門診病歷書寫規范3月6日根據《病歷書寫基本規范》1病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫學科研與教育的基礎資料3.真實反應醫院的服務質量和醫療質量4.法律的可靠證據2十八項關鍵制度首診醫師負責制度三級醫師查房制度疑難病例討論制度會診制度急危重患者急救制度手術分級分類管理制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度分級護理制度新技術和新項目準入制度危急值匯報制度抗菌藥物分級管理制度手術安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度病歷書寫基本規范——基本規定病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱應當使用規范的中文名稱書寫（舊：藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用替代性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫），沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；度量衡單位一用中華人民共和國法定計量單位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（公斤）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，標點對的。4病歷書寫基本規范——基本規定書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上（不得劃メ），保留原記錄清晰可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。5病歷書寫基本規范——基本規定病歷應當按照規定的內容書寫，并由對應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當通過上級醫務人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、急救要寫時間，如12月29日下午3時25分寫成-12-2915：306病歷書寫基本規范——基本規定對需獲得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽訂知情同意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員(應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽字)簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的狀況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

7病歷書寫基本規范門（急）診病歷書寫內容及規定一門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢查匯報）、醫學影像檢查資料等。二門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、婚姻狀況、職業、工作單位（或地址）、藥物過敏史、聯絡電話等項目。8病歷書寫基本規范門（急）診病歷書寫內容及規定三門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完畢。記錄規定簡要扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清晰。主診醫師要嚴格執行疫情匯報制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定匯報，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。9病歷書寫基本規范門（急）診病歷書寫內容及規定四急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間的記錄，重點記錄觀測期間病情變化和診斷措施，記錄簡要扼要，并注明患者去向。急救危重患者時，應當書寫急救記錄。門（急）診急救記錄書寫內容及規定按照住院病歷急救記錄書寫內容及規定執行。10門（急）診病歷書寫內容及規定五、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫師簽名等。11門（急）診病歷書寫內容及規定六、兒科患者、意識障礙患者、創傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯絡電話七、門診病歷應用藍黑墨水、碳素墨水。需復印的病歷可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫，字跡要清晰、整潔，不得涂改。（一）初診病歷記錄書寫內容及規定1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、婚姻狀況、職業、工作單位、住址和藥物過敏史、電話）。2、內容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：重要癥狀（或體征）及持續的時間（不不小于20個字，能產生第一診斷）13（一）初診病歷記錄書寫內容及規定（4）病史：本次疾病的起病日期和重要癥狀，簡要發病通過、伴隨癥狀、診治狀況及與本次疾病有關的既往史、藥物和食物過敏史等。（5）體檢：①一般狀況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③就診前的輔助檢查成果。14（一）初診病歷記錄書寫內容及規定（6）診斷：診斷或初步診斷（規定名稱規范、按重要診斷、次要診斷排列。未明確的診斷，可在病名后加“？”，根據病變也許性大小次序排列）（7）處理意見：①記錄試驗室檢查和輔助檢查項目。②應記錄使用的藥物名稱、藥物劑型、劑量、總量及使用措施。15（一）初診病歷記錄書寫內容及規定③處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復診隨訪規定等）④會診、急救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院時間。⑤記錄假單給假時間，傳染病、疫情匯報時間⑥向患者或家眷交待過的病情有關事項均須記錄在案。（8）簽名：經治醫師簽全名。（9）門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄規定書寫。16（二）復診病歷記錄內容及規定：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反應。（防止寫“病情同前”）年月日科門診復診，患者仍腹瀉，無腹痛3、體檢：重點記錄本來陽性體征的變化和新發現陽性體征。4、補充的試驗室或其他特殊檢查。17（二）復診病歷記錄內容及規定：5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或寫修正診斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫規定相似。18電子門診病歷按照本院既有“門診醫生工作站”規定進行操作書寫、保留,診斷完畢后打印一份交給就診患者或家眷;出診醫師均規定書寫門診電子病歷,上級醫師也可在下級醫師(包括輪轉、進修、實習醫生)協助下書寫門診電子病歷,但需出診醫師親自確認、簽字19門診電子病歷電子病歷打印給就診患者或家眷后不得修改;在對門診患者診斷中需保護患者隱私及其病歷內容加強病歷的書寫水平醫護人員應當更新有關病歷的觀念—