內科學

第四篇消化系統疾病

第十六章肝性腦病

主講周毅

課時安排：2節教學課型：理論課教學目的要求：

掌握：肝性腦病的臨床表現、診斷依據治療方法

熟悉：病因、病理變化、并發癥

教學重點難點

重點：臨床表現、確診方法、治療方案難點:臨床表現、搶救方法教學方法：課堂講授教學手段：多媒體教學

肝性腦病(HE)P463一.概述:◆肝性腦病定義:過去稱肝性昏迷,是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為根底的中樞神經系統功能失調的綜合病征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。◆輕微肝性腦定義〔過去稱亞臨床性肝性腦病〕指有嚴重肝病尚無明顯的肝性腦病的臨床表現，而用精細的智力試驗或電生理檢測可發現異常情況者,稱為輕微肝性腦病.

二.病因和發病機制(一)病因◆肝硬化◆重癥肝炎◆爆發型肝功能衰竭◆原發性肝癌◆嚴重膽道感染◆妊娠期急性脂肪肝

(二)誘因1．藥物◆止痛、鎮靜、麻醉藥的使用不當。◆由于肝臟是代謝和去除這些藥物的器官，長期使用這些藥物的肝病患者，往往在體內已有不同程度的藥物蓄積，直接抑制大腦功能活動。

2.增加氨的產生、吸收及進入大腦

◆蛋白食物攝入過多：

一次大量進食蛋白食物，蛋白質被腸菌分解，產生大量氨和芳香族氨基酸等有害物質，可誘發肝性腦病。

◆消化道出血：

大量血液進入消化道，血中的蛋白質經腸道細菌作用下生成大量氨及其他毒性物質。

另外，出血還可造成低血壓、低血氧，可增強腦細胞對毒物的敏感性。

◆感染：

感染可造成缺氧和體溫升高，全身各組織分解代謝增強，氨的產生增多。

同時，由于腦組織的能量消耗增加，使腦對氨與其它毒性物質的敏感性增加。

◆便秘：

便秘使腸道內氨和其它含氮物質產生和吸收增加。

◆低鉀導致代謝性堿中毒：

過度利尿或大量放腹水可造成低鉀性堿中毒，使pH升高，有利于氨通過血腦屏障。

3.低血容量,導致腎前性氮質血癥,使血氨增加◆利尿

◆腹瀉◆嘔吐

◆出血◆大量放胸腹水

5.血管阻塞：腸源性氮進入體循環◆門靜脈栓塞◆肝靜脈栓塞6.原發性肝癌并發癥◆是由嚴重肝病引起的,以代謝紊亂為根底、中樞神經系統功能失調的綜合征,其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。◆預后不良,病死率高。

(三)發病機理1.神經毒素:氨(1)血氨升高的原因和機制

正常人血氨濃度為18-72umol/L

其來源和去除保持著動態平衡。

肝性腦病時血氨增高:由于氨的去除缺乏氨的生成過多〔產氨增加〕所致。

三.病理1.急性肝功能衰竭所致的肝性腦病:◆腦水腫:38～50％2.慢性肝性腦病患者可能出現:◆大腦和小腦灰質以及皮層下組織的原漿性星形細胞肥大和增多;◆病程較長者那么:

大腦皮層變薄

神經元及神經纖維消失

皮層深部有片狀壞死

小腦和基底部也可累及

四.臨床表現P464

一期〔前驅期〕：焦慮、欣快沖動、冷淡、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。

二期〔昏迷前期〕：嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙,有定向力。有腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經體征，有撲翼樣震顫。

三期〔昏睡期〕昏睡，但可喚醒，各種神經體征持續或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進，錐體束征常陽性。四期〔昏迷期〕昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。

五.輔助檢查(一)血氨:

◆急性HE:血氨升高◆慢性HE:血氨正常(二)腦電圖(EEG)◆腦電圖是大腦細胞活動時所發出的電活動。◆正常人的腦電圖呈α波，每秒8-13次。◆肝性腦病患者的腦電圖表現為節律變慢。◆Ⅱ-Ⅲ期患者表現δ波或三相波，每秒4-7次。◆昏迷時表現為高波幅的δ波，每秒少于4次。

〔三〕心理智能測驗心理智能測驗有多種方法，其中：◆木塊圖試驗◆數字連接試驗〔NCTA和B〕◆數字符號試驗〔DST〕聯合運用可用于診斷：輕微肝性腦病

數字連接試驗〔NCT〕

是讓患者將印在紙上的25個阿拉伯數按照從小到大的順序盡快地連接起來，

醫生記錄連接數字所需的時間，包括連錯后糾正錯誤的時間。

正常人所需的時間一般在30秒之內，

而肝性腦病或輕微肝性腦病患者所需時間常在45秒以上。

數字符號試驗〔DST〕

是將1-9個阿拉伯數與一串不同的符號相對應

讓患者在90秒鐘之內盡快寫出與數字相應的符號。

〔四〕影像學檢查◆急性肝性腦病：CT、MRI檢查發現腦水腫◆慢性肝性腦病：CT、MRI檢查發現萎縮

六.診斷和鑒別診斷〔一〕1-4期HE診斷依據：1.嚴重肝病〔或〕廣泛門體側支循環形成根底2.精神紊亂、昏睡或昏迷,可引起撲翼樣震顫3.有肝性腦病的誘因；4.反響肝功能的血生化指標明顯異常及(或)血氨增高。5.腦電圖異常。

〔二〕輕微HE的診斷依據1.有嚴重肝病和(或)廣泛門體側支循環形成的根底;2.心理智能測、誘發電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。

臨界視覺閃爍頻率檢測：了解◆檢測機制為：輕度星形細胞腫脹是早期HE的病理改變，而星形細胞腫脹〔AlztrimerⅡ型〕會改變膠質-神經元的信號傳導，視網膜膠質細胞在HE時形態學變化與AiztrimierⅡ型星形細胞相似。◆故視網膜膠質細胞病變可作為HE時大腦膠質星形細胞病變的標志，◆通過測定臨界視覺閃煉頻率可定量診斷HE.

鑒別診斷

◆精神病

◆腦血管意外◆糖尿病

◆低血糖

◆尿毒癥

◆腦部感染

◆鎮靜藥過量等相鑒別。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等有助于診斷與鑒別診斷。

七.治療主要治療措施:

①去除HE發作的誘因②護肝③治療氨中毒④調節神經遞質

2.糾正電解質和酸堿平衡紊亂◆及時糾正低血鉀:氯化鉀

◆白蛋白

◆堿中毒:精氨酸溶液靜注◆每日入量不超過2500ml◆肝硬化腹水患者補液量:尿量+1000ml/d

以免血液稀釋、血鈉過低加重昏迷

3.止血和去除腸道積血、積食(1)止血:血管加壓素(2)去除腸道積血：口服或鼻飼導瀉◆乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療，特別有用。◆乳梨醇◆25%硫酸鎂30-60ml導瀉◆生理鹽水◆弱酸液清潔灌腸〔3〕預防和控制感染◆先鋒必◆菌必治

(二)減少腸內氨源性毒物的生成與吸收

1.限制蛋白質飲食數日內禁食蛋白(Ⅰ-Ⅱ期HE20g/d以內)神志清楚:20g/d1g/kg/d:植物蛋白2.清潔腸道:

◆弱酸液清潔灌腸

◆25%硫酸鎂

30-60ml導瀉

3.乳果糖30-60g分3次口服調至患者每日排軟便2-3次乳梨醇30-40g分3次口服4.口服抗菌素:◆新霉素2-8g分4次口服，吸收少長期用有耳毒性和腎毒性，不超過1個月◆甲硝唑0.8g/d胃腸道反響◆利福昔明1.2g/d作用:抑制腸道產尿素酶的細菌,減少氨的生成。

〔三〕促進體內氨的代謝OA20givqd作用：促進體內尿素循環，降低血氮。副作用：惡心、嘔吐OA：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸

(四)調節神經遞質1.GABA/BZ復合受體拮抗劑:(GABA/BZ:γ-氨基丁酸/苯二氮卓)氟馬西尼0.5-1mgiv維持作用4h1mg/h維持ivgtt作用:對局部Ⅲ-Ⅳ期肝昏迷患者有促醒作用。2.BCAABCAA(支鏈氨基酸制劑：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等〕作用：競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經遞質的形成。

〔五〕肝移植◆我國是肝病大國，每年有50萬人死于肝病，器官移植是20世紀醫學科學給人類最偉大的奉獻之一。◆肝移植是目前治療終末期肝病最有效的手段。

作業與思考：〔一〕病例摘要

一位患者患肝硬化已5年，平時狀態尚可。1次進食不潔肉食后，出現高熱(39℃)、頻繁嘔吐和腹瀉，繼之出現說胡話，撲翼樣震顫，最后進入昏迷。

分析題：

試分析該患者發生肝性腦病的誘發因素？

試分析該患者發生肝性腦病的誘發因素？(1)肝硬化病人,因胃腸道淤血，消化吸收不良及蠕動障礙,細菌大量繁殖。現進食不潔肉食,可導致腸道產氨過多。(2)高熱病人,呼吸加深加快,可導致呼吸性堿中毒;嘔吐、腹瀉，喪失大量鉀離子,同時發生繼發性醛固酮增多，引起低鉀性堿中毒;嘔吐喪失大量H+和Cl-,可造成代謝性堿中毒。堿中毒可導致腸道、腎臟吸收氨增多，而致血氨升高。

(3)肝硬化病人常有腹水，加上嘔吐、腹瀉喪失大量細胞外液，故易合并肝腎綜合癥,腎臟排泄尿素減少,大量尿素彌散至胃腸道而使腸道產氨增加。(4)進食不潔肉食后高熱，意味著發生了感染，組織蛋白分解，導致內源性氮質血癥。

(二)選擇題:A型題1.男，56歲，肝硬化病史12年，8小時前，突然出現大量嘔血，排柏油樣便，2小時前出現意識障礙，定向力喪失，計算力下降。Bp80／50mmHg，血Hb60g／L，血清白蛋白28g／L，血氨160mmol／L，尿少，診斷為上消化道出血、肝性腦病。以下哪項處理不正確?A.立即輸血補液

B.蛋白質攝入應限制在40～60g／dC.酸化腸道D.抑制腸道細菌E.應用降氨藥物

糾正:應禁食蛋白

2.男，52歲，既往肝硬化10年，近日發生肝性腦病，血鉀2.8mmol／L，血鈉135mmol／L，血氯110mmol／L，血氨230mmol／L，血pH7.36.應首選的治療是A.谷氨酸鈉

B.谷氨酸鉀C.精氨酸D.六合氨基酸E.氟馬西尼

3.男性，68歲。患肝硬化3年，嘔血、黑便3天。在急診輸血、補液治療，無意識障礙。病人既往有屢次肝性腦病。為預防肝性腦病的發生，首先應采取哪項措施：A.輸血、補液治療B.預防應用精氨酸C.預防應用抗生素D.灌腸導瀉，去除積血E.給予保肝藥

4.一肝硬化病人發生肝昏迷，有嚴重水腫，血鉀3.5mmol／L，血鈉140mmol／L，血氯90mmol／L，血氨156umol/L，血清pH7.48.以下藥物中首選哪一種A.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸B.谷氨酸鉀C.鹽酸精氨酸D.γ-氨酪酸E.左旋多巴

5.肝硬化腹水患者，應用大量速尿后出現乏力、納差、少尿、意識蒙朧。NPN54mmol/L

，血清肌酐458μmol/L血鉀3mmol／L，血鈉126mmol／L。腦電圖正常。可能的診斷是A.尿毒癥B.肝性腦病C.原發性醛固酮增多癥

D.肝腎綜合征E.門靜脈血栓形成

正常值：NPN14.3～25mmol/L(20～35mg/dl)BUN2.9～7.5mmol/L(8～21mg/dl)，血鉀／L，血鈉135～145mmol／L

血氯96～108mmol／L

血清鈣：正常值為９～11毫克／分升血清肌酐(Scr)：

正常全血為88.4－177umol/L，血清為53.0－141umol/L。

三.名詞解