職工門診統籌管理制度一、總則（一）目的為了保障公司職工的基本醫療權益，規范職工門診統籌管理，提高醫療保障水平，根據國家及地方相關政策法規，結合公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體在職職工。（三）基本原則1.保障職工基本醫療需求，遵循公平、公正、公開的原則。2.堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保門診統籌基金的合理使用和可持續發展。3.實行定點就醫、分級診療，引導職工合理就醫。二、門診統籌基金管理（一）基金來源職工門診統籌基金主要由公司和職工個人共同繳納。公司按照一定比例從職工工資總額中提取，職工個人按照工資的一定比例繳納，具體比例根據當地政策及公司實際情況確定。（二）基金賬戶設立設立專門的職工門診統籌基金賬戶，由公司財務部門負責管理，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?。（三）基金使用范圍1.職工在定點醫療機構門診就醫發生的符合醫保目錄范圍內的藥品費、診療費、檢查費等。2.經批準的門診特殊病種費用。（四）基金支付標準1.門診統籌基金設定起付標準，起付標準以下的費用由職工個人承擔。2.起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由門診統籌基金按一定比例支付，具體支付比例根據不同級別醫療機構及費用類別確定。3.最高支付限額根據當地政策及公司實際情況設定，超出最高支付限額的費用由職工個人承擔。（五）基金結算1.職工在定點醫療機構就醫時，應出示本人有效身份證件和醫保憑證，醫療機構按照規定進行費用結算，屬于門診統籌基金支付的部分，由醫療機構與醫保部門直接結算。2.公司定期與醫保部門核對門診統籌基金的收支情況，確?；鹗褂玫臏蚀_性和合規性。三、定點醫療機構管理（一）定點醫療機構選擇1.根據當地醫保部門公布的定點醫療機構名單，結合公司職工就醫需求和分布情況，選擇若干家定點醫療機構作為職工門診就醫的定點單位。2.定點醫療機構應具備以下條件：依法設立，取得《醫療機構執業許可證》。遵守國家及地方有關醫療服務管理的法律法規和標準規范。具備完善的醫療服務管理信息系統，能夠與醫保部門實現實時聯網結算。配備專業的醫療技術人員，提供優質、高效、便捷的醫療服務。（二）定點醫療機構協議管理1.公司與選定的定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。2.服務協議應包括以下內容：醫療服務質量標準，如診療規范、服務態度、醫療安全等。費用結算辦法，包括結算周期、結算方式、支付比例等。藥品和診療項目管理，如醫保目錄內藥品和診療項目的配備、使用等。監督考核機制，如對定點醫療機構的服務質量、費用控制等進行考核評價。違約責任，明確雙方違反協議應承擔的責任。（三）定點醫療機構監督考核1.公司定期對定點醫療機構的服務質量、費用控制等情況進行監督考核。2.考核內容包括：醫療服務質量，如診療準確性、服務態度、患者滿意度等。費用控制情況，如次均門診費用、醫保目錄內費用占比等。藥品和診療項目管理，如醫保目錄內藥品和診療項目的配備、使用是否符合規定等。信息系統運行情況，如是否能夠準確、及時地上傳醫保結算數據等。3.根據考核結果，對表現優秀的定點醫療機構給予表彰和獎勵，對存在問題的定點醫療機構提出整改意見，情節嚴重的可暫?；蚪K止服務協議。四、職工就醫管理（一）就醫流程1.職工患病需要門診就醫時，應首先選擇公司選定的定點醫療機構。2.就醫時，職工應持本人有效身份證件和醫保憑證到定點醫療機構掛號就診。3.醫生根據病情進行診斷和治療，開具處方和檢查檢驗申請單。4.職工在定點醫療機構藥房取藥或進行檢查檢驗，屬于門診統籌基金支付的費用，由醫療機構按照規定進行結算。（二）轉診轉院管理1.職工因病情需要轉往非定點醫療機構就診的，應按照當地醫保部門的規定辦理轉診轉院手續。2.轉診轉院應遵循分級診療原則，由定點醫療機構出具轉診轉院證明，并報公司人力資源部門備案。3.職工轉診轉院發生的醫療費用，按照當地醫保政策規定進行報銷。（三）異地就醫管理1.職工因工作需要等原因在異地就醫的，應按照當地醫保部門的規定辦理異地就醫備案手續。2.異地就醫備案后，職工在異地定點醫療機構發生的符合醫保目錄范圍內的門診醫療費用，按照當地醫保政策規定進行報銷。3.異地就醫費用結算方式按照當地醫保部門的規定執行，可通過異地就醫直接結算平臺結算或先由職工墊付后回公司按規定報銷。五、費用報銷管理（一）報銷憑證職工門診就醫后，應妥善保存以下報銷憑證：1.定點醫療機構出具的門診收費票據。2.醫療費用明細清單。3.處方箋。4.檢查檢驗報告。（二）報銷流程1.職工門診就醫結束后，應及時整理報銷憑證，并在規定時間內提交至公司人力資源部門。2.公司人力資源部門對報銷憑證進行初審，審核內容包括憑證的真實性、完整性、合規性等。3.初審通過后，將報銷憑證提交至公司財務部門進行復審和報銷。4.公司財務部門根據審核結果，按照規定的支付標準和結算方式，將報銷費用支付給職工。（三）報銷期限職工應在門診就醫后[X]個月內提交報銷申請，逾期未提交的，視為自動放棄報銷權利。（四）報銷限制1.以下情況發生的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付：非定點醫療機構發生的費用（急診、搶救除外）。超出醫保目錄范圍的費用。因交通事故、醫療事故等應由第三方承擔的費用。未按規定辦理轉診轉院、異地就醫備案等手續發生的費用。2.職工弄虛作假騙取門診統籌基金的，公司將追回已報銷的費用，并按照相關規定進行處理；情節嚴重的，將依法追究法律責任。六、信息管理（一）信息系統建設建立職工門診統籌管理信息系統，實現與定點醫療機構、醫保部門的信息互聯互通，實時掌握職工門診就醫及費用結算情況。（二）信息維護1.公司人力資源部門負責維護職工基本信息，確保信息的準確性和完整性。2.定期對職工門診統籌管理信息系統進行數據備份，防止數據丟失。（三）信息查詢職工可通過公司內部網站、手機APP等方式查詢本人門診就醫記錄、費用報銷情況等信息。七、監督與檢查（一）內部監督1.公司成立職工門診統籌管理監督小組，負責對門診統籌管理制度的執行情況進行監督檢查。2.監督小組定期對定點醫療機構的服務質量、費用控制等情況進行檢查，對職工報銷憑證進行抽查核實。3.發現問題及時督促整改，確保門診統籌基金的合理使用和職工權益的保障。（二）外部監督1.接受醫保部門的監督檢查，積極配合醫保部門的工作，如實提供相關資料和信息。2.主動