36例視網膜母細胞瘤臨床特征、診斷與治療的深度剖析一、引言1.1研究背景視網膜母細胞瘤（Retinoblastoma，RB）作為嬰幼兒群體中最為常見的眼內惡性腫瘤，嚴重威脅著患兒的視力與生命健康，在兒童腫瘤領域占據著特殊且關鍵的地位。從發病率來看，RB在全球范圍內并不罕見，國外相關統計顯示其發病率約為活產兒的1：15000-1：24000不等，而國內上海地區的調查數據表明，群體發病率為1：104200，活產兒發病率為1：11800。如此的發病概率意味著每年都有相當數量的嬰幼兒面臨RB的威脅。RB對視力的損害是極具毀滅性的。眼睛作為感知外界視覺信息的重要器官，對于兒童的生長發育尤其是早期認知發展起著不可或缺的作用。然而，RB的發生使得患兒視網膜的正常結構與功能遭到嚴重破壞。腫瘤細胞在眼內的快速增殖，會侵犯視網膜的各個層次，阻礙光信號的正常傳導。早期，患兒可能出現視力下降、斜視等癥狀，隨著病情進展，視力會急劇減退直至完全失明。例如，在一些臨床案例中，原本活潑好動、對周圍世界充滿好奇的嬰幼兒，因RB導致視力受損后，逐漸變得行動遲緩、反應遲鈍，對外界刺激的興趣明顯降低，嚴重影響了其正常的生活與學習能力。更為嚴峻的是，RB若得不到及時有效的治療，會嚴重危及患兒生命。腫瘤細胞具有極強的侵襲性與轉移性，不僅會在眼內廣泛擴散，侵犯眼內其他組織，如虹膜、睫狀體、脈絡膜等，還可能突破眼球壁，向眼眶、顱內及遠處器官轉移。一旦發生遠處轉移，如轉移至肝臟、肺部等重要臟器，治療難度將大幅增加，患兒的生存率也會急劇下降。相關研究統計顯示，RB若發展至晚期發生轉移，5年生存率可能不足50%。在過去醫療技術相對落后的時期，許多RB患兒因未能得到及時診斷與有效治療，最終失去了寶貴的生命，給家庭帶來了沉重的打擊與無盡的痛苦。鑒于RB對兒童視力和生命健康的嚴重危害，深入研究RB的臨床特征、治療方法以及預后情況，對于提高患兒的治愈率、降低死亡率、改善生存質量具有至關重要的意義。通過對大量臨床病例的觀察與分析，能夠更加準確地掌握RB的發病規律、早期診斷指標以及不同治療方案的療效差異，從而為臨床醫生制定個性化的精準治療策略提供有力依據，最大程度地挽救患兒的視力與生命。1.2研究目的與意義本研究聚焦于36例視網膜母細胞瘤病例，通過系統、全面的分析，旨在精準揭示視網膜母細胞瘤在臨床表現、診斷方式、治療手段及預后等多方面的特點。在臨床表現層面，深入剖析不同年齡段患兒發病的癥狀差異，包括白瞳癥、斜視、視力下降等癥狀出現的頻率、程度以及與病情進展的關聯。例如，詳細統計不同年齡段患兒白瞳癥的出現比例，分析其是否隨著年齡增長而有所變化，以及白瞳癥出現早晚與腫瘤分期的關系。在診斷方面，探究各種診斷方法的準確性與局限性，如眼底檢查、影像學檢查（CT、MRI等）在不同分期RB診斷中的敏感度和特異度。對比CT和MRI在檢測腫瘤大小、位置、侵犯范圍時的成像特點與診斷效能差異。在治療手段上，評估不同治療方案，如手術治療（眼球摘除術、眼內容物剜除術等）、化療（靜脈化療、動脈化療等）、放療以及綜合治療的療效。分析不同治療方案對患兒視力保留、腫瘤控制以及生存質量的影響。在預后方面，研究影響RB預后的相關因素，如腫瘤分期、治療方式、基因類型等。通過單因素和多因素分析，確定對預后起關鍵作用的因素。本研究具有重要的臨床意義，能夠為視網膜母細胞瘤的臨床診療提供堅實的依據。一方面，有助于臨床醫生早期準確診斷RB。通過對大量病例臨床癥狀和診斷方法的分析總結，醫生可以更敏銳地捕捉到早期癥狀，選擇最適宜的診斷方法，避免漏診和誤診。例如，對于出現白瞳癥或斜視的嬰幼兒，醫生能夠依據本研究結果，快速判斷是否需要進一步進行詳細的眼底檢查和影像學檢查，從而實現早期診斷。另一方面，為制定個性化的治療方案提供指導。了解不同治療方案在不同臨床特征患兒中的療效差異后，醫生可以根據患兒的具體情況，如腫瘤分期、年齡、身體狀況、家庭經濟條件等，綜合考慮選擇最適合的治療方法。對于早期局限性腫瘤的患兒，優先考慮保留眼球的治療方案，以最大程度保留視力；對于晚期腫瘤且有轉移風險的患兒，則選擇更積極的綜合治療方案，提高生存率。此外，還能為患者及家屬提供準確的預后信息，幫助他們做好心理準備和生活規劃。例如，告知預后較好的患者家屬治療后的注意事項和康復建議，增強他們的信心；對于預后較差的患者家屬，給予心理支持和臨終關懷指導。1.3國內外研究現狀在發病機制的探索上，國內外學者已取得諸多關鍵成果。Knudson于1971年提出的二次突變學說，奠定了RB發病機制研究的基礎。該學說指出，RB的發生需經歷兩次基因突變事件，多數情況下由RB1雙等位基因突變致使RB1蛋白缺失引發，少數則是由MYCN基因過表達導致。在遺傳性RB中，第一次基因突變發生在生殖細胞，所有體細胞均攜帶一個突變的RB1基因，而后另一個正常的RB1等位基因在體細胞中發生突變，進而失去正常調控，形成RB。非遺傳性RB則是兩個RB1等位基因在同一體細胞中發生基因突變才會導致發病。近年來，隨著研究的深入，對RB起源細胞的探討成為熱點。過往有神經元細胞（光感受細胞）起源、視網膜前體細胞起源、膠質細胞起源、視錐前體細胞起源等多種理論。目前多數研究傾向于RB起源于視錐前體細胞，這些前體細胞對RB1缺失具有敏感性，在多數RB中，MYCN基因和MDM2基因呈高表達。國內有學者通過構建RB器官模型，利用CRISPR/Cas9基因技術對RB1基因進行突變和敲除，再將人源干細胞分化成視網膜器官，發現RB源于正在成熟的視錐前體細胞。然而，目前對于RB發病機制的研究仍存在爭議，除RB1基因突變外，多數患兒還合并其他基因突變，且少數無RB1基因異?；純旱脑┗騇YCN也參與發病機制，這表明RB發病機制遠比想象中復雜，有待進一步深入探究。診斷方法方面，國內外研究致力于提升診斷的準確性和早期診斷率。眼底檢查作為最基礎的診斷手段，能夠直接觀察視網膜病變情況，對早期發現RB具有重要意義。在臨床實踐中，經驗豐富的眼科醫生通過眼底鏡檢查，可發現視網膜上的灰白色隆起腫物，對初步判斷病情至關重要。但眼底檢查存在一定局限性，對于病變位置較深或不典型的病例，容易出現漏診。影像學檢查在RB診斷中發揮著關鍵作用。CT能夠清晰顯示眼球內的鈣化灶，RB中鈣化出現率較高，這使得CT在RB診斷中具有較高的特異性。不過，CT存在輻射風險，對軟組織分辨能力有限，不利于評估腫瘤對周圍軟組織的侵犯情況。MRI則在軟組織分辨方面具有優勢，能夠更清晰地顯示腫瘤的范圍、形態以及與周圍組織的關系，對于判斷腫瘤是否侵犯視神經、脈絡膜等結構具有重要價值。但MRI檢查時間較長，費用相對較高，且對于鈣化的顯示不如CT。此外，熒光素眼底血管造影（FFA）可觀察視網膜血管形態及腫瘤的血供情況，為診斷提供更多信息。基因檢測技術的發展為RB診斷開辟了新途徑，通過檢測RB1基因的突變情況，不僅有助于確診，還能為遺傳咨詢提供依據。然而，目前基因檢測技術尚未廣泛普及，檢測成本較高，檢測方法的標準化和規范化也有待完善。在治療手段上，國內外均在不斷探索更有效、更安全且能保留視力和眼球的治療方法。手術治療曾是RB的主要治療方式，眼球摘除術適用于腫瘤占據眼球大部分、視力完全喪失且有眼外轉移風險的患兒。眼內容物剜除術則適用于腫瘤未侵犯鞏膜和眼外組織的病例。但手術治療會導致患兒永久性失明，對其心理和生活質量產生巨大影響?；熓荝B綜合治療的重要組成部分，包括靜脈化療和動脈化療。靜脈化療通過全身給藥，能夠抑制腫瘤細胞生長，但全身不良反應較大，如骨髓抑制、胃腸道反應等。動脈化療則是將化療藥物直接注入眼動脈，提高腫瘤局部藥物濃度，增強療效的同時減少全身不良反應。然而，化療可能引發耐藥性，且長期化療對患兒生長發育和免疫系統有潛在影響。放療在RB治療中也有應用，傳統外照射放療雖能有效控制腫瘤，但會對周圍正常組織造成較大損傷，導致如眼眶發育不全、白內障等嚴重并發癥。近年來，質子放療等先進放療技術逐漸應用，在提高腫瘤局部控制率的同時，降低了對正常組織的損傷。但質子放療設備昂貴，治療費用高，普及程度受限。此外，局部治療方法如激光光凝、冷凍治療、溫熱療法等，適用于早期較小的腫瘤，可保留眼球和視力，但存在治療不徹底、腫瘤復發的風險。綜合治療模式，即根據患兒病情將手術、化療、放療及局部治療等多種方法有機結合，已成為RB治療的趨勢，但如何優化綜合治療方案，實現個性化精準治療，仍需進一步研究。二、資料與方法2.1資料來源本研究的資料來源于[具體醫院名稱]眼科在[開始時間]至[結束時間]期間收治的36例視網膜母細胞瘤患者。該醫院作為地區性的眼科診療中心，具備先進的診斷設備與專業的眼科醫療團隊，能夠吸引周邊地區大量患者前來就診，這為研究提供了豐富且具有代表性的病例資源。在這36例患者中，涵蓋了不同性別、年齡、發病部位以及病情嚴重程度的病例，具有廣泛的多樣性。收集的內容涵蓋患者的一般資料，其中年齡跨度從[最小年齡]至[最大年齡]，平均年齡為[X]歲，詳細記錄了不同年齡段患兒的分布情況，有助于分析年齡與RB發病及病情進展的關系。性別方面，男性患兒[X]例，女性患兒[X]例，通過統計性別差異，探究性別因素在RB發病中的潛在影響。同時，明確了單眼發病與雙眼發病的情況，單眼發病[X]例，雙眼發病[X]例，這對于研究發病部位與疾病特征的關聯至關重要。臨床表現資料也被詳細記錄，包括首發癥狀。首發癥狀為白瞳癥的患兒有[X]例，白瞳癥作為RB較為典型的癥狀，其出現往往提示病情已發展至一定階段，記錄白瞳癥的出現情況有助于早期診斷的研究。斜視首發的有[X]例，斜視的出現可能與腫瘤影響眼外肌的正常功能或視力下降導致的眼位異常有關，對其進行分析有助于全面了解RB的臨床表現。視力下降首發的為[X]例，視力下降程度因患兒個體差異及病情不同而有所區別，從輕度視力減退到完全失明均有涉及，詳細記錄視力下降情況對于評估疾病對視力的損害程度及治療效果具有重要意義。此外，還關注了是否存在眼紅、眼痛、眼球突出等其他伴隨癥狀，這些伴隨癥狀的出現可能提示腫瘤的擴散或眼部炎癥反應，對于判斷病情嚴重程度和制定治療方案具有參考價值。診斷相關資料同樣完整，包括各種檢查結果。眼底檢查詳細描述了視網膜病變的形態、大小、位置、顏色等特征，如腫瘤呈灰白色隆起，表面血管擴張，部分腫瘤可見鈣化灶等。眼底檢查作為RB診斷的重要手段，能夠直接觀察視網膜病變情況，為后續的診斷和治療提供了關鍵的第一手資料。影像學檢查方面，CT檢查清晰顯示了眼球內腫瘤的位置、大小、形態以及是否存在鈣化灶，鈣化灶在RB的CT影像中具有較高的特異性，對于診斷具有重要提示作用。MRI檢查則著重記錄了腫瘤與周圍組織的關系，如是否侵犯視神經、脈絡膜、鞏膜等結構，以及腫瘤的信號特點，為判斷腫瘤的擴散范圍和制定治療方案提供了重要依據。同時，還收集了熒光素眼底血管造影（FFA）結果，FFA可觀察視網膜血管形態及腫瘤的血供情況，對于評估腫瘤的生長活性和鑒別診斷具有一定價值。若有基因檢測相關資料，也詳細記錄了RB1基因的突變類型、位點等信息，基因檢測對于明確RB的遺傳類型和預后評估具有重要意義。治療資料也是收集的重點，全面記錄了治療方案的選擇。手術治療的患者中，眼球摘除術的有[X]例，記錄了手術原因，如腫瘤體積較大、占據眼球大部分空間，視力完全喪失且有眼外轉移風險等。眼內容物剜除術的[X]例，詳細說明了選擇該手術的依據，如腫瘤未侵犯鞏膜和眼外組織，但眼球內病變嚴重等?；熁颊遊X]例，具體化療方案包括靜脈化療和動脈化療，詳細記錄了化療藥物的種類、劑量、療程以及化療過程中出現的不良反應，如骨髓抑制導致的白細胞、血小板減少，胃腸道反應引起的惡心、嘔吐、食欲不振等。放療患者[X]例，記錄了放療方式，如傳統外照射放療或質子放療等，以及放療的劑量、次數和放療后的并發癥，如眼眶發育不全、白內障、放射性視網膜病變等。對于采用綜合治療的患者，詳細記錄了各種治療方法的聯合順序和時間間隔，以便分析綜合治療方案的療效和安全性。隨訪資料也被妥善收集，隨訪時間從治療結束后開始計算，最短隨訪時間為[最短隨訪時長]，最長隨訪時間為[最長隨訪時長]，平均隨訪時間為[X]。隨訪內容包括腫瘤復發情況，詳細記錄了復發的時間、部位以及復發后的治療措施。視力變化情況也被密切關注，通過視力檢查、視野檢查等方法評估患者治療后的視力恢復或惡化情況。生存狀況方面，記錄了患者的生存時間、生存質量以及是否因RB導致死亡等信息，這些隨訪資料對于評估治療效果和預后具有重要意義。2.2研究方法2.2.1臨床癥狀觀察在患者入院時，由專業的眼科醫生對其進行全面的眼部檢查。通過直接觀察，記錄患兒眼部外觀是否存在異常，如眼球突出、眼瞼紅腫等情況。眼球突出可能是由于腫瘤在眼內生長，占據空間并向外推擠眼球所致；眼瞼紅腫則可能提示眼部存在炎癥反應，或是腫瘤侵犯周圍組織引發的局部反應。采用視力表測試、視動性眼球震顫檢查等方法，精準評估患兒的視力狀況，詳細記錄視力下降的程度。對于年齡較小無法配合視力表測試的嬰幼兒，通過觀察其對周圍物體的注視、追隨能力，以及對強光刺激的反應等間接方式來判斷視力情況。使用手電筒照射患兒眼部，仔細觀察瞳孔的形態、大小及對光反射情況，特別留意是否出現白瞳癥，即瞳孔區呈現黃白色反光的現象，這是視網膜母細胞瘤較為典型的癥狀之一，往往提示腫瘤已發展到一定階段。借助眼壓計測量眼壓，明確是否存在眼壓升高的情況，眼壓升高可能是由于腫瘤阻塞房角，影響房水排出，進而導致青光眼的發生。同時，全面詢問患兒家屬關于患兒近期的全身癥狀，如是否有發熱、哭鬧不安、食欲不振等情況。發熱可能與腫瘤組織壞死吸收有關，也可能是合并了感染；哭鬧不安、食欲不振則可能是由于眼部不適或全身不適引起。將所有觀察到的癥狀和詢問到的信息詳細記錄在病例報告中，以便后續分析癥狀與疾病分期、治療效果之間的關聯。2.2.2影像學檢查方法眼部超聲檢查采用[具體型號]的超聲診斷儀，配備高頻探頭。檢查時，讓患兒仰臥于檢查床上，輕輕閉合雙眼，在眼瞼表面涂抹適量的耦合劑，然后將探頭輕置于眼瞼上，以不同的角度和方向進行掃描。通過超聲檢查，能夠清晰顯示眼球內的結構，準確觀察腫瘤的位置、大小、形態以及內部回聲情況。腫瘤在超聲圖像上通常表現為實性占位，內部回聲不均勻，可伴有強回聲的鈣化斑，這是視網膜母細胞瘤的特征性表現之一。同時，還能觀察到腫瘤與周圍組織的關系，如是否侵犯玻璃體、脈絡膜等。CT檢查使用[具體型號]的多層螺旋CT掃描儀。檢查前，對患兒進行適當的鎮靜處理，以確保在檢查過程中患兒保持安靜，避免運動偽影。讓患兒仰臥于檢查床上，頭部固定，進行軸位和冠狀位掃描。掃描參數設置為：管電壓[X]kV，管電流[X]mA，層厚[X]mm，層間距[X]mm。CT檢查能夠清晰顯示眼球內腫瘤的位置、大小、形態以及是否存在鈣化灶，對于判斷腫瘤的性質具有重要意義。此外，還能觀察到眼眶骨質的情況，判斷腫瘤是否侵犯眼眶壁，以及是否存在眶內轉移等。MRI檢查采用[具體型號]的磁共振成像儀。檢查前同樣需對患兒進行鎮靜，使其在檢查過程中保持靜止?；純貉雠P于檢查床上，頭部置于專用的頭顱線圈內。進行T1加權像、T2加權像及增強掃描。掃描參數根據不同序列進行調整，如T1加權像的重復時間（TR）為[X]ms，回波時間（TE）為[X]ms；T2加權像的TR為[X]ms，TE為[X]ms。增強掃描時，經靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為[X]mmol/kg。MRI在軟組織分辨方面具有顯著優勢，能夠清晰顯示腫瘤的范圍、形態以及與周圍組織的關系，對于判斷腫瘤是否侵犯視神經、脈絡膜、鞏膜等結構具有重要價值。在MRI圖像上，腫瘤在T1加權像上多表現為等信號或稍高信號，在T2加權像上表現為等信號或稍低信號，增強掃描后腫瘤呈明顯強化。2.2.3病理檢查方法獲取病理標本主要通過手術切除的方式。對于行眼球摘除術或眼內容物剜除術的患者，在手術過程中完整取出眼球或眼內容物組織。對于部分需要進行活檢以明確診斷的患者，采用細針穿刺活檢或手術切開活檢的方法獲取腫瘤組織。獲取的標本立即放入10%的中性甲醛溶液中進行固定，固定時間為[X]小時，以確保組織形態和結構的完整性。固定后的標本經過脫水、透明、浸蠟等一系列處理后，進行石蠟包埋。使用切片機將包埋好的組織切成厚度為[X]μm的薄片，然后將切片裱貼在載玻片上。對切片進行蘇木精-伊紅（HE）染色，染色過程嚴格按照標準操作規程進行。蘇木精染色能夠使細胞核染成藍色，伊紅染色使細胞質染成紅色，從而清晰顯示組織細胞的形態和結構。染色完成后，用光學顯微鏡進行觀察。在顯微鏡下，視網膜母細胞瘤細胞表現為圓形、橢圓形或梭形，細胞核大而深染，細胞質少，可見核分裂象。腫瘤細胞可排列成菊花團樣結構，這是視網膜母細胞瘤的特征性病理表現之一。根據細胞形態、結構以及有無菊花團樣結構等特征，結合臨床癥狀和影像學檢查結果，做出明確的病理診斷。2.2.4治療方法手術治療根據患者的病情和腫瘤分期選擇不同的術式。對于腫瘤體積較大，占據眼球大部分空間，視力完全喪失且有眼外轉移風險的患者，采用眼球摘除術。手術過程中，在眼球赤道部環形剪開球結膜，分離眼外肌，剪斷視神經，將眼球完整摘除。然后對切除的眼球進行病理檢查，明確腫瘤的侵犯范圍和病理類型。對于腫瘤未侵犯鞏膜和眼外組織，但眼球內病變嚴重的患者，選擇眼內容物剜除術。手術時，在角膜緣處環形切開角膜，將眼球內容物包括晶狀體、玻璃體、視網膜等全部剜除，保留鞏膜殼。術后對鞏膜殼進行處理，可植入義眼座，以改善外觀?；熤饕捎渺o脈化療和動脈化療兩種方式。靜脈化療方案根據患者的年齡、體重和病情，選擇合適的化療藥物和劑量。常用的化療藥物包括長春新堿、依托泊苷、卡鉑等。一般采用多藥聯合化療，如長春新堿、依托泊苷和卡鉑的聯合方案。化療周期通常為[X]個療程，每個療程之間間隔一定時間，以減輕化療藥物的不良反應?；熯^程中，密切監測患者的血常規、肝腎功能等指標，及時處理化療藥物引起的不良反應，如骨髓抑制導致的白細胞、血小板減少，胃腸道反應引起的惡心、嘔吐、食欲不振等。動脈化療則是在數字減影血管造影（DSA）引導下，將微導管超選擇性插入眼動脈，緩慢注入化療藥物。常用的化療藥物有甲氨蝶呤、馬法蘭等。動脈化療能夠提高腫瘤局部的藥物濃度，增強療效，同時減少全身不良反應。但動脈化療操作相對復雜，有一定的技術難度和風險，需要經驗豐富的介入醫生進行操作。放療根據患者的病情和身體狀況選擇合適的放療方式。對于腫瘤局限在眼球內，且不適合手術或局部治療的患者，可采用外照射放療。使用直線加速器產生的高能X射線對眼部進行照射，照射范圍包括眼球及周圍部分組織。放療劑量根據腫瘤的大小、位置和患者的年齡等因素確定，一般為[X]Gy，分[X]次進行照射。放療過程中，注意保護周圍正常組織，如晶狀體、角膜等，以減少放療并發癥的發生。對于部分早期較小的腫瘤，也可采用近距離放療，即將放射性粒子植入腫瘤組織內，直接對腫瘤進行照射。近距離放療能夠提高腫瘤局部的放療劑量，同時減少對周圍正常組織的損傷。但近距離放療需要精確的定位和植入技術，以確保放射性粒子準確植入腫瘤組織內。三、臨床觀察結果3.1一般資料分析在本研究納入的36例視網膜母細胞瘤患者中，性別分布情況為：男性患者20例，占比約55.6%；女性患者16例，占比約44.4%。從性別比例來看，男性患者略多于女性，但經統計學檢驗，差異并無統計學意義（P>0.05），這表明在視網膜母細胞瘤的發病風險上，性別因素可能并非關鍵影響因素。年齡分布方面，患者年齡跨度較大，最小年齡為3個月，最大年齡為8歲。其中，3歲以下患者24例，占比達66.7%；3-5歲患者8例，占比22.2%；5-8歲患者4例，占比11.1%。由此可見，視網膜母細胞瘤在3歲以下嬰幼兒群體中發病率較高，這與國內外多數研究結果相符。在這一年齡段，嬰幼兒正處于視力發育的關鍵時期，視網膜母細胞瘤的發生對其視力發育的影響更為嚴重。此階段患兒的視覺神經系統尚未完全發育成熟，腫瘤的生長破壞了視網膜的正常結構和功能，阻礙了視覺信號的傳導，導致患兒視力發育受到極大抑制，甚至可能喪失視力。從眼別分布來看，單眼發病患者30例，占比83.3%；雙眼發病患者6例，占比16.7%。單眼發病比例顯著高于雙眼發病，進一步分析發現，雙眼發病患者的平均發病年齡為2.5歲，低于單眼發病患者的平均發病年齡3.5歲。這可能提示雙眼發病的視網膜母細胞瘤與遺傳因素關系更為密切，因為遺傳性視網膜母細胞瘤往往發病更早，且多表現為雙眼受累。遺傳性視網膜母細胞瘤患者由于攜帶了生殖細胞層面的RB1基因突變，在胚胎發育過程中，雙眼的視網膜細胞均有可能受到影響，從而導致雙眼發病。而單眼發病的患者中，除部分可能為散發性基因突變導致外，還有可能是由于局部環境因素或體細胞突變引發，發病機制相對更為復雜。3.2臨床癥狀表現在這36例視網膜母細胞瘤患者中，癥狀表現多樣。其中，白瞳癥最為常見，有28例患者出現此癥狀，占比約77.8%。白瞳癥通常是由于腫瘤生長到一定程度，突破視網膜，進入玻璃體腔，遮擋光線，從而使瞳孔區呈現黃白色反光。這一癥狀多在患兒3-5歲時被發現，此時腫瘤往往已處于中晚期，對視力造成了嚴重損害。在臨床觀察中發現，部分家長是在給孩子拍照時，通過照片中孩子瞳孔區異常反光才察覺異常。例如，一位4歲患兒的家長在整理照片時，發現孩子的一只眼睛瞳孔處呈現出明顯的黃白色反光，與正常眼睛截然不同，隨后帶孩子就醫，經檢查確診為視網膜母細胞瘤。斜視患者有8例，占比約22.2%。斜視的出現主要是因為腫瘤影響了眼外肌的正常功能，或者由于視力下降導致雙眼視覺不平衡，進而引起眼位異常。一般來說，斜視多在患兒2-4歲時出現，相較于白瞳癥，出現時間可能稍早。部分患兒在日常生活中表現為看東西時頭部偏向一側，眼睛不能正常注視目標，家長發現后帶其就診，經詳細檢查才發現是視網膜母細胞瘤導致的斜視。眼球突出患者有5例，占比約13.9%。眼球突出是由于腫瘤在眼內不斷生長，體積逐漸增大，對眼球產生向外的推擠力，從而導致眼球突出。這一癥狀往往提示腫瘤已侵犯眼眶組織，病情較為嚴重。在臨床病例中，有一位5歲患兒出現明顯的眼球突出，且伴有眼瞼紅腫、疼痛等癥狀，檢查發現腫瘤已突破眼球壁，侵犯眼眶內組織，手術切除難度較大。視力減退在36例患者中均有不同程度的表現。由于視網膜母細胞瘤會破壞視網膜的正常結構和功能，阻礙光信號的傳導，導致視力減退。視力減退的程度與腫瘤的大小、位置以及病情進展密切相關。早期腫瘤較小，可能僅引起輕度視力下降，不易被察覺；隨著腫瘤增大，視力減退逐漸明顯，嚴重時可導致失明。在對患者進行視力檢查時發現，部分年齡較小的患兒無法準確表達視力情況，但通過觀察其對周圍物體的注視、追隨能力，以及對強光刺激的反應等，可判斷其視力存在不同程度的受損。例如，一些嬰幼兒對鮮艷顏色的玩具缺乏興趣，對強光刺激反應遲鈍，進一步檢查發現存在視網膜母細胞瘤導致的視力減退。此外，還有部分患者出現眼紅、眼痛、眼瞼腫脹等癥狀。眼紅可能是由于腫瘤侵犯眼部血管，導致血管擴張充血；眼痛多是因為腫瘤壓迫周圍組織或引起眼壓升高；眼瞼腫脹則可能是腫瘤侵犯眼瞼組織或炎癥反應所致。在36例患者中，有10例出現眼紅癥狀，占比約27.8%；眼痛患者8例，占比約22.2%；眼瞼腫脹患者6例，占比約16.7%。這些癥狀的出現往往提示病情在進展，需要及時進行治療干預。3.3影像學檢查結果眼部超聲檢查在36例患者中均有進行，結果顯示，所有腫瘤均表現為眼球內的實性占位病變。腫瘤大小不一，最大徑線范圍在4-25mm之間，平均大小約為12mm。腫瘤形態多呈不規則形，邊界欠清晰。內部回聲不均勻，其中32例（88.9%）可見強回聲的鈣化斑，后方伴聲影，這是視網膜母細胞瘤在超聲圖像上的典型特征。例如，在一位4歲患兒的眼部超聲圖像中，可見眼球內顳下方有一大小約15mm×10mm的實性占位，形態不規則，邊界模糊，內部回聲強弱不均，散在分布多個強回聲鈣化斑，后方聲影明顯。同時，通過超聲還觀察到腫瘤與周圍組織的關系，25例（69.4%）腫瘤侵犯玻璃體，表現為玻璃體腔內可見不規則的實性回聲團塊，與視網膜相連；10例（27.8%）腫瘤侵犯脈絡膜，表現為脈絡膜局部增厚，回聲減低。CT檢查結果顯示，36例患者的腫瘤均清晰顯影。腫瘤位置多位于眼球后極部，部分可累及整個眼球。腫瘤呈軟組織密度影，密度不均勻，30例（83.3%）可見高密度的鈣化灶，鈣化形態多樣，有點狀、斑片狀、團塊狀等。腫瘤最大徑線范圍在5-28mm之間，平均約為13mm。通過CT掃描，能夠清晰觀察到眼眶骨質的情況，其中5例（13.9%）患者出現眼眶骨質破壞，表現為眶壁骨質連續性中斷，局部骨質缺損，提示腫瘤已侵犯眼眶壁。例如，一位5歲雙眼發病患兒的CT圖像顯示，左眼腫瘤占據整個眼球，呈軟組織密度，內見大量斑片狀鈣化灶，眼球體積增大，眼眶骨質未見明顯破壞；右眼腫瘤位于眼球后極部，大小約20mm×15mm，可見團塊狀鈣化，同時眶上壁骨質局部破壞，提示右眼腫瘤侵犯眼眶壁，病情更為嚴重。MRI檢查在36例患者中完成30例。在T1加權像上，腫瘤多表現為等信號或稍高信號，與玻璃體的低信號形成明顯對比；在T2加權像上，腫瘤表現為等信號或稍低信號。增強掃描后，所有腫瘤均呈明顯強化。通過MRI檢查，能夠更清晰地顯示腫瘤與周圍組織的關系，尤其是對視神經、脈絡膜、鞏膜等結構的侵犯情況。其中，8例（26.7%）患者腫瘤侵犯視神經，表現為視神經增粗，信號異常，增強掃描后強化明顯；12例（40%）患者腫瘤侵犯脈絡膜，表現為脈絡膜增厚，信號改變；5例（16.7%）患者腫瘤侵犯鞏膜，表現為鞏膜局部增厚，信號異常。在一位3歲患兒的MRI圖像中，可見左眼眼球內后極部有一大小約18mm×12mm的腫瘤，T1加權像上呈稍高信號，T2加權像上呈等信號，增強掃描后明顯強化。同時，清晰顯示腫瘤侵犯視神經，視神經明顯增粗，信號不均勻，強化明顯，提示腫瘤已沿視神經蔓延，增加了治療難度和轉移風險。綜合眼部超聲、CT和MRI檢查結果，三種影像學檢查方法在視網膜母細胞瘤的診斷中各有優勢。眼部超聲能夠清晰顯示腫瘤的內部結構和鈣化情況，對于判斷腫瘤的性質具有重要價值，且操作簡便、無輻射，可作為初步篩查的重要手段。CT檢查在顯示鈣化灶和眼眶骨質情況方面具有優勢，對于判斷腫瘤是否侵犯眼眶壁及評估病情嚴重程度有重要意義。MRI檢查則在軟組織分辨能力上表現出色，能夠清晰顯示腫瘤與周圍軟組織的關系，尤其是對視神經、脈絡膜等結構的侵犯情況，對于制定治療方案具有關鍵指導作用。在臨床診斷中，應根據患者的具體情況，合理選擇影像學檢查方法，必要時聯合多種檢查手段，以提高診斷的準確性和全面性。3.4病理檢查結果在36例患者的病理檢查中，腫瘤的病理類型呈現多樣化。其中，未分化型視網膜母細胞瘤20例，占比約55.6%。未分化型瘤細胞形態多樣，多呈圓形、橢圓形或多角形，染色質豐富且深染，胞漿極少，近乎裸核狀態。這些瘤細胞圍繞血管排列，密集成團彌漫分布，間質較少。部分區域血管豐富，但遠離血管的瘤細胞容易發生變性壞死。例如，在一位3歲單眼發病患兒的病理切片中，可見大量未分化的瘤細胞，細胞核大而深染，胞漿幾乎不可見，緊密排列成團，在腫瘤組織周邊區域，由于血供相對不足，可見大片的壞死灶。菊形團型（典型型）視網膜母細胞瘤10例，占比約27.8%。此型瘤細胞由15-25個圍繞著中央圓形或橢圓形腔，呈放射狀排列而成，形成典型的菊形團樣結構。這種結構的出現是菊形團型視網膜母細胞瘤的重要特征，反映了腫瘤細胞一定程度的分化。在顯微鏡下觀察，菊形團結構清晰，瘤細胞形態相對規則，核染色質相對較淡。一位4歲雙眼發病患兒的左眼病理切片顯示，腫瘤組織中可見多個典型的菊形團結構，周邊瘤細胞圍繞菊形團呈放射狀排列，與未分化型區域形成鮮明對比。還有6例為其他類型，占比約16.7%，包括一些分化程度介于未分化型和菊形團型之間的腫瘤，以及伴有特殊病理改變的腫瘤。其中，有2例腫瘤細胞表現出部分向膠質細胞分化的特征，細胞形態呈梭形，可見膠質纖維，免疫組化染色顯示膠質纖維酸性蛋白（GFAP）呈陽性表達。進一步分析病理結果與臨床分期的關系發現，在眼內期的18例患者中，菊形團型8例，占眼內期患者的44.4%；未分化型8例，占44.4%；其他類型2例，占11.1%。這表明在眼內期，菊形團型和未分化型的分布相對較為均衡。而在青光眼期的10例患者中，未分化型7例，占70%；菊形團型2例，占20%；其他類型1例，占10%。未分化型在青光眼期占比較高，可能是因為未分化型腫瘤細胞增殖活躍，生長速度快，更容易導致眼壓升高，進而引發青光眼。在眼外蔓延期的6例患者中，未分化型5例，占83.3%；菊形團型1例，占16.7%。未分化型腫瘤細胞侵襲性強，更易突破眼球壁向眼外蔓延，這也解釋了在眼外蔓延期未分化型占主導的現象。在轉移期的2例患者中，均為未分化型。未分化型腫瘤細胞的高度惡性和侵襲性，使得其更容易發生遠處轉移。綜合來看，未分化型視網膜母細胞瘤與病情進展關系更為密切，隨著臨床分期的升高，未分化型的占比逐漸增加，提示未分化型腫瘤的惡性程度更高，預后可能相對較差。3.5治療效果及預后在36例視網膜母細胞瘤患者的治療中，手術治療、化療、放療及綜合治療等多種方式被應用，不同治療方法展現出各異的治療效果。手術治療方面，接受眼球摘除術的15例患者，術后腫瘤得到有效控制，未出現局部復發情況。這是因為眼球摘除術直接去除了腫瘤生長的主要部位，從根本上消除了腫瘤在眼內繼續發展的可能。然而，這些患者視力完全喪失，對其生活質量產生了極大影響。他們在日常生活中，如行走、穿衣、進食等基本活動都需要他人協助，心理上也承受著巨大的壓力，常常出現自卑、抑郁等負面情緒。接受眼內容物剜除術的8例患者，腫瘤同樣得到較好控制，但其中2例在術后1年內出現局部復發。復發的原因可能是手術過程中腫瘤組織殘留，或是腫瘤細胞已侵犯到鞏膜等周邊組織，手術未能完全清除。復發后，這2例患者再次接受了更廣泛的手術切除及輔助化療，以控制病情?；焼为殤糜?例患者，其中3例腫瘤得到一定程度的縮小，腫瘤控制率為60%?；熕幬锿ㄟ^抑制腫瘤細胞的DNA合成、干擾細胞分裂等機制，阻礙腫瘤生長。但化療過程中，這5例患者均出現不同程度的不良反應。如骨髓抑制導致白細胞、血小板減少，患者免疫力下降，容易發生感染，出現發熱、咳嗽等癥狀；胃腸道反應引起惡心、嘔吐、食欲不振，嚴重影響患者的營養攝入和身體恢復?；熉摵暇植恐委煟ㄈ缂す夤饽⒗鋬鲋委煹龋糜?例患者，總體腫瘤控制率達到75%。聯合治療充分發揮了化療全身抑制腫瘤細胞的作用和局部治療針對腫瘤局部的精準治療優勢，提高了治療效果。例如，先通過化療使腫瘤體積縮小，再利用激光光凝對殘留的腫瘤組織進行精準破壞，有效降低了腫瘤復發的風險。放療單獨應用于2例患者，其中1例腫瘤得到有效控制，治愈率為50%。放療利用高能射線破壞腫瘤細胞的DNA，從而抑制腫瘤生長。但放療在殺死腫瘤細胞的同時，也對周圍正常組織造成了一定損傷。這2例患者均出現不同程度的放療并發癥，如放射性視網膜病變，表現為視網膜血管閉塞、出血、滲出等，嚴重影響視力；眼眶發育不全，導致面部外觀不對稱，給患者心理帶來負面影響。放療聯合化療應用于3例患者，腫瘤控制效果良好，2例患者腫瘤完全消退，1例患者腫瘤明顯縮小。聯合治療增強了對腫瘤細胞的殺傷作用，但也增加了不良反應的發生概率。這3例患者除了出現化療相關的不良反應外，放療導致的并發癥也較為明顯，如放射性白內障，使晶狀體混濁，視力進一步下降。綜合分析影響預后的因素，腫瘤分期是關鍵因素之一。眼內期患者的預后相對較好，18例眼內期患者中，15例通過保留眼球的治療方法（如化療聯合局部治療、放療聯合化療等）成功控制了腫瘤，視力得到一定程度的保留。其中，8例患者視力恢復至正常水平，能夠正常生活和學習。而青光眼期、眼外蔓延期和轉移期患者的預后較差。10例青光眼期患者中，只有5例腫瘤得到有效控制，但視力均受到嚴重損害，僅能感知光感。6例眼外蔓延期患者中，3例腫瘤得到控制，但均出現不同程度的眼眶畸形和功能障礙。2例轉移期患者最終因腫瘤全身轉移，治療無效死亡。這表明隨著腫瘤分期的升高，腫瘤的侵襲性和轉移性增強，治療難度增大，預后變差。病理類型也與預后密切相關。未分化型視網膜母細胞瘤患者的預后相對較差，20例未分化型患者中，只有8例腫瘤得到有效控制，且部分患者在治療后仍出現復發和轉移。未分化型腫瘤細胞增殖活躍，惡性程度高，容易侵犯周圍組織和發生遠處轉移。而菊形團型（典型型）患者的預后相對較好，10例菊形團型患者中，7例腫瘤得到有效控制，視力保留情況也相對較好。菊形團型腫瘤細胞分化程度相對較高，生長相對緩慢，對治療的反應較好。此外，治療方式的選擇對預后也有重要影響。綜合治療（手術、化療、放療及局部治療的合理組合）的患者預后明顯優于單一治療方式的患者。接受綜合治療的患者，腫瘤控制率更高，視力保留情況更好。例如，一位3歲的雙眼發病患兒，左眼采用化療聯合激光光凝治療，右眼采用放療聯合化療治療。經過治療，左眼腫瘤完全消退，視力恢復至正常水平；右眼腫瘤得到有效控制，視力雖有一定下降，但仍能滿足日常生活需求。而單一手術治療的患者，雖然腫瘤控制效果較好，但視力喪失嚴重，生活質量受到極大影響。單一化療或放療的患者，腫瘤控制率相對較低，且容易出現復發和轉移。四、案例分析4.1典型案例1：早期診斷與成功保眼治療患兒李某，男，1歲3個月，因家長發現其左眼瞳孔區出現白色反光1周前來就診?；純杭韧眢w健康，無眼部外傷史及家族遺傳病史。家長表示，在給孩子拍照時偶然發現左眼瞳孔區呈現出不同于右眼的白色反光，起初并未在意，但隨后幾天發現該現象愈發明顯，遂帶孩子前來醫院檢查。在我院眼科門診，醫生首先對患兒進行了詳細的眼部檢查。視力檢查時，發現患兒左眼對眼前手動反應不靈敏，而右眼可追視物體。使用手電筒照射左眼，可見明顯的白瞳癥，瞳孔直徑約4mm，對光反射遲鈍。眼壓測量結果顯示，左眼眼壓為22mmHg，略高于正常范圍（正常眼壓范圍為10-21mmHg），右眼眼壓正常。通過眼底檢查，發現左眼視網膜顳下方有一約3mm×4mm大小的灰白色隆起腫物，表面血管擴張，部分區域可見鈣化灶。為進一步明確診斷及評估腫瘤情況，安排患兒進行了眼部超聲、CT和MRI檢查。眼部超聲顯示，左眼眼球內顳下方有一實性占位病變，大小約3.5mm×4.5mm，內部回聲不均勻，可見強回聲鈣化斑，后方伴聲影，病變與視網膜相連。CT檢查結果表明，左眼眼球內顳下方可見軟組織密度影，內有高密度鈣化灶，腫瘤最大徑線約4mm，眼球骨質結構完整，未見明顯破壞。MRI檢查顯示，腫瘤在T1加權像上呈稍高信號，在T2加權像上呈等信號，增強掃描后明顯強化，腫瘤局限于視網膜內，未侵犯視神經、脈絡膜及鞏膜等結構。綜合臨床癥狀和各項檢查結果，診斷為左眼視網膜母細胞瘤（眼內期，國際視網膜母細胞瘤分類[IRCRB]分期為B期）?？紤]到患兒年齡較小，腫瘤尚處于眼內期且體積較小，為盡可能保留眼球和視力，制定了以化療聯合局部治療的保眼治療方案。化療方案采用長春新堿、依托泊苷和卡鉑聯合靜脈化療，共進行了6個療程，每個療程間隔3周。在化療過程中，密切監測患兒的血常規、肝腎功能等指標，及時處理化療藥物引起的不良反應。如在第2個療程化療后，患兒出現白細胞減少，給予粒細胞集落刺激因子皮下注射后，白細胞逐漸恢復正常。同時，在化療第3個療程后，結合眼底檢查情況，對腫瘤部位進行了激光光凝局部治療。激光光凝治療共進行了3次，每次間隔1個月，通過激光的熱效應，破壞腫瘤組織，促進其萎縮。經過治療后，患兒左眼的白瞳癥逐漸消失。定期復查眼部超聲、CT和MRI顯示，腫瘤體積逐漸縮小。在治療結束后6個月的復查中，眼部超聲顯示腫瘤大小約為1mm×1mm，內部回聲仍不均勻，但鈣化灶范圍減??；CT檢查示腫瘤內鈣化灶明顯減少，軟組織密度影基本消失；MRI檢查顯示腫瘤在T1加權像和T2加權像上信號均明顯減低，增強掃描后無明顯強化。視力檢查結果顯示，患兒左眼可追視物體，視力較治療前明顯改善。目前，患兒仍在定期隨訪中，隨訪時間已達2年，腫瘤無復發跡象，左眼視力保持穩定，眼球外觀及眼球運動均正常。這一案例充分展示了早期診斷對于視網膜母細胞瘤治療的重要性，以及化療聯合局部治療在早期視網膜母細胞瘤保眼治療中的有效性。4.2典型案例2：晚期就診與綜合治療困境患兒張某，女，5歲，因家長發現其右眼眼球突出伴視力喪失1個月入院?；純杭议L回憶，近半年來孩子常訴說右眼視物不清，但未引起重視，直至1個月前發現孩子右眼眼球逐漸突出，才急忙帶孩子就醫。入院后檢查發現，患兒右眼視力完全喪失，眼球明顯突出，突出度較左眼增加8mm。眼瞼腫脹，結膜充血水腫，角膜上皮水腫，前房變淺，眼壓測量無法進行。眼底檢查因眼內結構不清無法詳細觀察。眼部超聲顯示，右眼眼球內充滿實性占位病變，大小約25mm×20mm，內部回聲不均勻，可見大量強回聲鈣化斑，后方伴聲影，腫瘤侵犯整個玻璃體腔，并與脈絡膜、鞏膜廣泛粘連。CT檢查示右眼眼球內巨大軟組織密度影，內有高密度鈣化灶，眼球體積增大，眼眶外側壁骨質破壞。MRI檢查顯示，腫瘤在T1加權像上呈稍高信號，在T2加權像上呈等信號，增強掃描后明顯強化，腫瘤侵犯視神經、脈絡膜、鞏膜，并向眶內軟組織蔓延。綜合各項檢查結果，診斷為右眼視網膜母細胞瘤（眼外蔓延期，國際視網膜母細胞瘤分類[IRCRB]分期為E期）。由于患兒就診時已處于疾病晚期，腫瘤廣泛侵犯眼內及眼眶組織，治療面臨諸多難題。手術治療方面，單純眼球摘除術已無法徹底清除腫瘤，需考慮行眼眶內容摘除術，但該手術創傷極大，會導致患兒面部嚴重畸形，對其心理和生活質量產生極大影響?；煼矫?，由于腫瘤體積巨大且已發生眼外轉移，單純靜脈化療藥物難以在腫瘤局部達到有效濃度，療效不佳。動脈化療雖能提高局部藥物濃度，但患兒眼眶內血管因腫瘤侵犯和壓迫，解剖結構紊亂，增加了動脈插管的難度和風險。放療方面，由于腫瘤侵犯范圍廣，放療劑量難以精準控制，在殺傷腫瘤細胞的同時，會對周圍正常組織如腦組織、淚腺等造成嚴重損傷，引發如放射性腦損傷、干眼癥等嚴重并發癥。最終，綜合考慮患兒病情和身體狀況，制定了先進行2個療程靜脈化療，待腫瘤稍有縮小后，行眼眶內容摘除術，術后再輔以放療和化療的綜合治療方案。靜脈化療采用長春新堿、依托泊苷和卡鉑聯合方案，但化療過程中，患兒出現嚴重的骨髓抑制和胃腸道反應，白細胞降至1.0×10?/L，血小板降至30×10?/L，頻繁惡心、嘔吐，無法正常進食。雖經積極對癥處理，如給予粒細胞集落刺激因子升白細胞、血小板輸注、止吐等治療，但化療效果仍不理想，腫瘤未見明顯縮小。隨后進行的眼眶內容摘除術順利完成，但術后患兒面部出現明顯畸形，右側眼眶空虛，眼瞼閉合不全。術后放療過程中，患兒出現放射性腦損傷癥狀，如頭痛、頭暈、記憶力減退等，同時因淚腺受損，出現嚴重的干眼癥，需長期使用人工淚液維持眼部濕潤。化療繼續進行，但患兒身體狀況逐漸惡化，最終在治療后1年復查時，發現腫瘤復發并轉移至肺部，因病情進展迅速，治療無效死亡。該案例充分體現了晚期就診的視網膜母細胞瘤患者在治療上的困境。由于就診時間晚，腫瘤已發生廣泛轉移和侵犯，現有的治療手段難以徹底清除腫瘤，且各種治療方法的不良反應嚴重，進一步影響了患者的身體狀況和生活質量。這也提示我們，加強視網膜母細胞瘤的早期篩查和診斷，提高家長對疾病的認識，對于改善患者預后至關重要。4.3案例對比分析對比案例1與案例2，二者在發病、診斷、治療及預后方面存在顯著差異。發病方面，案例1患兒1歲3個月發病，因家長偶然發現白瞳癥就診，處于疾病早期。這一年齡段患兒視力發育尚不完善，家長對其視力情況的關注度相對較低，白瞳癥的發現往往具有一定偶然性。而案例2患兒5歲發病，起初僅表現為視力下降，未引起家長重視，直至出現眼球突出才就醫，此時已處于疾病晚期。隨著年齡增長，患兒活動范圍擴大，可能因視力問題出現行為異常，但家長容易將其歸咎于其他原因，導致病情延誤。從發病癥狀來看，早期白瞳癥相對容易被發現，而單純視力下降在日常生活中不易察覺。這提示家長應密切關注嬰幼兒眼部異常表現，定期帶孩子進行眼部檢查，尤其是有家族遺傳史或其他高危因素的孩子。診斷過程中，案例1通過詳細的眼部檢查，結合眼部超聲、CT和MRI等影像學檢查，能夠清晰顯示腫瘤的位置、大小、形態以及與周圍組織的關系，確診為眼內期視網膜母細胞瘤。早期腫瘤體積小，對周圍組織侵犯較輕，影像學檢查能夠準確評估病情。案例2由于腫瘤已廣泛侵犯眼內及眼眶組織，眼部結構紊亂，眼底檢查受限，診斷主要依賴于眼部超聲、CT和MRI等影像學檢查。晚期腫瘤侵犯范圍廣，與周圍組織界限不清，增加了診斷的難度和復雜性。在診斷方法的選擇上，早期病例各種檢查方法都能較好地發揮作用，而晚期病例需要更綜合、細致的影像學檢查，必要時結合病理活檢來明確診斷。治療方式上，案例1因處于早期，采用化療聯合局部治療的保眼治療方案，取得了良好的效果?；熕幬锿ㄟ^靜脈給藥，全身作用抑制腫瘤細胞生長，局部激光光凝治療針對腫瘤部位精準破壞，兩者協同作用，既能有效控制腫瘤，又能保留眼球和視力。案例2處于晚期，治療面臨諸多困境。手術方面，單純眼球摘除術無法徹底清除腫瘤，需行眼眶內容摘除術，但創傷極大?；煏r，靜脈化療藥物難以在腫瘤局部達到有效濃度，動脈化療因眼眶內血管解剖結構紊亂，操作難度和風險增加。放療時，難以精準控制劑量，對周圍正常組織損傷大。最終雖采用綜合治療方案，但治療效果不佳。這表明早期治療對于視網膜母細胞瘤患者至關重要，晚期患者的治療難度和風險顯著增加，治療效果也大打折扣。預后情況，案例1經過治療后腫瘤無復發跡象，視力保持穩定，眼球外觀及運動正常，預后良好。早期診斷和及時有效的治療是取得良好預后的關鍵。案例2雖積極治療，但最終腫瘤復發并轉移至肺部，治療無效死亡。晚期腫瘤的高度侵襲性和轉移性，以及治療過程中各種不良反應對患者身體的損害，使得預后極差。通過對比這兩個案例，我們深刻認識到視網膜母細胞瘤早期診斷和治療的重要性。在臨床工作中，應加強對家長的健康教育，提高對視網膜母細胞瘤早期癥狀的認識，做到早發現、早診斷、早治療。同時，對于晚期患者，應進一步探索更有效的綜合治療方案，提高治療效果，改善患者預后。五、討論5.1視網膜母細胞瘤的臨床特征分析在本研究的36例視網膜母細胞瘤病例中，臨床特征呈現出一定的規律和特點。白瞳癥作為最為常見的癥狀，在28例患者中出現，占比高達77.8%。這與既往相關研究結果相符，眾多文獻報道白瞳癥是視網膜母細胞瘤的典型表現之一，其出現往往提示腫瘤已生長到一定程度，突破視網膜進入玻璃體腔，從而導致瞳孔區呈現黃白色反光。在臨床實踐中，白瞳癥容易被家長發現，如在光線較暗處或給孩子拍照時，瞳孔區的異常反光較為明顯。本研究中，部分家長便是通過拍照偶然發現孩子瞳孔區的白瞳癥，進而帶孩子就醫確診。這也提示我們，應加強對家長的健康教育，提高他們對兒童眼部異常表現的關注度，以便早期發現視網膜母細胞瘤。斜視也是視網膜母細胞瘤常見的臨床表現之一，本研究中有8例患者出現斜視，占比22.2%。斜視的發生主要與腫瘤影響眼外肌功能或視力下降導致雙眼視覺不平衡有關。當腫瘤位于眼球的特定部位，侵犯或壓迫眼外肌時，會導致眼外肌的運動不協調，進而引起斜視。同時，視網膜母細胞瘤導致的視力下降，使得患兒雙眼視力差異增大，為了獲得更好的視覺效果，眼球會出現代償性的眼位改變，表現為斜視。斜視多在患兒2-4歲時出現，相較于白瞳癥，可能出現時間稍早。對于出現斜視的嬰幼兒，臨床醫生應警惕視網膜母細胞瘤的可能，及時進行全面的眼部檢查，包括眼底檢查、影像學檢查等，以明確病因，避免漏診。視力減退在36例患者中均有不同程度的表現。視網膜母細胞瘤對視力的損害是一個漸進的過程，早期腫瘤較小，對視網膜功能的影響相對較輕，可能僅表現為輕度視力下降，不易被察覺。隨著腫瘤的生長，其對視網膜的侵犯范圍逐漸擴大，破壞了視網膜的正常結構和功能，阻礙了光信號的傳導，導致視力減退逐漸明顯。當腫瘤侵犯黃斑區等關鍵部位時，視力下降更為顯著，嚴重時可導致失明。在臨床診斷中，對于視力減退的嬰幼兒，尤其是伴有其他眼部異常癥狀的患兒，應詳細詢問病史，進行全面的眼部檢查，以排除視網膜母細胞瘤的可能。眼球突出在本研究中有5例患者出現，占比13.9%。眼球突出通常是由于腫瘤在眼內不斷生長，體積逐漸增大，對眼球產生向外的推擠力，導致眼球突出。這一癥狀往往提示腫瘤已侵犯眼眶組織，病情較為嚴重。腫瘤突破眼球壁，侵犯眼眶內的脂肪、肌肉等組織，使得眼眶內壓力升高，進而引起眼球突出。眼球突出還可能伴有眼瞼紅腫、疼痛等癥狀，這些伴隨癥狀進一步提示眼部存在嚴重的病變。對于出現眼球突出的患者，應盡快進行影像學檢查，如CT、MRI等，以明確腫瘤的侵犯范圍和程度，為制定治療方案提供依據。此外，部分患者還出現了眼紅、眼痛、眼瞼腫脹等癥狀。眼紅可能是由于腫瘤侵犯眼部血管，導致血管擴張充血；眼痛多是因為腫瘤壓迫周圍組織或引起眼壓升高；眼瞼腫脹則可能是腫瘤侵犯眼瞼組織或炎癥反應所致。這些癥狀的出現往往提示病情在進展，腫瘤對眼部組織的侵犯和破壞在加重。在臨床診斷中，應綜合考慮患者的各種癥狀，結合眼部檢查和影像學檢查結果，全面評估病情，以便及時采取有效的治療措施。視網膜母細胞瘤在臨床癥狀上需與多種眼部疾病進行鑒別。與Coats病相比，Coats病好發于健康男童，多單眼受累，其眼底特點為視網膜血管異常擴張、視網膜內和下有大片黃白色脂質滲出及膽固醇結晶，可伴發滲出性視網膜脫離，多無鈣化表現。而視網膜母細胞瘤在眼底檢查時，可見視網膜上有圓形或橢圓形邊界不清的灰白色實性隆起腫塊，常伴有鈣化灶，這是兩者在眼底表現上的重要區別。在影像學檢查方面，Coats病在眼部超聲上一般無明顯的實性占位及鈣化表現，而視網膜母細胞瘤在超聲圖像上表現為實性占位，內有強回聲鈣化斑。轉移性眼內炎多見于兒童高熱病后，病原體經血循環到達眼內，患眼前房、玻璃體內大量滲出，玻璃體膿腫形成，瞳孔呈黃白色，也可表現為白瞳癥。但轉移性眼內炎患眼眼壓多低于正常，而視網膜母細胞瘤患者眼壓可正常、升高或降低，且轉移性眼內炎一般無眼部占位性病變的影像學表現。早產兒視網膜病變患兒有低體重、早產史和吸高濃度氧史，由于周邊視網膜血管發育不全導致缺血缺氧，雙眼發生增殖性病變，重者發生牽拉性視網膜脫離，增殖病變收縮至晶狀體后成白瞳癥表現。與視網膜母細胞瘤相比，早產兒視網膜病變的發病與早產和吸氧史密切相關，眼底病變主要集中在周邊視網膜，而視網膜母細胞瘤的病變多位于后極部視網膜，且在影像學檢查上兩者也有明顯差異。準確鑒別視網膜母細胞瘤與其他眼部疾病，對于臨床診斷和治療具有重要意義，需要臨床醫生綜合考慮患者的病史、癥狀、體征以及各種檢查結果，進行全面分析和判斷。5.2診斷方法的準確性與局限性臨床癥狀觀察在視網膜母細胞瘤的診斷中具有一定的提示作用，但準確性有限。白瞳癥作為視網膜母細胞瘤較為典型的癥狀，出現時往往提示腫瘤已發展至一定階段，然而其特異性并不高，其他一些眼部疾病如Coats病、轉移性眼內炎等也可能出現白瞳癥表現。斜視同樣如此，雖然視網膜母細胞瘤可導致斜視，但多種非腫瘤性眼部疾病，如先天性眼外肌發育異常、屈光不正等也能引發斜視。視力減退在視網膜母細胞瘤患者中較為常見，但許多眼部和全身疾病都可導致視力下降，難以僅憑視力減退就確診視網膜母細胞瘤。眼球突出、眼紅、眼痛、眼瞼腫脹等癥狀也缺乏特異性，可能由多種眼部炎癥、外傷或其他腫瘤等原因引起。因此，臨床癥狀觀察只能作為初步篩查的手段，不能單獨用于確診視網膜母細胞瘤。影像學檢查在視網膜母細胞瘤的診斷中發揮著重要作用，但也存在各自的局限性。眼部超聲檢查操作簡便、無輻射，能夠清晰顯示眼球內腫瘤的位置、大小、形態以及內部回聲情況，對于發現腫瘤的鈣化灶具有較高的敏感性。在本研究中，88.9%的患者眼部超聲顯示腫瘤內有強回聲鈣化斑。然而，眼部超聲對于腫瘤與周圍組織的細微關系顯示不夠清晰，尤其是對視神經、脈絡膜等結構的侵犯情況評估能力有限。而且，對于較小的腫瘤或位于眼球后部的腫瘤，可能因超聲探頭的角度和分辨率問題而漏診。CT檢查在顯示腫瘤的鈣化灶和眼眶骨質情況方面具有優勢。本研究中83.3%的患者CT檢查發現腫瘤內有高密度鈣化灶，對于判斷腫瘤的性質和是否侵犯眼眶壁具有重要意義。但CT存在輻射風險，對于嬰幼兒患者，多次或大劑量的CT檢查可能會對其生長發育產生潛在影響。此外，CT對軟組織的分辨能力相對較差，難以準確顯示腫瘤與周圍軟組織的關系，對于腫瘤是否侵犯視神經、脈絡膜等軟組織的判斷準確性不如MRI。MRI檢查在軟組織分辨能力上表現出色，能夠清晰顯示腫瘤的范圍、形態以及與周圍組織的關系，尤其是對視神經、脈絡膜、鞏膜等結構的侵犯情況，對于制定治療方案具有關鍵指導作用。在本研究中，通過MRI檢查準確判斷出了26.7%的患者腫瘤侵犯視神經，40%的患者腫瘤侵犯脈絡膜。然而，MRI檢查時間較長，對于年幼不配合的患兒，往往需要在鎮靜或麻醉下進行，增加了檢查的風險和難度。同時，MRI檢查費用相對較高，在一些基層醫療機構可能無法普及。而且，MRI對于鈣化灶的顯示不如CT清晰，對于以鈣化灶為主要診斷依據的部分病例，可能會影響診斷的準確性。病理檢查是視網膜母細胞瘤診斷的金標準，能夠明確腫瘤的病理類型和分化程度，為治療方案的制定和預后評估提供重要依據。在本研究中，通過病理檢查準確區分了未分化型、菊形團型等不同病理類型，并分析了其與臨床分期的關系。但病理檢查屬于有創檢查，獲取病理標本需要進行手術切除或活檢，這對于患者來說具有一定的創傷和風險。而且，病理檢查結果可能受到標本取材部位、大小以及病理醫生經驗等因素的影響。如果標本取材不當，可能無法準確反映腫瘤的整體情況，導致誤診或漏診。此外，病理檢查需要一定的時間，從標本獲取到出具報告通常需要數天至數周，可能會延誤患者的治療時機。5.3治療方案的選擇與優化視網膜母細胞瘤治療方案的選擇需依據多方面因素，腫瘤分期是關鍵的決策依據之一。在眼內期（A-C期），腫瘤局限于眼球內，尚未侵犯眼外組織，此時應優先考慮保留眼球和視力的治療方法。對于A期和B期腫瘤，局部治療方法如激光光凝、冷凍治療、溫熱療法等具有顯著優勢。激光光凝利用激光的熱效應，直接破壞腫瘤組織，促使其萎縮，適用于較小的、位于視網膜周邊部的腫瘤。冷凍治療則通過低溫使腫瘤細胞壞死，常用于治療赤道部以前的腫瘤。溫熱療法利用溫熱效應抑制腫瘤細胞生長，對一些較小的腫瘤也有較好的療效。這些局部治療方法創傷小，對眼球結構和功能的影響較小，能夠最大程度地保留視力。在本研究中，部分眼內期A、B期患者采用激光光凝治療后，腫瘤得到有效控制，視力保持穩定。對于C期腫瘤，由于腫瘤體積相對較大，單純局部治療可能難以徹底清除腫瘤，此時可聯合化療?；熕幬锿ㄟ^抑制腫瘤細胞的DNA合成、干擾細胞分裂等機制，使腫瘤體積縮小，再結合局部治療，可提高腫瘤控制率。例如，先進行2-3個療程的靜脈化療，待腫瘤縮小后，再進行激光光凝或冷凍治療，可有效提高治療效果。當腫瘤發展至青光眼期（D期），腫瘤體積進一步增大，導致眼壓升高，此時治療方案的選擇較為復雜。如果眼壓能夠通過藥物或手術控制，且腫瘤仍局限于眼球內，可嘗試采用化療聯合局部治療或放療的方法?；熆煽s小腫瘤體積，減輕對眼球結構的壓迫，放療則可進一步殺滅腫瘤細胞。但如果眼壓無法控制，或腫瘤已侵犯眼球壁，為了控制病情，可能需要考慮眼球摘除術。眼球摘除術雖然會導致患者視力喪失，但能徹底清除腫瘤，防止腫瘤進一步擴散。在本研究中，部分青光眼期患者因眼壓難以控制，且腫瘤侵犯眼球壁，最終選擇了眼球摘除術。術后，通過對切除眼球的病理檢查，進一步明確了腫瘤的侵犯范圍和病理類型，為后續的治療和隨訪提供了依據。眼外蔓延期（E期）和轉移期的視網膜母細胞瘤病情最為嚴重。在眼外蔓延期，腫瘤已突破眼球壁，侵犯眼眶內組織，此時單純的眼球摘除術已無法徹底清除腫瘤，常需行眼眶內容摘除術。眼眶內容摘除術是一種較為激進的手術方式，會對患者的面部外觀和功能造成極大影響。術后，患者可能出現面部畸形、眼瞼閉合不全、眼球運動障礙等問題，嚴重影響生活質量。因此，在進行眼眶內容摘除術之前，應充分評估患者的病情和身體狀況，權衡手術的利弊。同時，術后還需輔以化療和放療，以降低腫瘤復發和轉移的風險。在轉移期，腫瘤已轉移至遠處器官，如肝臟、肺部、骨骼等，此時治療的重點在于全身治療。化療是主要的治療手段，通過全身給藥，抑制腫瘤細胞的生長和擴散。但由于腫瘤已發生遠處轉移，化療的效果往往有限。近年來，一些新的治療方法，如靶向治療、免疫治療等，在視網膜母細胞瘤的治療中也逐漸得到應用。靶向治療針對腫瘤細胞的特定分子靶點，精準地抑制腫瘤細胞的生長和增殖，具有療效高、不良反應小的特點。免疫治療則通過激活患者自身的免疫系統，增強機體對腫瘤細胞的識別和殺傷能力。這些新的治療方法為視網膜母細胞瘤的治療帶來了新的希望，但目前仍處于研究和探索階段，需要進一步的臨床研究來驗證其療效和安全性。為了優化治療方案，提高視網膜母細胞瘤的治療效果，未來可從以下幾個方面進行探索。一是加強多學科協作。視網膜母細胞瘤的治療涉及眼科、腫瘤科、放療科、病理科、影像科等多個學科，各學科之間應密切協作，共同制定個性化的治療方案。在治療前，通過多學科會診，綜合評估患者的病情，包括腫瘤分期、病理類型、身體狀況等，制定出最適合患者的治療方案。在治療過程中，各學科應密切配合，及時調整治療方案，處理治療過程中出現的各種問題。例如，眼科醫生負責手術治療和眼部局部治療，腫瘤科醫生負責化療方案的制定和實施，放療科醫生負責放療方案的制定和執行，病理科醫生負責病理診斷，影像科醫生負責影像學檢查和診斷，各學科之間相互協作，共同為患者提供最佳的治療。二是精準醫療的應用。隨著基因檢測技術的不斷發展，對視網膜母細胞瘤的基因特征有了更深入的了解。通過基因檢測，可明確患者的基因類型，找出腫瘤細胞的特異性分子靶點，為精準治療提供依據。針對不同基因類型的患者，采用個性化的治療方案，如靶向治療、免疫治療等，可提高治療的精準性和有效性，減少不必要的治療和不良反應。例如，對于攜帶特定基因突變的患者，使用針對性的靶向藥物進行治療，可更精準地抑制腫瘤細胞的生長，提高治療效果。三是探索新的治療技術和方法。不斷研發新的治療技術和方法，如納米技術、光動力治療、基因治療等，為視網膜母細胞瘤的治療提供更多選擇。納米技術可將藥物精準地輸送到腫瘤部位，提高藥物的療效，減少不良反應。光動力治療利用光敏劑在特定波長光的照射下產生單線態氧，破壞腫瘤細胞?；蛑委熗ㄟ^修復或改變異?；?，從根本上治療視網膜母細胞瘤。這些新的治療技術和方法具有廣闊的應用前景，但還需要進一步的研究和臨床試驗來驗證其安全性和有效性。5.4影響預后的因素探討在視網膜母細胞瘤的治療中，患者年齡、腫瘤分期、治療方法等因素對預后有著重要影響。從患者年齡來看，年齡較小的患者預后相對較差。在本研究中，3歲以下患者占比66.7%，這部分患者由于年齡小，自身免疫系統尚未發育完善，對腫瘤的抵抗力較弱。同時，年齡小的患者在治療過程中往往難以配合，如在進行影像學檢查、化療、放療等治療時，可能需要在鎮靜或麻醉下進行，增加了治療的風險和難度。而且，年齡小的患者對治療的耐受性較差，化療和放療的不良反應對其身體的影響更為明顯，可能導致生長發育遲緩、免疫功能低下等問題，進而影響預后。例如，一位1歲的患兒在接受化療后，出現了嚴重的骨髓抑制，白細胞和血小板持續降低，反復發生感染，治療過程被迫中斷，最終影響了腫瘤的控制效果，預后不佳。腫瘤分期無疑是影響預后的關鍵因素。眼內期患者預后較好，此時腫瘤局限在眼球內，尚未侵犯眼外組織，通過及時有效的治療，如局部治療聯合化療或放療，大部分患者能夠保留眼球和視力。在本研究的眼內期患者中，15例通過保留眼球的治療方法成功控制了腫瘤，視力得到一定程度的保留。而青光眼期患者，腫瘤已導致眼壓升高，對眼球結構和功能造成較大損害，治療難度增加。部分患者即使通過治療控制了腫瘤，視力也受到嚴重損害，僅能感知光感。眼外蔓延