肥胖癥基層診療指南

一、概述

（一）定義

肥胖癥是指機體脂肪總含量過多和/或局部含量增多及分布異常，

是由遺傳和環境等多種因素共同作用而導致的慢性代謝性疾病°肥胖

主要包括3個特征：脂肪細胞的數量增多、體脂分布的失調以及局部

脂肪沉積。

（二）分類

按發病機制及病因，肥胖癥可分為單純性和繼發性兩大類。單純

性肥胖癥又稱原發性肥胖，無明顯內分泌、代謝病病因可尋；其根據

發病年齡和脂肪組織病理又可分為體質性肥胖癥（幼年起病性肥胖癥）

和獲得性肥胖癥（成年起病性肥胖癥）。而繼發性肥胖癥是指繼發于

神經?內分泌?代謝紊亂基礎上的肥胖癥c本指南主要闡述單純性肥

胖癥。

此外，依據脂肪積聚部位，肥胖可分為中心型肥胖（腹型肥胖）

和周圍型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。中心型肥胖以脂肪主要蓄積于腹

部為特征，內臟脂肪增加，腰部增粗，呈現“梨形”肥胖，此型肥胖

患者更易患糖尿病等代謝性疾病。周圍型肥胖以脂肪積聚于股部、臀

部等處為特征，呈現“蘋果形”肥胖。

（三）流行病學

近30年，肥胖癥的患病率明顯增長，已成為全球共同面臨的重大

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公共衛生危機。目前我國面對的肥胖形勢也非常嚴峻，《中國居民營

養與慢性病狀況報告》顯示，2012年全國18歲及以上成人超重率為

30.1%,肥胖率為11.9%,比2002年分別上升了7.3%和4.8%；而6~17

歲兒童和青少年超重率為9.6%,肥胖率為6.4%,比2002年分別，升

了5.1%和4.3機同時，我國的肥胖患病率呈現北方高于南方、大城市

高于中小城市及女性高于男性的流行特點，與人群的地理位置、生活

方式和習慣、經濟收入水平、體力勞動強度、文化結構有密切關系。

二、病因和發病機制

能量代謝平衡失調，熱量攝入多于消耗使脂肪合成增加是肥胖的

基礎。它是遺傳、環境等多種因素相互作用的結果。

肥胖具有明顯的家族聚集性，提示遺傳因素在肥胖的發生、發展

中起重要作用，但肥胖的遺傳機制目前尚未明確。極少數肥胖屬于單

基因突變肥胖病，包括瘦素基因、瘦素受體基因、阿片黑素皮質素原

基因、激素原轉酶基因、黑皮質素受體4基因、TrkB基因等。大多數

人類肥胖并非單基因病，而是多基因及環境因素共同參與的代謝性疾

病。除多基因肥胖病外，還有一些存在肥胖表型的遺傳綜合征如

Prader-Willi綜合征等。

環境因素主要是飲食和體力活動。當進食能量超過消耗所需的能

量時，除了以肝糖原、肌糖原的形式儲存外，幾乎全部轉化為脂肪，

儲藏于全身脂庫中。如經常性攝入過多的中性脂肪及糖類，則使脂肪

合成加快。在活動過少的情況下，如停止體育鍛煉、減輕體力勞動或

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疾病恢復期臥床休息、產后休養時等更易出現肥胖。

三、診斷、鑒別診斷與轉診

(一)診斷

1.臨床表現：

(1)輕度肥胖癥多無癥狀，僅表現為體重增加、腰圍增加、體脂

百分比增加超過診斷標準。

(2)較為嚴重的肥胖患者可以有胸悶、氣急、胃納亢進、便秘、

腹脹、關節痛、肌肉酸痛、易疲勞、倦怠以及焦慮、抑郁等。

(3)肥胖癥患者常合并血脂異常、脂肪肝、高血壓、糖耐量異常

或糖尿病等疾病。

(4)肥胖癥還可伴隨或并發阻塞性睡眠呼吸暫停、膽囊疾病、胃

食管反流病、高尿酸血癥和痛風、骨關節病、靜脈血栓、生育功能受

損(女性出現多囊卵巢綜合征，男性多有陽痿不育、類無睪癥)及社

會和心理問題。

(5)肥胖癥患者某些癌癥(女性乳腺癌、子宮內膜癌，男性前列

腺癌、結腸和直腸癌等)發病率增高，且麻醉或手術并發癥增多。

2.病史詢問：仔細的病史詢問和體格檢查對肥胖癥的診斷及鑒

別診斷非常重要。

(1)肥胖起病年齡、進展速度等。

(2)既往史：是否有繼發性肥胖相關疾病病史等。

(3)藥物應用史：抗精神病類藥物、激素類藥物如皮質激素或避

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280cm2定義為中心型肥胖。

（3）以體脂率診斷肥胖：生物電阻抗法測量人體脂肪的含量（體

脂率）可用于肥胖的判斷。一般來說正常成年男性體內脂肪含量占體

重的10%~20%,女性為15%~25%。男性體脂率＞25%,女性＞30%,可考慮

為肥胖。但生物電阻抗法測量的精度不高，測定值僅作為參考。肥胖

癥診斷確定后需排除繼發性肥胖癥，同時需進一步評估肥胖癥的相關

并發癥。

（二）鑒別診斷

肥胖癥診斷確定后需結合病史、體征及實驗室檢查等排除繼發性

肥胖癥。

1.皮質醇增多癥：主要臨床表現有向心性肥胖、滿月臉、多血

質、紫紋、座瘡、糖代謝異常、高血壓、骨質疏松等。需要測定血尿

皮質醇，根據血尿皮質醇水平、皮質醇節律及小劑量地塞米松抑制試

驗結果等加以鑒別。

2.甲狀腺功能減退癥：可能由于代謝率低下，脂肪動員相對較

少，且伴有黏液性水腫而導致肥胖。可表現為怕冷、水腫、乏力、嗜

睡、記憶力下降、體重增加、大便秘結等癥狀，需測定甲狀腺功能以

助鑒別。

3.下丘腦或垂體疾病：可出現一系列內分泌功能異常的臨床表

現，宜進行垂體及靶腺激素測定和必要的內分泌功能試驗、檢查視野、

視力，必要時需作頭顱（鞍區）MRI檢查。

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4.胰島相關疾病：由于胰島素分泌過多，脂肪合成過度。如2

型糖尿病早期、胰島B細胞瘤、功能性自發性低血糖癥。臨床表現為

交感神經興奮癥狀和/或神經缺糖癥狀，交感神經興奮癥狀包括饑餓感、

心悸、出汗、頭暈、乏力、手抖，神經缺糖癥狀包括精神行為異常、

抽搐、意識改變。應進一步完善血糖、胰島素、C肽、延長口服葡萄糖

耐量試驗（OGTT）,必要時行72h饑餓試驗，胰腺薄層CT掃描等檢查。

5.性腺功能減退癥：可有性功能減退、月經稀發/閉經、不育、

男性乳房發育等。部分肥胖女性合并有多囊卵巢綜合征，表現為月經

稀發/閉經、多發座瘡（尤其是下頜和胸背部座瘡）、多毛、卵巢多囊

樣改變等。建議檢查垂體促性腺激素和性激素、婦科B超、睪丸B超

等。

其他類型少見的肥胖癥，可結合其臨床特點分析判斷。

（三）轉診

以下情況應及0r轉診至上級醫院：

1.疑似繼發性肥胖癥患者。

2.5kg/m2、采用生活方式干預3個月，體重減輕＜5%

或呈進行性增加的患者。

3.肥胖合并嚴重的代謝性疾病或合并癥。

四、治療

（一）治療目標

通過減重預防和治療肥胖相關性并發癥改善患者的健康狀況。肥

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胖癥患者體重減輕5%~15%或更多可以顯著改善高血壓、血脂異常、非

酒精性脂肪肝、2型糖尿病患者的血糖控制，降低2型糖尿病和心血管

并發癥的發生率。

美國臨床內分泌醫師協會（AACE）指南對肥胖及伴有相關合并癥

的患者的減重目標作了相關建議，具體減重目標見表3o

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（二）生活及行為方式治療

限制熱量的攝入及增加熱量的消耗是預防及治療超重/肥胖的首

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選方案。

1.飲食方式改善：原則為低能量、低脂、適量蛋白飲食，限制

熱量攝入、長期平衡膳食、個體化。

超重和肥胖者需要調整其膳食以達到減少熱量攝入的目的。合理

的飲食方案包括合理的膳食結構和攝入量c減重膳食構成的基本原則

為低能量、低脂肪、適量蛋白質、含復雜糖類（如谷類），同時增加

新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重，避免進食油炸食物，盡量采用蒸、

煮、燉的烹調方法，避免加餐、飲用含糖飲料。同時，建議患者控制

食鹽攝入，戒煙限酒。合理的減重膳食應在膳食營養素平衡的基礎上

減少每日攝入的總熱量，肥胖男性能量攝入建議為1500^1800kcal/d,

肥胖女性建議為1200^1500kcal/d,或在目前能量攝入水平基礎上減少

500^700kcal/do蛋白質、碳水化合物和脂肪提供的能量比應分別占總

能量的15%~20樂50%~55%和30%以下。

在有限的脂肪攝入中，盡量保證必需脂肪酸的攝入，同時要使多

不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸的比例維持在1：1：1。

保證豐富的維生素、礦物質和膳食纖維攝入，推薦每日膳食纖維攝入

量達到14g/1000kcal。

避免用極低能量膳食（即能量總攝入＜600kcal/d的膳食），如有

需要，應在醫護人員的嚴密觀察下進行，僅適用于節食療法不能奏效

或頑固性肥胖患者，不適用于處于生長發育期的兒童、孕婦以及重要

器官功能障礙的患者。

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同時，建議患者糾正不良飲食習慣，控制食鹽攝入，食鹽攝入量

限制在每日6g以內，鈉攝入量每日不超過2000mg,合并高血壓患者更

應嚴格限制攝入量。

建議患者戒煙并限酒，女性Id飲酒的酒精量＜15g（15g酒精相當

于350nli啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸儲酒），男性＜25g,每周不超

過2次。

2.運動鍛煉：運動是減重治療中不可或缺的一部分。長期規律

運動有利于減輕腹型肥胖，控制血壓，進而降低心血管疾病風險。運

動治療應在醫師指導下進行。運動前需進行必要的評估，尤其是心肺

功能和運動功能的醫學評估（如運動負荷試驗等）。

運動項目的選擇應結合患者的興趣愛好，并與患者的年齡、存在

的合并癥和身體承受能力相適應。

運動量和強度應當逐漸遞增，最終目標應為每周運動150min以上,

每周運動:T5d0如無法做到一次30min的運動，短時的體育運動（如

lOmin）,累計30mi”d,也是有益的。建議中等強度的運動（509戶70%

最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促），包括快走、

打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等。如無禁忌證，建議

每周進行2~3次抗阻運動（兩次鍛煉間隔248h）,鍛煉肌肉力量和耐

力。鍛煉部位應包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓練強度為中

等。抗阻運動和有氧運動聯合進行可獲得更大程度的代謝改善。

記錄運動日記有助于提升運動依從性。同時要養成健康的生活習

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慣，培養活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間，將

有益的體育運動融入到日常生活中。

3.行為方式干預：旨在通過各種方式增加患者治療的依從性,

包括自我管理、目標設定、教育和解決問題的策略，心理評估、咨詢

和治療，認知調整等。行為干預項目可以通過包含營養師、護士、教

育者、體育運動訓練員或教練、心理咨詢師等在內的多學科團隊有效

地落實。心理咨詢師和精神科醫生應該參與進食障礙、抑郁癥、焦慮

癥等精神疾病和其他會削弱生活方式干預項目有效性的心理問題的治

療。

(三)藥物治療

1.藥物治療指征：

以下情況可考慮藥物治療：

(1)食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多。

(2)合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝。

(3)合并負重關節疼痛。

(4)肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

(5)BMI》24kg/m2且有上述并發癥情況。

(6)BM1^28kg/m2,不論是否有并發癥，經過3個月的單純飲食

方式改善和增加活動量處理仍不能減重5%,甚至體重仍有上升趨勢者。

2、常用藥物：目前，美國FDA批準的治療肥胖癥藥物主要有環丙

甲羥二羥嗎啡酮(納曲酮)/安非他酮、氯卡色林、芬特明/托此酯、

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奧利司他、利拉魯加。但目前在我國，有肥胖癥治療適應證且獲得國

家藥監局批準的藥物只有奧利司他。

奧利司他屬于胃腸道脂肪酶抑制劑，可以抑制食物中脂肪分解和

吸收，從而減輕體重。推薦劑量為120mg、3次/d,餐前服。奧利司他

可用于年齡212歲的青少年患者。孕婦和哺乳期婦女禁用。常見不良

反應為排便次數增多、帶便性胃腸排氣、脂（油）便、脂肪瀉、大便

失禁等。奧利司他會減少脂溶性維生素與B胡蘿卜素吸收，因此患者

在服藥期間應補充包含脂溶性維生素在內的復合維生素。罕見的不良

反應包括轉氨酶升高和重度肝炎、過敏反應等。

建議藥物治療3個月后對療效進行評價。如果體重下降在非糖尿

病患者＞5%,在糖尿病患者＞3%,可以被視為有效，繼續藥物治療。而

無效患者則停藥，并對整體治療方案重新評估。

（四）代謝手術治療

經上述生活和行為方式治療及藥物治療未能控制的程度嚴重的肥

胖患者，可考慮代謝手術治療。

對于2型糖尿病患者，《中國2型糖尿病防治指南》提出，年齡

在18^60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經生活方式干預和各種

藥物治療難以控制的2型糖尿病（糖化血紇蛋白＞7.0%）或伴發疾病并

符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮代謝手術治療，具體手術適

應證見表4O

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表J2型幡尿箱患并代謝手術適應證⑼

BMKkgfnP)臨床情況手術推行等級

4325有或無合并癥?的2型愴探病可，右手術

273-<325有2型慵族病.尤其存在K他（＞11管慎選手?術

風險因

25X)-<27.5合并2型精尿礴.并有中心型肥胖.暫不推薦

且至少有額外的2梟代謝綜合苻

組分'

注「包括高血壓他聽#常,高尿酸觥癥;-包括高計油三廂低

高密度脂境門膽固酹和高超慶

而對于單純肥胖癥的患者，《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指

南》推薦的手術適應證見表5。

表5單純肥酢癥患者代謝F術適應證2

BMKkf/m2)夠床情況手術推薦等級

4375右或無合除,及產聯相關風險的患者枳假手術

315-<37.5有或無合出之及嚴重相處臉的患不推薦手術

275Y3U經改變生活方式和內科治療惟以控可考醫手術

制.旦至少符合2項代謝嫁合征綱

分L或存在合并疔

注:也括高■樂.?脂蚌常,高爾酸ifc癥等:也括高付油淌,

低高密院脂蛋門膽固的和高血樂

男性腰圍290cm、女性腰圍285cm,參考影像學檢查提示中心型

肥胖，經多學科綜合會診評估、廣泛征詢意見后可酌情提高手術推薦

等級。