肝重度撕裂傷查房一、前言肝重度撕裂傷是一種嚴重的腹部創傷，常因交通事故、高處墜落、暴力撞擊等高能鈍性傷或銳器刺傷所致。這種損傷不僅會對肝臟的正常結構和功能造成極大破壞，還可能引發一系列嚴重的并發癥，危及患者生命。及時、有效的護理對于促進患者康復、降低死亡率至關重要。本次查房旨在深入探討肝重度撕裂傷患者的護理要點，總結經驗，提高護理質量。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致上腹部疼痛、出血1小時入院。入院時患者面色蒼白，意識尚清，訴上腹部劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐。查體：血壓80/50mmHg，心率120次/分，呼吸25次/分。全腹壓痛、反跳痛明顯，以右上腹為著，肝區叩擊痛陽性。腹部超聲提示肝臟重度撕裂傷，腹腔內大量積液。急診在全麻下行剖腹探查+肝破裂修補術，術后轉入我科重癥監護病房。三、護理評估1.生命體征監測-術后密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、體溫變化。患者術后血壓一度波動較大，最低至75/45mmHg，經過積極補液、血管活性藥物應用后逐漸穩定。心率維持在110-130次/分之間，呼吸頻率22-28次/分，體溫在術后第1天出現低熱，最高達38.5℃，考慮與手術創傷吸收熱有關。-每15-30分鐘測量一次生命體征，待病情穩定后逐漸延長測量間隔時間。2.意識狀態評估-持續觀察患者的意識狀態，采用Glasgow昏迷評分法進行評估。患者術后麻醉清醒后，意識清晰，對答切題。但在術后第2天，患者出現煩躁不安，Glasgow昏迷評分由15分降至13分，考慮可能與疼痛、缺氧、血容量不足等因素有關。及時查找原因，給予相應處理后，患者意識狀態逐漸恢復正常。3.傷口及引流管護理-觀察腹部手術切口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。患者腹部切口為正中切口，術后切口有少量淡血性滲出，及時更換敷料，保持切口清潔。-妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、性質和量，術后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約500ml，隨著病情好轉，引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。若發現引流液突然減少或增多，顏色異常，如出現膽汁樣液體等，及時報告醫生處理。4.肝功能及凝血功能監測-定期復查肝功能指標，包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、膽紅素等。術后患者ALT、AST均明顯升高，膽紅素也有所上升，提示肝臟功能受損。隨著治療的進行，肝功能指標逐漸下降，說明肝臟功能在逐漸恢復。-監測凝血功能，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等。患者術后凝血功能出現異常，PT、APTT延長，給予輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子等進行糾正，以防止出血傾向加重。5.營養狀況評估-患者術后處于禁食狀態，通過評估患者的體重、血清蛋白水平等了解其營養狀況。患者術前體重70kg，術后第3天體重降至67kg，血清白蛋白水平由術前的40g/L降至32g/L。考慮到患者的營養需求，及時給予腸外營養支持，補充足夠的蛋白質、熱量、維生素和礦物質，以促進患者恢復。四、護理診斷1.組織灌注無效與肝重度撕裂傷后出血、血容量不足有關2.疼痛與手術創傷、肝包膜張力增加有關3.潛在并發癥：感染、肝腎功能衰竭、出血4.營養失調：低于機體需要量與禁食、創傷后高代謝狀態有關5.焦慮與對疾病預后的擔憂有關五、護理目標與措施1.組織灌注無效-護理目標：維持有效的循環血量，保證重要臟器的血液灌注，使患者血壓、心率等生命體征穩定。-護理措施-迅速建立兩條以上靜脈通路，快速輸注晶體液和膠體液，如乳酸林格氏液、羥乙基淀粉等，以補充血容量。根據患者的血壓、中心靜脈壓等指標調整輸液速度和量。-遵醫囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，維持血壓穩定。密切觀察藥物的療效和不良反應，根據血壓變化及時調整藥物劑量。-監測中心靜脈壓（CVP）、尿量等指標，準確記錄24小時出入量。CVP維持在5-12cmH?O，尿量每小時不少于30ml，提示組織灌注良好。2.疼痛-護理目標：減輕患者疼痛，提高患者舒適度。-護理措施-評估患者疼痛的性質、程度、部位及持續時間，采用數字評分法（NRS）進行疼痛評分，為疼痛護理提供依據。-協助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。-指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，分散患者對疼痛的注意力。-遵醫囑給予止痛藥物，如嗎啡、芬太尼等，并觀察藥物的止痛效果和不良反應。注意避免長期使用止痛藥物導致的呼吸抑制等并發癥。3.潛在并發癥-感染-護理目標：預防感染的發生，及時發現并處理感染跡象。-護理措施-嚴格遵守無菌操作原則，加強病房環境管理，定期進行空氣消毒，減少探視人員，防止交叉感染。-保持傷口清潔干燥，定期更換切口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。-加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，防止肺部感染。-做好口腔護理，每日2-3次，保持口腔清潔，預防口腔感染。-密切觀察患者體溫變化，若體溫超過38℃，及時報告醫生，進行血培養、痰培養等檢查，查找感染源，并遵醫囑給予抗生素治療。-肝腎功能衰竭-護理目標：維持肝腎功能正常，及時發現肝腎功能損害跡象并采取措施。-護理措施-密切監測肝功能和腎功能指標，如前文所述的ALT、AST、膽紅素、肌酐、尿素氮等，及時發現指標變化。-避免使用對肝腎功能有損害的藥物，如需用藥，應根據患者的肝腎功能情況調整藥物劑量。-保證充足的液體攝入，維持水、電解質平衡，減輕肝腎負擔。-觀察患者有無黃疸、少尿、無尿等肝腎功能衰竭的表現，若出現異常，及時報告醫生并配合處理。-出血-護理目標：預防出血的發生，及時發現并處理出血情況。-護理措施-密切觀察患者的生命體征、意識狀態及傷口、引流管情況，若發現患者面色蒼白、血壓下降、心率加快、引流液增多且顏色鮮紅等出血跡象，立即報告醫生。-保持凝血功能正常，遵醫囑定期復查凝血指標，根據結果調整治療方案，如補充凝血因子、血小板等。-避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止傷口裂開出血。-做好應急準備，如備足血液制品、做好手術止血的準備等。4.營養失調-護理目標：保證患者攝入足夠的營養，維持機體正常代謝，促進傷口愈合。-護理措施-患者術后禁食期間，通過腸外營養支持提供營養物質。選擇合適的營養制劑，根據患者的體重、病情等計算每日所需的熱量、蛋白質、脂肪、碳水化合物等營養素的量，合理配制營養液。-采用中心靜脈置管或外周靜脈穿刺進行腸外營養輸注，嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。定期更換輸液管道和穿刺部位敷料，觀察有無局部紅腫、滲液等并發癥。-待患者胃腸功能恢復后，逐步過渡到腸內營養。開始時給予少量腸內營養制劑，如瑞素、能全力等，采用鼻飼的方式緩慢輸注，每小時20-30ml，逐漸增加輸注速度和量。觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道不耐受情況，若出現不適，及時調整腸內營養方案。-鼓勵患者在病情允許的情況下盡早經口進食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜水果等，促進患者營養狀況的改善。5.焦慮-護理目標：緩解患者的焦慮情緒，增強患者對治療的信心。-護理措施-主動與患者溝通，了解其心理狀態和擔憂的問題，給予心理支持和安慰。耐心傾聽患者的訴說，讓患者感受到關心和尊重。-向患者介紹疾病的相關知識、治療方案及預后情況，使患者對自己的病情有更清楚的了解，增強其對治療的信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。讓患者感受到家庭的溫暖，減輕其心理負擔。-為患者創造安靜、舒適的治療環境，減少不良刺激。幫助患者放松身心，如播放舒緩的音樂、提供安靜的休息空間等。六、并發癥的觀察及護理1.感染性并發癥-肺部感染：患者術后因臥床時間長、咳嗽無力等原因，易發生肺部感染。密切觀察患者有無發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，聽診肺部有無啰音。若發現患者體溫升高，咳嗽、咳痰增多，痰液黏稠不易咳出，及時進行胸部X光或CT檢查，明確診斷。加強呼吸道護理，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，促進排出。遵醫囑使用抗生素治療，同時加強營養支持，提高患者機體抵抗力。-腹腔感染：觀察患者有無腹痛、腹脹、發熱等癥狀，腹部壓痛、反跳痛是否加重，引流液是否出現渾濁、異味等。若懷疑腹腔感染，及時進行腹腔穿刺，抽取腹水進行細菌培養和藥敏試驗，根據結果選用敏感抗生素。保持腹腔引流管通暢，加強傷口護理，防止感染蔓延。2.肝腎功能損害相關并發癥-肝性腦病：密切觀察患者的意識狀態、行為舉止、撲翼樣震顫等情況。若患者出現煩躁不安、嗜睡、昏迷等意識障礙，以及言語不清、書寫障礙等行為異常，警惕肝性腦病的發生。及時報告醫生，遵醫囑給予降低血氨的藥物治療，如乳果糖、精氨酸等。限制蛋白質攝入，減少腸道氨的產生。保持大便通暢，避免便秘，必要時給予灌腸處理。-急性腎功能衰竭：觀察患者尿量變化，若尿量持續減少，低于每小時30ml，且伴有血肌酐、尿素氮升高，提示可能發生急性腎功能衰竭。嚴格控制液體入量，遵循“量出為入”的原則，避免加重腎臟負擔。監測腎功能指標變化，及時調整治療方案。必要時進行血液透析或血液濾過治療，以清除體內代謝廢物和多余水分。3.出血性并發癥-術后密切觀察患者傷口及引流情況，如前文所述，一旦發現出血跡象，立即采取相應措施。若出血量大，保守治療無效，可能需要再次手術止血。在等待手術過程中，快速補充血容量，維持生命體征穩定，做好術前準備工作。七、健康教育1.飲食指導-告知患者術后飲食的重要性，指導患者逐漸增加蛋白質、維生素等營養物質的攝入。待胃腸功能完全恢復后，可先從清淡、易消化的食物開始，如米湯、面條等，逐漸過渡到正常飲食。-提醒患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，以免加重肝臟負擔。2.休息與活動-囑咐患者保證充足的休息，術后早期應臥床休息，避免劇烈活動。隨著病情好轉，可逐漸增加活動量，但要避免過度勞累。-鼓勵患者進行適當的康復鍛煉，如深呼吸、四肢關節活動等，以促進身體恢復，防止肺部并發癥和深靜脈血栓形成。3.傷口護理-指導患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口。若傷口出現紅腫、滲液、疼痛加重等異常情況，及時就醫。-告知患者術后傷口拆線的時間，按時到醫院拆線。4.定期復查-強調定期復查的重要性，告知患者術后需要定期復查肝功能、腹部超聲等檢查，以便及時了解肝臟恢復情況和有無并發癥發生。-提醒患者按照醫生安排的時間準時復查，如有不適或疑問隨時就診。5.出院指導-向患者及家屬詳細介紹出院后的注意事項，包括飲食、休息、用藥、傷口護理等方面。-告知患者出院后如有任何不適，應及時就醫，不要自行增減藥物劑量或停藥。八、總結通過本次對肝重度撕裂傷患者的護理查房，我們對該疾病的護理要點有了更深入的認識。從患者入院時的緊急救治，到術后的全面護理及并發癥的觀察與處理，每一個環節都至關重要。在護理過程中，我們密切監測患者的生命體征、意識狀態、傷口及引流情況，及時發現并處理各種問題，同時注重患者的營養支持、心理護理和健康教育。通過全體醫護人員的共同努力，患者病情逐漸穩定，肝功能逐漸恢復，最終順利康復