病案科室建設管理制度一、總則（一）目的為加強病案科室建設，規(guī)范病案管理工作流程，提高病案質量和服務水平，保障醫(yī)療信息的準確性、完整性和安全性，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于病案科室全體工作人員，包括病案管理人員、編碼員、統(tǒng)計員等。（三）基本原則1.準確性原則：確保病案記錄的信息真實、準確、完整，能夠客觀反映患者的病情和診療過程。2.及時性原則：及時完成病案的收集、整理、歸檔、存儲等工作，保證醫(yī)療信息的時效性。3.保密性原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和醫(yī)院的保密規(guī)定，保護患者的隱私和醫(yī)療信息安全。4.規(guī)范化原則：按照統(tǒng)一的標準和規(guī)范進行病案管理，提高工作效率和質量。二、科室職責與人員分工（一）科室職責1.負責全院病案的集中管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲、檢索、借閱等工作。2.對病案質量進行監(jiān)控和評估，定期組織病案質量檢查，提出改進措施并督促落實。3.負責病案編碼和統(tǒng)計工作，準確編制疾病診斷和手術操作編碼，及時完成各類醫(yī)療統(tǒng)計報表的填報。4.參與醫(yī)院醫(yī)療質量管理，為醫(yī)療、教學、科研提供病案信息支持。5.開展病案管理相關的培訓和學術交流活動，提高科室人員的業(yè)務水平。（二）人員分工1.科室主任全面負責病案科室的行政管理和業(yè)務工作，制定科室工作計劃和發(fā)展規(guī)劃。組織實施病案管理各項制度和工作流程，協(xié)調與其他科室的關系。對科室人員進行考核和評價，提出晉升、獎懲等建議。參與醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會會議，匯報病案質量情況，提出改進意見。2.病案管理人員負責病案的日常收集、整理、裝訂和歸檔工作，確保病案資料的完整性和準確性。對歸檔病案進行分類、上架存儲，建立病案索引和檢索系統(tǒng)，方便查詢和借閱。辦理病案的借閱、復印等手續(xù)，做好登記和跟蹤管理。協(xié)助編碼員和統(tǒng)計員進行數據采集和整理工作。3.編碼員按照國際疾病分類（ICD）標準，準確編制疾病診斷和手術操作編碼。對編碼后的病案進行審核，確保編碼的準確性和一致性。定期對編碼工作進行總結和分析，不斷提高編碼水平。參與醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計工作，提供編碼相關的數據支持。4.統(tǒng)計員負責收集、整理和分析各類醫(yī)療統(tǒng)計數據，及時完成醫(yī)療統(tǒng)計報表的填報工作。建立和維護醫(yī)療統(tǒng)計數據庫，為醫(yī)院管理決策提供數據依據。對統(tǒng)計數據進行質量控制，確保數據的真實性和可靠性。參與醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作，為質量分析提供統(tǒng)計信息支持。三、病案收集與整理（一）收集范圍1.住院患者的病案資料，包括住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、手術記錄、護理記錄等。2.門診患者的重要病歷資料，如診斷證明、檢查檢驗報告等，按照規(guī)定進行收集和整理。（二）收集時間1.住院病案應在患者出院后[X]個工作日內收集完畢。2.門診病案應定期進行收集，具體時間由科室根據實際情況確定。（三）收集要求1.臨床科室應指定專人負責病案的整理和移交工作，確保病案資料齊全、完整、準確。2.病案管理人員在收集病案時，應認真核對病案內容，發(fā)現問題及時與臨床科室溝通解決。3.對于不符合要求的病案，應退回臨床科室補充或更正后再行收集。（四）整理標準1.病案資料應按照規(guī)定的順序進行排列，一般順序為：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢查檢驗報告、病理報告、出院小結等。2.每份病案應編寫頁碼，確保頁碼連續(xù)、準確。3.病案內的各種記錄應字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。4.去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，防止損壞病案。四、病案編碼（一）編碼依據編碼員應依據國際疾病分類（ICD）標準進行疾病診斷和手術操作編碼，確保編碼的準確性和一致性。（二）編碼流程1.編碼員在收到病案后，首先對病案內容進行全面閱讀和理解，確定主要診斷和手術操作。2.根據ICD編碼規(guī)則，查找相應的編碼，并進行核對和確認。3.對于復雜的診斷和手術操作，編碼員應查閱相關資料或請教專家，確保編碼的準確性。4.編碼完成后，編碼員應在病案首頁上填寫編碼信息，并簽名確認。（三）編碼審核1.科室應建立編碼審核制度，對編碼員完成的編碼進行審核。2.審核人員應重點審核編碼的準確性、完整性和一致性，發(fā)現問題及時與編碼員溝通并進行修改。3.審核后的編碼應在病案首頁上加蓋審核章，確保編碼信息的準確性。五、病案歸檔與存儲（一）歸檔方式1.病案應按照年份、科室、病案號順序進行歸檔，采用紙質病案和電子病案相結合的方式進行存儲。2.紙質病案應存放在專用的病案架上，按照一定的排列順序擺放，便于查找和借閱。3.電子病案應存儲在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，建立完善的備份機制，確保數據的安全性和完整性。（二）存儲環(huán)境1.病案存儲場所應保持清潔、干燥、通風良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間。2.病案存儲場所應配備防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保病案資料的安全。3.定期對病案存儲場所進行檢查和維護，及時發(fā)現和處理問題。（三）病案索引與檢索1.建立病案索引系統(tǒng)，包括紙質索引和電子索引，方便查詢和檢索病案。2.病案索引應包含病案號、患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、出院日期、主要診斷等信息。3.工作人員應熟練掌握病案索引的使用方法，能夠快速準確地檢索到所需的病案資料。六、病案借閱與復印（一）借閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案的，應填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限等信息。2.經科室主任批準后，病案管理人員方可辦理借閱手續(xù)，并在《病案借閱登記本》上進行登記。3.借閱病案應在規(guī)定的期限內歸還，如需延期，應辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人員應妥善保管病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、污損、丟失。5.嚴禁將病案帶出醫(yī)院或用于非醫(yī)療、教學、科研目的。（二）復印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機構等因需要復印病案的，應填寫《病案復印申請表》，注明復印內容、用途等信息。2.經科室主任批準后，病案管理人員方可辦理復印手續(xù)，并按照規(guī)定收取復印費用。3.復印病案應在申請人在場的情況下進行，確保復印內容的真實性和完整性。4.復印后的病案應加蓋醫(yī)院病案管理專用章，并注明復印日期。七、病案質量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織1.成立病案質量監(jiān)控小組，由科室主任擔任組長，成員包括病案管理人員、編碼員、統(tǒng)計員等。2.監(jiān)控小組負責制定病案質量監(jiān)控計劃，組織實施病案質量檢查和評估工作。（二）監(jiān)控內容1.病案的完整性，包括病案資料是否齊全、完整，各項記錄是否按規(guī)定填寫。2.病案的準確性，包括疾病診斷、手術操作編碼是否準確，醫(yī)療記錄是否真實、準確。3.病案的規(guī)范性，包括病案書寫格式、字體、簽名等是否符合規(guī)范要求。4.病案的及時性，包括病案的收集、整理、歸檔、編碼等工作是否及時完成。（三）監(jiān)控方法1.定期檢查：每月或每季度對歸檔病案進行隨機抽查，檢查病案質量情況。2.專項檢查：針對某一時期或某一類型的病案進行專項檢查，如手術病案質量檢查、疑難病案質量檢查等。3.終末檢查：對出院病案進行全面檢查，作為科室和個人績效考核的重要依據。（四）問題反饋與整改1.監(jiān)控小組在檢查過程中發(fā)現的問題，應及時填寫《病案質量檢查反饋表》，反饋給相關科室和責任人。2.相關科室和責任人應針對反饋的問題進行分析和整改，并在規(guī)定的時間內將整改情況書面報告監(jiān)控小組。3.監(jiān)控小組對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。對整改不力的科室和個人，應進行通報批評，并納入績效考核。八、統(tǒng)計工作（一）統(tǒng)計報表1.統(tǒng)計員應按照醫(yī)院和上級主管部門的要求，及時、準確地填報各類醫(yī)療統(tǒng)計報表，包括醫(yī)院工作報表、醫(yī)療質量報表、疾病分類統(tǒng)計報表等。2.統(tǒng)計報表應數據真實、邏輯清晰、內容完整，不得虛報、瞞報、漏報。3.統(tǒng)計員應定期對統(tǒng)計報表進行分析和總結，為醫(yī)院管理決策提供數據支持。（二）數據質量管理1.建立數據質量管理制度，對統(tǒng)計數據的采集、錄入、審核、匯總等環(huán)節(jié)進行質量控制。2.統(tǒng)計員應認真核對原始數據，確保數據的準確性和可靠性。對錄入的數據應進行多次核對，避免錄入錯誤。3.定期對統(tǒng)計數據進行審核，發(fā)現問題及時查找原因并進行糾正。對數據質量問題較多的科室，應進行重點監(jiān)控和指導。（三）統(tǒng)計分析與報告1.統(tǒng)計員應運用統(tǒng)計學方法對醫(yī)療數據進行分析，挖掘數據背后的規(guī)律和問題，為醫(yī)院管理提供決策依據。2.定期撰寫統(tǒng)計分析報告，內容包括醫(yī)院醫(yī)療工作概況、醫(yī)療質量指標分析、疾病譜分析、醫(yī)療效率分析等。3.統(tǒng)計分析報告應語言簡潔、數據準確、分析深入，能夠為醫(yī)院管理者提供有價值的信息和建議。九、培訓與考核（一）培訓計劃1.科室應制定年度培訓計劃，根據科室人員的業(yè)務需求和發(fā)展規(guī)劃，確定培訓內容和培訓方式。2.培訓內容包括病案管理相關法律法規(guī)、專業(yè)知識、技能操作、職業(yè)道德等方面。3.培訓方式可采用內部培訓、外部培訓、學術交流、在線學習等多種形式。（二）培訓實施1.按照培訓計劃組織實施培訓活動，確保培訓質量和效果。2.內部培訓由科室業(yè)務骨干擔任培訓講師，結合實際工作案例進行講解和演示。3.外部培訓可邀請行業(yè)專家、學者進行授課，拓寬科室人員的視野和思路。4.鼓勵科室人員參加學術交流活動，及時了解行業(yè)最新動態(tài)和發(fā)展趨勢。5.建立在線學習平臺，提供豐富的學習資源，方便科室人員自主學習。（三）考核評價1.建立科室人員考核評價制