第三版基本公共衛生服務規范

——老、高、糖健康管理

主要內容老年人健康管理高血壓健康管理糖尿病健康管理健康管理是對個體及人群的各種健康危險因素進行全面監測、分析、評估、預測、提供健康咨詢與指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。健康管理的基本策略是通過健康信息收集、健康風險評估和健康干預，控制健康風險，達到維護健康的目的。健康管理的定義健康信息利用確定重點目標人群跟蹤與指導連續收集管理信息個體健康風險評估與人群分類(2)個人健康信息收集與健康檔案的建立(1)個體及人群健康改善效果評價(4)個體健康改善處方及群體健康改善計劃(3)健康管理流程健康問卷健康檢查歷史數據患者高風險人群健康健康數據采集個人健康檔案健康數據分析健康狀況評估預測疾病風險評估治療方案康復方案門診、住院營養、心理、生活方式、運動等調整健康干預促進健康營養、心理、生活方式、運動等調整營養、心理、生活方式、運動等調整健康指導方案執行評估全程健康管理慢性病預防控制金字塔慢性病患者高風險人群健康人群健康教育與健康促進（控制危險因素）健康管理（早診早治）疾病管理：規范管理，預防并發癥的發生自我管理范圍醫生隨訪管理范圍臨床管理范圍一級：得到初級衛生保健機構支持的，自我管理的低風險患者（65%-80%）二級：納入管理的高風險患者（15%）三級：納入管理的復雜難治患者（5%）慢性病患者管理金字塔慢病危險因素干預重點措施煙草控制減少食鹽攝入改善膳食和增加身體活動減少危險的酒類攝入必要的藥物和技術老年人健康管理新規范變化1.在服務內容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢查有關內容，明確了血脂檢查四項（總膽固醇、甘油三脂、低、高密度脂蛋白膽固醇）。2.考核指標改為了工作指標，刪除“健康體檢表完整率”指標，不再單設，將原指標內容融入到“老年人健康管理率”指標中。3.明確老年人健康管理率指標定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導且健康體檢表填寫完整。

4、完善健康指導的內容要求。5、服務流程圖修改完善。健康老齡化重慶市65歲及以上老年人口的比例由2006年的8.91%上升至2016年的12.17%。健康管理是實現健康老齡化的有效途徑；健康管理的目標是提高老年人的健康水平，保障生活質量。老年人健康管理規范一、服務對象：轄區內65歲及以上常住居民（常住居民指至少在本轄區居住6個月以上，而流動人口不應納入當地的管理對象，避免重復建檔與管理。）。二、服務內容（一）每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。需完成《個人基本信息表》、《健康體檢表》和《老年人生活自理能力評估表》。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂四項（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。（四）健康指導。告知評價結果（(提供書面的健康體檢結果告知書和健康指導意見)）并進行相應健康指導（領取書面通知要簽字或按手印）。1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉診。3.對發現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫療機構轉診。4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。（針對65歲以上老年人可以建議疫苗接種，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接種肺炎疫苗。）5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。老年健康管理服務流程性

別1男2女9未說明的性別0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□（19740420）身份證號工作單位目前所在或最后工作的單位，下崗待業或無工作經歷者需具體注明（如待業，現居住于哪里）本人電話聯系人姓名（兒女、配偶——其它親人——鄰居——村居委——村醫）聯系人電話常住類型1戶籍2非戶籍

□民

族01漢族99少數民族

□

回族

血

型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳

□/□(1/1)文化程度1研究生2大學本科3大學專科和專科學校4中等專業學校5技工學校6高中7初中

8小學9文盲或半文盲10不詳本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷□個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□職

業0國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人1專業技術人員2辦事人員和有關人員3商業、服務業人員4農、林、牧、漁、水利業生產人員5生產、運輸設備操作人員及有關人員6軍人7不便分類的其他從業人員8無職業

□(職業分類規范）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫療費用支付方式1城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本醫療保險3新型農村合作醫療4貧困救助5商業醫療保險6全公費7全自費8其他(多選)

□/□/□藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□暴露史1無

2化學品3毒物4射線

□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業病

13其他

1

確診時間

年

月/2

確診時間

2015

年

06月/□確診時間

年月□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月（與現存健康問題、健康評價等一致）手術1無2有：名稱①

膽囊結石手術

時間

2015/06

/名稱②

時間

2外傷1無2有：名稱①

車禍傷

時間

20170615

/名稱②

時間

2輸血

1無2有：原因①

車禍傷

時間

20170615

/原因②

時間

2家族史父

親

1/□/□/□/□/□

母

親

2/□/□/□/□

兄弟姐妹

8//□/□/□

子

女

9/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環境（農村居民填寫）*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1無2單設3室內4室外□健康體檢表

姓

名：

編號□□□-□□□□□體檢日期

年

月

日(20170805)責任醫生內容檢

查項

目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/9/7/5/3一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓（雙側均填寫）左側/mmHg右側/mmHg身

高cm體

重kg腰

圍cm體質指數（BMI）與體重匹配體重kg/(身高m)的平方Kg/m2一般狀況老年人健康狀態自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性(告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查)2粗篩陽性，簡易智力狀態檢查，總分

□老年人情感狀態*1粗篩陰性(詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查)2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□生活方式體育鍛煉（主動鍛煉,即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必需進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式如散步、快步走、跳舞、登山、騎自行車、打羽毛球等）鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間

年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主

4嗜鹽5嗜油6嗜糖6/5/4/2吸煙情況（日吸煙量為過去一年內全年平均日吸煙量，保留小數點后一位，后面的隨訪表中填寫相同）吸煙狀況1從不吸煙

2已戒煙(填寫戒煙前相關情況)

3吸煙□日吸煙量平均

支開始吸煙年齡

歲戒煙年齡

歲評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協助在協助下和適當的時間內，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協助，在適當的時間內完成部分穿衣完全需要幫助評分0035如廁：小便、大便等活動及自控不需協助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經常失禁，在很多提示和協助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總得分老年人生活自理能力評估表（65歲以上老年必須填寫此項）該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；

19分者為不能自理。生活方式飲酒情況飲酒頻率1從不

2偶爾3經常4每天（已戒酒者填寫戒酒前相關情況）□日飲酒量(換算成白酒量）平均

兩(啤酒量/10=白酒量；紅酒量/４＝白酒；黃酒/5=白酒量)

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡

歲近一年內是否曾醉酒1是2否

□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□/□/□職業病危害因素接觸史1無2有（工種

從業時間

年）

毒物種類

粉塵

防護措施1無2有

放射物質

防護措施1無2有

物理因素

防護措施1無2有

化學物質

防護措施1無2有

其他

防護措施1無2有

□□□□□□臟器功能口

腔口唇1紅潤2蒼白3發紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）（使用對數視力表測量后的具體數值（5分記錄法））聽

力1聽見2聽不清或無法聽見(在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況)。□運動功能1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作（請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能）□查體

眼

底*1正常2異常

（規范要求有條件的地區開展眼底檢查，特別是針對高血壓和糖尿病患者，如果未開展，在方框內打橫杠）

□

皮

膚1正常2 潮紅3蒼白4 發紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏

膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅

音：1無2干羅音3濕羅音4其他

□查體心

臟心率：

次/分鐘

心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有

□□腹

部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

□□□□□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱

□足背動脈搏動*（糖尿病患者必須檢查此項）1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失

□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳

腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□查體婦科*外陰1未見異常2異常

□陰道1未見異常2異常

□宮頸1未見異常2異常

□宮體1未見異常2異常

□附件1未見異常2異常

□其

他*輔助檢查血常規*(填寫并附檢查報告單據)血紅蛋白_______g/L白細胞____×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規**(填寫并附檢查報告單據)尿蛋白_________尿糖______尿酮體_____尿潛血___________尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。其他____________________________________空腹血糖**(填寫并附檢查報告單據,老年人體檢時和血生化一起做，不允許做指血糖)_________________mmol/L

或___________________mg/dL心電圖**(填寫并附檢查報告單據)1正常2異常

？？？？

2輔助檢查尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性

□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□輔助檢查肝功能*(填寫并附檢查報告單據)*血清谷丙轉氨酶

U/L血清谷草轉氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結合膽紅素

μmol/L腎功能*(填寫并附檢查報告單據)*血清肌酐

μmol/L血尿素

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血

脂*(填寫并附檢查報告單據)*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常2異常

□B超*(填寫并附檢查報告單據)*腹部B超1正常2異常

□其他1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其

他*現存主要健康問題（對健康仍有影響的疾病））腦血管疾病1未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區疼痛7其他

□/□/□/□/□/□血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他

□/□/□/□神經系統疾病1未發現2有

□其他系統疾病1未發現2有

（高血壓、糖尿病）

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫療機構名稱病案號無（一）//家

庭病床史建/撤床日期原因醫療機構名稱病案號無（一）//主要用藥情況藥物名稱用

法用

量用藥時間服藥依從性1規律2間斷3不服藥1（具體用藥名，規范的中西藥品名）口服/皮下注射每日三次，每次10mg過去一年累積使用的時間，單位為年月或天23非免疫規劃預防接種史名

稱接種日期接種機構1無23健康評價1體檢無異常

（無異常是指無新發疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常）

2有異常

（必須是明確的醫學診斷，按由急到緩、由重到輕的順序評價）異常1高血壓（血壓高值）

異常2糖尿病（空腹血糖受損）

異常3脂肪肝、血脂異常

異常4超重、肥胖

健康指導

1納入慢性病患者健康管理（指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢）2建議復查（復查的佐證）3建議轉診4納入慢性病高風險人群健康管理5

定期體檢（對于體檢未發現任何異常的建議定期體檢）□/□/□危險因素控制：危險因素控制一定要與前面的生活方式、健康評價、健康指導等符合邏輯，避免前后矛盾。1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標下年度體檢達到的目標值）

Kg）

6建議接種疫苗（流感疫苗）

7其他（預防跌倒）

五、工作指標老年人健康管理率＝年內接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整（缺項、錯項、漏項三項以上即為不完整）。老年人健康管理依托區域信息平臺實現轄區所有醫療信息共享，包括職工體檢信息、住院信息，實時推送信息，提高老年人健康管理率，輔助檢查單據電子化。輔助檢查如遇患者拒絕抽血的，必須讓居民自己寫一個情況說明和簽字，并留下聯系電話，證明我們所做了一切工作（但不算健康管理）。疫苗接種可以向居民建議，每年接種流感疫苗，慢阻肺患者建議接種肺炎疫苗，提出建議，可以由全科醫生開具處方。骨質疏松的預防與老年人跌倒的預防；規范要求的內容不能減少，必須按規范要求開展。健康體檢工作要求全準實1、全面健康檔案項目不遺漏2、準確數據準確3、真實數據真實健康管理的基礎做好服務的第一步健康評估工作內容問診可獲得信息基本健康狀況——健康自評生活方式——鍛煉飲食吸煙飲酒慢病常見癥狀——24種癥狀+其他既往病史——6大類疾病+其他目前用藥——近一年主要用藥生活自理能力——按評估表打分評估是健康指導依據健康管理案例一女66歲發現問題體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg體格檢查(-)

平時無規律運動習慣血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l甘油三酯2.1mmole/l（2）有無功能障礙未發現心肺肝腎認知運動造血聽視口腔心理營養生活全部自理（3）有無疾病既往疾病（-）健康評估生活方式無規律鍛煉習慣體檢異常發現超重中心性肥胖血壓高輔助檢查異常發現高脂血癥既往疾病史（-）生活可自理健康指導1、高血壓？——定期復查2、健康風險——健康生活方式指導3、預約下次管理服務時間健康管理案例二男78歲發現問題體重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2腰圍80cm血壓160/100mmHg

癥狀常感頭暈乏力

血紅蛋白81g/l（2）有無功能障礙心肺（－）肝腎（－）認知（－）運動（－）聽力（－）

口腔（－）

白內障左眼失明右眼視力弱生活基本可自理心理健康狀況自評不好（3）有無疾病

高血壓（二）健康評估生活方式

營養狀態與心理狀態不佳體檢異常發現

視力障礙血壓高既往疾病高血壓白內障輔助檢查

血紅蛋白低生活可自理（三）健康指導本人及家屬1.高血壓管理2、轉診治療白內障復查血常規3、膳食指導注重防范跌倒損傷心理調適4、預約下次管理服務時間高血壓健康管理新規范變化1.在服務內容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標。2.細化血壓控制滿意標準。3.完善“管理人群血壓控制率”指標定義。增加最近一次隨訪血壓達標說明。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標。

高血壓健康管理規范一、服務對象：轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量，）（主要在就診過程中完成，及時反饋“35歲以上人群首診測血壓人數”）。高血壓健康管理規范（一）篩查2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。診斷高血壓時注意事項在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量；至少經過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經過一定時間的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓；排除繼發性高血壓。血壓測量標準方法測量工具汞柱式血壓計正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者，以第IV時相（變音）的讀數定為舒張壓。血壓測量注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓(體檢時也測雙側)。快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數相差>5mmHg，應測第三次。取2次/3次平均值。3.如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導（高血壓高風險人群健康管理）：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。高血壓篩查流程圖（二）隨訪評估對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）填寫轉診記錄，應在2周內主動隨訪轉診情況（填寫隨訪記錄表）。（二）隨訪評估（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；

≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg。無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。（2）對第一次出現血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物(提出建議)，2周內隨訪（填寫隨訪記錄表）。（三）分類干預（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院（填寫轉診單），2周內主動隨訪轉診情況（填寫隨訪記錄）。（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展（個性化健康教育，具體的指導內容要寫出來）。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。65歲及以上高血壓患者應做輔助檢查8項，其它的只需要完成體格檢查，各地可以根據當地的經費測算增加輔助檢查內容。高血壓隨訪健康管理流程高血壓健康管理指標（一）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。（二）管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。注：管理人數是下撥經費的依據，根據管理人數*管理單價＝高血壓管理經費，如高血壓患者健康管理隨訪一次15元，健康體檢一年30元，合計90元，管理2000名高血壓患者＝18萬元。新的規范要求是4次面對面隨訪。考核質量，要求更高。隨訪日期年

月

日年

月

日年

月

日年

月

日隨訪方式1門診2家庭

3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴

5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發麻

9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血

壓（mmHg）只測定一側血壓體

重（kg)

／下次隨訪的目標值

55/55

65/62

如果BMI指數正常，仍要進行體重指導體質指數（BMI)（kg/m2）

／下次隨訪的目標值

22.5／22.5

26.5／25.7

／高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□體征心

率（次/分鐘）

其

他生活方式指導日吸煙量（支）

0／0

20／10

／

／日飲酒量（兩）

3／1

0／0

／

／運

動

5次/周

30分鐘/次

5次/周

60分鐘/次

0

次/周

0分鐘/次

5次/周

30分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次攝鹽情況（咸淡）

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重心理調整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*心電圖服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有

□

1無2有

□

1無2有

□

1無2有

□

此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥

□用藥情況藥物名稱1非藥物治療（飲食控制+運動）用法用量每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

藥物名稱2用法用量每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次轉診原因對第一次出現血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（填寫隨訪記錄表）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（填寫轉診單及隨訪記錄）機構及科別下次隨訪日期連續兩次控制不滿意指面對面隨訪的兩次隨訪次數：一季度最多三次。季度之間隨訪相隔兩個月隨訪醫生簽名本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。糖尿病健康管理新規范變化1.健康體檢明確了空腹血糖檢測。2.完善“管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明。3.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標。

4.隨訪表中完善了足背動脈搏動選項及填寫。糖尿病管理規范一、服務對象：轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（二）隨訪評估（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（填寫轉診單和2周后的隨訪記錄）（二）隨訪評估（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L，只認空腹血糖），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪(提出建議，填寫隨訪表）。（三）分類干預（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況(填寫轉診單和隨訪表）。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展(個性化健康教育）。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。注：65歲及以上老年糖尿病患者需要輔助檢查八項。糖尿病健康管理服務流程工作指標

（一）2型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。經費按管理人數下撥。隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話

□1門診2家庭3電話

□1門診2家庭3電話

□1門診2家庭3電話

□癥

狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血

壓（mmHg）體

重（kg）/下季度目標體重///2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□體征體質指數（kg/m2）////足背動脈搏動1觸及正常

□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正常

□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正常

□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正常

□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）其

他生活方式指導日吸煙量

0/

0

支

10/

5

支/

支/

支日飲酒量

0/

0

兩

3/

1兩/

兩/

兩運

動

5次/周

30分鐘/次

5次/周

60分鐘/次

3次/周

30分鐘/次

5次/周

30分鐘/次

0次/周

0分鐘/次

5次/周

30分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次主食（克/天）350克/300克200克/200克//心理調整1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□遵醫行為1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日