械包小于7公斤，內放化學指示物口是□否

壓力滅菌器每日BD檢測，每周生物檢測口是口否

每周抽查清洗、消毒、滅菌質量，有記錄。口有口無

特別感染物品按特定處理流程處理口是□否

存時間：

在

問檢查人：

題

整

改

措

施

落時間：

實檢查人:

情

況

科室感染小組自查記錄（2月）

項目內容檢查地點/內容

手手衛生設施性能、數量合格（水龍頭、洗手液、口清洗室口消毒室口下送車口下收車口其

衛擦手紙），手消劑數量足夠，在有效期內他

生

職防護用品數量足夠，在有效期內口外科口罩口帽子口手套口隔離衣口護

業目鏡/面罩口防護鞋口圍裙口其他

防執行標準防護，按要求運用PPE口護士口技術員口實習生口其他

護

環各室整齊，無積灰，無污跡，無發霉，無異味口滅菌機□清洗機口手工清洗池口超聲

境清洗裝置口干燥設備口洗手間口其他

設工作區整齊，無積灰，無明顯污跡口臺面口電腦口健盤口鼠標口地板口

施風口口其他

污洗間整齊，保潔用品數量足夠，按要求存放，口臺面口水池口抹布□消毒液匚地巾/

消毒方法正確拖把口地板口其他

醫療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內口初洗間口清洗間口打包間口其他

消無菌與非無菌物品分區存放。口無菌物品存放間口待消毒物品存放處口

毒一次性無菌物品口其他

滅污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回口污物回收□潔物下送口污物車清洗消毒

菌收，回收工具每次用后清洗消毒。

手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟口沖洗口洗滌口漂洗口終末漂洗

進行

用干燥設備進行干燥口是口否口其他

檢有器械清洗質量檢測口目測口放大鏡

測滅菌器械包小于7公斤，內放化學指示物口是□否

壓力滅菌器每日BD檢測，每周生物檢測口是□否

每周抽查清洗、消毒、滅菌質量，有記錄。口有口無

特別感染物品按特定處理流程處理□是□否

存時間：

在

問檢查人：

題

整

改

措

施

落時間：

實檢查人：

情

況

十九、第一季度醫院感染小組會議記錄

二十、其次季度供應室無菌物品存放區環境監控表

指標：溫度：＜24C；濕度＜70%

月第一周其次周第三周第四周合格率％

份溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度

3

4

5

問題與整改：

二十一、其次季度供應室清洗流程抽查表

抽查清洗過程有無缺陷，每周一次。

月第一周其次周第三周第四周

份初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗越聲機洗初洗超聲機洗

3

4

5

問題與整改：

二十二、其次季度多酶液運用抽查

抽查日機洗鍋次，多醉用量核查實物剩余量。

第一周其次周第三周第四周

月

機洗多晦機底機洗多霹機機機洗多晦機誨機洗多誨機陣

份

鍋次用量比率鍋次用量比率鍋次用量比率鍋次用量比率

3

4

5

問題與整改：

二十三、其次季度純水質量抽查表

純水檢測合格后運用，每周一次。指標：純水應符合電導率415g/cmo

月份第一周pS/cm其次周pS/cm第三周nS/cm第四周pS/cm

3

4

5

問題與整改：

二十四、二季度紙塑包裝封口機密合度測試登記表

機型：封口參數設定：

\

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

3

4

5

問為微：

二十五、其次季度器械清洗、性能質量瞼查記錄

數量精確

物品名稱清洗質量檢查器械性能檢查簽名

無污物無污跡無水印無血跡無銹跡干燥閉合性鋒利性外觀完整敏捷性配套性

備注檢查總數：合格數量：性能檢查合格數量：效果評價組長簽名

不合格數量：合格率：性能檢查不合格數量：性能檢查合格率：

缺陷發生環節：

缺陷發生緣由：

整改措誡：

二十六、其次季度器械包裝、滅菌質量檢查記錄

抽查數量

物品名稱包裝質量檢查簽名

包裝材包裝方物品名包裝者滅菌日失效日鍋號鍋次包外膠帶包內指示器械擺是否濕

料法稱姓名期期卡放包

備注包裝質量檢查總數：合格數量：滅菌檢查合格數量：效果評價組長簽名

不合格數量：合格率：不合格數量：合格率：

缺陷發生環節：

缺陷發生緣由：

整改措施：

二十七、其次季度器械滅菌、存放質量檢查記錄

抽查數量

物品名稱滅菌質量檢查存放質量檢查簽名

水、電、滅窗器B-D物品裝物理監化學監生物運行分區、分效期溫度、濕清潔、消

汽檢查監測栽、擺放測測監測程序架存放內度毒

備注滅菌質量檢查總數：合格數量：存放檢查合格數量：效果評價組長簽名

不合格數量：合格率：不合格數量：合格率：

缺陷發生環節：

缺陷發生緣由：

整改措施：

二十八、其次季度清洗消毒器運用記錄

清洗器內清洗器

物品名稱物品清洗過程檢查消毒、潤滑、干燥過程檢查簽名

船清潔、內艙消

清洗用電、程序起程序選擇清洗清洗清洗過消毒消毒洞清干燥程序結干燥毒

數量

水汽先時間及運行水溫劑程垂淵溫度時間劑效果束時間

備注清洗器運用總數：合格數量：效果評價組長簽名

不合格數量：合格率：

缺陷發生環節：

缺陷發生緣由：

整改措施:

二十九、其次季度滅菌器運用記錄

天菌日期：滅菌設備號：操作人/復檢人：

滅亶程序：①騫械②敷料③液體④其它滅菌鍋次：

滅菌參數設定：溫度：壓力：BD測試：①合格②不合格

滅菌總時長/滅菌有效時間：化學監測：①合格②不合格生物監測：①合格②不合格

滅菌階段觀測：溫度：滅菌前：滅菌中：滅菌后：打印記錄：①合格②不合格

滅菌起先時間/滅菌結束時間：

壓力：脈動：滅菌：結束：

每鍋包內指示卡：

每鍋包外膠帶：

物品名稱/編號數量物品名稱/編號數量物品名稱/編號數量物品名稱/編號數量物品名稱/編號數量

三十、其次季度科室醫院感染學問培訓記錄

時間：地點：主講人：記錄人：

參與人：（簽名）_________________________________________________

培訓主要內容：__________________________________________________

考核成果匯總

姓名成果姓名成果姓名成果

培訓總結

三十一,其次季度手衛生依從性自查記錄（3月）

手衛生措施是否合格

手衛生指征

洗手手消未做是否

存

在

問

題

時間：

整

檢查人：

改

措

施

整

時間：

改

效