最新：加速康復(fù)外科理念下骨盆骨折診療規(guī)范的專家共識(shí)

加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)旨在采用

有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處置措施，減少手術(shù)患者生理和心

理刺激，達(dá)到從疾患和手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)中快速恢復(fù)的目的。研究表明，實(shí)施

ERAS臨床路徑可以縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，

減少醫(yī)療費(fèi)用［1］。ERAS臨床路徑的實(shí)施需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科

醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士及營養(yǎng)師等多個(gè)科室成員共同配合完成。骨盆骨折

作為創(chuàng)傷骨科中病獐較高、手術(shù)難度較大的一種較常見骨折，對(duì)其診治

目前雖已積累了許多經(jīng)驗(yàn)，形成了一定共識(shí)，但一些方面仍存在爭(zhēng)議。

ERAS理念的引入，為骨盆骨折的診治提供了更全面的平臺(tái)--以患者為中

心，全面優(yōu)化圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，并形成完整路徑；也為診療方法的選

擇和優(yōu)化提供了更為明確的導(dǎo)向和標(biāo)準(zhǔn)。因此，經(jīng)全國創(chuàng)傷骨科專家及相

關(guān)專業(yè)代表討論，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，以ERAS理念為指導(dǎo)，特制定

本共識(shí)。在共識(shí)討論會(huì)上，對(duì)與會(huì)專家就推薦意見進(jìn)行問卷調(diào)查，得出”

推薦率”和“強(qiáng)烈推薦率”。該共識(shí)適用于行擇期手術(shù)的成年新鮮(受傷至手

術(shù)時(shí)間43周)骨盆骨折患者。

、

骨盆骨折的急診處理

(-)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

骨盆骨折多由高能量損傷導(dǎo)致，合并其他損傷發(fā)生率高，且存在大出血風(fēng)

險(xiǎn)，為病死率最高的創(chuàng)傷骨科疾病。因此，對(duì)于隹可高能量損傷的骨盆損

傷患者，有條件時(shí)建議進(jìn)急診搶救室，遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持原則，在監(jiān)

測(cè)重要生命體征的同時(shí)，聯(lián)合胸、腦、腹部等外科會(huì)診排除各自合并損傷。

骨籥損傷導(dǎo)致的大出血為創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因之一，因此急診骨

盆損傷首先要排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定。尤其對(duì)于不穩(wěn)定的骨

盆環(huán)損傷，建議盡可能進(jìn)搶救室密切觀察，除常規(guī)檢測(cè)血壓、脈搏、尿量

外，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯瑱z測(cè)剩余堿及乳酸水平，以在血壓下降前或臨

床表現(xiàn)出現(xiàn)之前早期確認(rèn)休克，并積極治療。這符合ERAS減少患者應(yīng)激

反應(yīng)時(shí)間的特點(diǎn)，可降低急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭的發(fā)生風(fēng)

險(xiǎn),從而降低患者早期或晚期病死率［2-3］。

由于骨盆損傷、尤其是高能量損傷存在盆內(nèi)血管大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此有條件

的機(jī)構(gòu)建議常規(guī)行增強(qiáng)CT掃描。這樣不僅可以快速、準(zhǔn)確地排除顱腦、

胸部及腹部等合并傷，還可以明確骨盆損傷導(dǎo)致的鄰近器內(nèi)外血管及其分

支在盆腔內(nèi)的出血灶，指導(dǎo)下一步治療方案的選擇，符合ERAS快速、全

面的特點(diǎn)［4-5］

推薦：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或懷疑不穩(wěn)的骨盆損傷，進(jìn)行生命體征、血?dú)?/p>

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（推薦率：98.6%,強(qiáng)烈推薦率：73.2%）。

（-）急診液體抗休克治療

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,首先應(yīng)是積極而快速的液體復(fù)蘇，包括輸

液、輸血及抗休克，同時(shí)要求在前述采血檢查時(shí)一并做配血準(zhǔn)備。當(dāng)血流

動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)迅速開放上肢或頸部靜脈大通道（14或16號(hào)針管），

15-20min內(nèi)輸入1000~2000mL常溫等滲晶體液，首選平衡晶體液,

不建議選擇膠體類。根據(jù)患者快速輸液后的血壓反應(yīng)（表1）,可明確出

血狀況并采取相應(yīng)的處理措施。

表1機(jī)流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的什徒件折患者急診快速瑜液后n壓反應(yīng)的幅床總義

■限上升并健一力—?jiǎng)逾璩?.配■一缶僦他及化—標(biāo)一堂昆仲寓婆總機(jī)

一過性反應(yīng)?年上升.之后再次發(fā)生低魚樂存在活動(dòng)性出n,應(yīng)迅速發(fā)■并枳懾f東準(zhǔn)各

無反應(yīng)■壓無改號(hào)除外:①鬃力住'（W.②心包填富.③。位力■相仿等9效的由出■性體克后.說則存在尸矛的活動(dòng)性出

■.應(yīng)迅—再木止―亡―

對(duì)于快速輸液后循環(huán)仍不穩(wěn)定的患者，繼續(xù)輸液將加重組織水腫及凝血功

能障礙等，導(dǎo)致組織進(jìn)一步缺氧并增加病死率，因此應(yīng)盡早積極輸血抗休

克治療，輸血至少要做到血漿：紅細(xì)胞達(dá)到1：2以上，必要時(shí)還可輸注凝

血因子,能明顯降低病死率［6,7］。需要強(qiáng)調(diào)的是,對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定繼續(xù)出

血的患者，在輸液、輸血的同時(shí)，根據(jù)對(duì)出血原因的初步判斷應(yīng)積極準(zhǔn)備

止血治療。

氨甲環(huán)酸能減少骨盆損傷導(dǎo)致的出血，降低病死率，建議盡早使用（傷后

3h內(nèi)），首劑量1g或15mg/kg靜脈給藥（持續(xù)大于10min）,之后

8h繼續(xù)維持1g劑量［8-10］。

推薦：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆損傷，應(yīng)開通上肢或頸部大靜脈通道,

盡早輸血，輸血治療E寸注意補(bǔ)充血漿或凝血因子，并早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸（推

薦率:100.0%,強(qiáng)烈推薦率:80.3%）。

（三）急診止血抗休克治療

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆損傷患者,排除胸、腹部出血后,若液體抗

休克治療改善不明顯，提示盆腔內(nèi)有繼續(xù)出血，應(yīng)止血治療。

骨盆損傷導(dǎo)致的大出血85%以上為靜脈性滲血，通過恢復(fù)骨盆容積，增加

固定。其余有移位的骨盆損傷，建議行脛骨結(jié)節(jié)或股骨牌上骨牽引。對(duì)于

縱向移位顯著的患者，可以考慮行雙側(cè)骨牽引，以增加復(fù)位效果。

推薦：”開書樣”損傷采用布單或骨盆帶固定，其余有移位的骨盆骨折采用

骨牽引制動(dòng)（推薦率：100.0%,強(qiáng)烈推薦率：73.2%）。

二、術(shù)前急性疼痛控制

骨盆骨折患者常為中、重度疼痛，軀干及雙下肢的任何活動(dòng)都會(huì)加重疼痛。

急性疼痛的控制對(duì)圍手術(shù)期生理狀況的調(diào)整及術(shù)后疼痛控制的影響至關(guān)

重要理念下應(yīng)更注重疼痛的控制。

[17]eERAS

術(shù)前鎮(zhèn)痛方法首選非苗體類消炎鎮(zhèn)痛藥（nonsteroidal

）但對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的

antiinflammatorydrugs,NSAIDse

患者，禁忌使用NSAIDs,以免加重循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)應(yīng)用NSAIDs效

果不佳時(shí)，可加用阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮等。對(duì)于高危患者，應(yīng)注意

聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防NSAIDs相關(guān)潰瘍。對(duì)于有呼吸障礙的患者,

應(yīng)慎用阿片類藥物，避免藥物過量抑制呼吸。對(duì)于存在肝、腎功能障礙的

患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用鋤1藥物，酌情減量。

再次強(qiáng)調(diào)，骨折的臨時(shí)復(fù)位及制動(dòng)對(duì)疼痛的控制至關(guān)重要，因此術(shù)前應(yīng)采

用骨牽引或骨盆帶治療。

推薦：骨盆骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛首選口服NSAIDs,效果不佳時(shí)可加用阿片

類藥物（推薦率：100.0%,強(qiáng)烈推薦率：60.6%）。

三、術(shù)前宣教

良好的術(shù)前宣教可以緩解患者的術(shù)前焦慮和抑郁情緒，增強(qiáng)對(duì)疾病的信

心，增加患者的依從性，縮短住院時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患

者滿意度口8］。建議結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，采用知、信、行的模式，運(yùn)用多

元化、多模式的術(shù)前宣教方法，使患者知曉自m在治療過程中的重要作用，

并獲取患者及其家屬的理解、配合，激發(fā)患者積極配合治療的主觀能動(dòng)性,

并能對(duì)骨折預(yù)后有客觀認(rèn)識(shí)，尤其在合并神經(jīng)、尿道損傷的情況下口9］。

宣教的方式包括口頭教育、多媒體視頻動(dòng)畫及演示等。

推薦：采用多元化、多模式的方法進(jìn)行術(shù)前宣教（推薦率：100.0%,強(qiáng)

烈推薦率：71.8%）°

四、術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估治療

創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體激素、代謝、免疫等多個(gè)器官、系統(tǒng)發(fā)生

變化，進(jìn)而導(dǎo)致糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的高分解代謝。高分解代謝影響術(shù)后

肢體功能的恢復(fù)，增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦在入院24h內(nèi)完

成營養(yǎng)篩查，隨后對(duì)高危患者完成全面評(píng)估［20］。術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估采用營養(yǎng)

風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionalrisksscreening2002,NRS2002）進(jìn)行，

NRS2002由護(hù)士（師）、營養(yǎng)師、藥師與組內(nèi)臨床醫(yī)師合作完成［21］。

當(dāng)合并下述任一情況時(shí)應(yīng)視為嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%,

NRS2002＞5分，體重指數(shù)＜18.5kg/m2,血清蛋白濃度＜30g/L。

對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、需要營養(yǎng)干預(yù)的患者，應(yīng)根據(jù)病情制定和選擇最適宜患

者的營養(yǎng)支持方案或方式，優(yōu)先選擇胃腸道途徑支持，包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充

和腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑仍不能達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量的患者應(yīng)改用管

飼。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法在較長(zhǎng)時(shí)間仍未達(dá)到正常需要量時(shí)，應(yīng)加補(bǔ)充性

腸外營養(yǎng)［22］。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者可酌情考慮保守治療。

推薦：在入院24h內(nèi)對(duì)患者完成營養(yǎng)篩查，并對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者積極

采用營養(yǎng)干預(yù)（推薦率：98.6%,強(qiáng)烈推薦率：57.8%）。

五、術(shù)前心、肺功能評(píng)估

骨盆骨折患者如合并內(nèi)科慢性疾病，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，內(nèi)科評(píng)估及管

理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，目貫穿圍術(shù)期全程。骨盆骨折通常采用全身麻醉,

擇期手術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病、心肺功能，評(píng)估手術(shù)、麻醉的風(fēng)

險(xiǎn)及耐受性。

心血管系統(tǒng)：通過心臟病史、當(dāng)前癥狀、活動(dòng)耐量（Mets當(dāng)量），快速

了解患者的心血管功能［23?24］。改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)可作為圍術(shù)期心血管

風(fēng)險(xiǎn)分層依據(jù)，包括：①缺血性心臟病病史，②充血性心力衰竭病史，③

腦血管疾病病史，④胰島素依賴型糖尿病，⑤慢性腎臟病血清肌酊＞176.8

pmol/L）o對(duì)于改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)預(yù)測(cè)為高危、活動(dòng)耐量差的患者,建議

使用心臟超聲、生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白等）評(píng)估心臟功能；心律失常患者

行24h心電圖;原發(fā)性高血壓患者行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè);大多數(shù)患者不

需要進(jìn)行額外檢查。

呼吸系統(tǒng)：外科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%~9.0%,術(shù)前呼吸

功能評(píng)估有助于識(shí)別高危患者，預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥［25］。因骨盆骨折傷后多

牽引臥床,無法完成肺功能GOLD（globalinitiativeforchronic

obstructivelungdisease）分級(jí)和六分鐘步行距離測(cè)試,且呼吸動(dòng)度受

限，肺功能檢查結(jié)果也僅供參考；建議進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｗ枞运吆?/p>

吸暫停低通氣綜合征會(huì)顯著增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于全身麻醉手術(shù)。建

議術(shù)前對(duì)可疑患者遂行充分評(píng)估，但目前證據(jù)不支持延遲手術(shù)或取消手

術(shù)，除非有證據(jù)證明患者有明顯或尚未控制的全身性疾病或通氣及換氣功

能障礙［26］。

推薦：術(shù)前完成患者一般狀況、基礎(chǔ)疾病及心肺等主要臟器功能的基本評(píng)

估，必要時(shí)進(jìn)一步完善檢查并及時(shí)處理（推薦率：100.0%,強(qiáng)烈推薦率:

77.5%）o

六、血糖的圍術(shù)期控制

糖尿病是現(xiàn)代社會(huì)的常見慢性病，合并糖尿病的骨盆骨折患者在臨床中并

不少見。對(duì)于糖尿病患者，除常規(guī)檢測(cè)血糖外，建議常規(guī)篩查糖化血紅蛋

白。針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。推薦擇期手術(shù)術(shù)前血糖控

制標(biāo)準(zhǔn)為：空腹4.5~7.8mmol/L,餐后2h4.4?10.0mmol/L,術(shù)中

5.0?11.0mmol/L;術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者,建議將血糖控

制在7.8?10.0mmol/L,其他患者術(shù)后血糖控制目標(biāo)同術(shù)前［27-28］。院

內(nèi)高血糖是指血糖＞7.8mmol/L,骨盆骨折擇期手術(shù)患者按照一般控制目

標(biāo)建議將血糖控制在7.8~10.0mmol/Lo

在血糖調(diào)控方面，應(yīng)根據(jù)患者的糖尿病類型、目前治療方案、血糖控制情

況、外科手術(shù)性質(zhì)和級(jí)別進(jìn)行個(gè)體化治療。建議將胰島素治療作為所有糖

尿病或高血糖住院患者控制血糖的優(yōu)選方法［29］。骨盆骨折多為嚴(yán)重創(chuàng)傷,

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，建議選擇胰島素強(qiáng)化治療，包括胰島素多次皮下注射和胰島

素泵持續(xù)皮下注射廁方式。高危患者（血糖控制差、并發(fā)癥及合并內(nèi)科

疾病多、低血糖風(fēng)險(xiǎn)大）推薦使用胰島素泵控制血糖。胰島素強(qiáng)化治療血

糖仍不能達(dá)標(biāo)的患者可聯(lián)合應(yīng)用a-糖苗酶抑制劑和二甲雙肌

此外，在控制高血糖的同時(shí)必須積極防治低血糖，出現(xiàn)酮癥的患者應(yīng)盡快

補(bǔ)液，以恢復(fù)血容量，降低血糖，組正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并積極尋

找和消除誘因,防治并發(fā)癥［29］。

推薦：對(duì)多數(shù)擇期手術(shù)的糖尿病患者推薦血糖控制目標(biāo)為7.8?10.0

mmol/L（推薦率：97.2%,強(qiáng)烈推薦率：67.6%）。

七、圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

骨盆骨折為中軸骨，術(shù)前需牽引或骨盆帶制動(dòng)，雙下肢活動(dòng)受限，需臥床

等待手術(shù)，下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，排除骨盆活動(dòng)性出血及合并傷禁

忌后，建議對(duì)所有患者24h內(nèi)給予常規(guī)的藥物預(yù)防血栓至出院，目前最

常用的為低分子肝素［30］。入院后可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體，術(shù)前可行深靜脈

多普勒超聲或下肢靜脈造影檢查。物理預(yù)防方式可用于骨盆骨折術(shù)后患

者，包括抗肌肉收縮活動(dòng)、足底壓力泵、血栓彈力襪等。為防止血栓發(fā)生,

應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行活動(dòng)。

推薦：排除活動(dòng)性出血或凝血功能障礙后，所有骨盆骨折患者圍手術(shù)期推

薦常規(guī)使用藥物預(yù)防深靜脈血栓形成（推薦率：100.0%,強(qiáng)烈推薦率：

81.7%）o

八、圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防性使用

應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷大小、可能的污染細(xì)菌種類、感染發(fā)生的

后果嚴(yán)重程度、抗生素預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和

經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素,綜合考慮是否預(yù)防用抗生素［31］。對(duì)于需要行內(nèi)固定

手術(shù)的骨盆骨折，建議圍術(shù)期靜脈使用覆蓋金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性

葡萄球菌和鏈球菌等骨科手術(shù)常見感染菌的第1、2代頭泡菌素，對(duì)頭抱

菌素過敏者可使用克林霉素。在手術(shù)切開皮膚前0.5?1.0h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)

開始給藥，抗生素的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2

h）或經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)時(shí)術(shù)前給藥一次即可。在切開復(fù)位患者中，若手術(shù)時(shí)

間超過3h（或所用藥物半衰期的2倍以上）或術(shù)中出血量超過1500mL

時(shí)，術(shù)中應(yīng)追加1次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h,過度延長(zhǎng)用

藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48h，耐藥菌感

染機(jī)會(huì)增加［31］。

推薦：對(duì)于需要手術(shù)治療的骨盆骨折患者，建議圍手術(shù)期預(yù)防使用第1、2

代頭抱菌素預(yù)防感染（推薦率：95.8%,強(qiáng)烈推薦率：74.7%）。

九、圍手術(shù)期的尿路管理

骨盆骨折患者合并膀胱或尿道損傷的發(fā)生率高；另外若骨折合并有腰t氐叢

神經(jīng)損傷，也會(huì)導(dǎo)致排尿功能障礙，因此患者入院時(shí)多已留置尿管或行膀

胱造屢術(shù)［30］。導(dǎo)尿操作及尿管留置均會(huì)導(dǎo)致獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此

應(yīng)盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備以盡早手術(shù)，術(shù)后對(duì)于無泌尿系損傷的患者，建議術(shù)

后第2天早上進(jìn)行排尿功能訓(xùn)練后拔除尿管［32］。對(duì)于存在膀胱或尿道損

傷、腰既叢損傷所致的神經(jīng)性排尿功能障礙患者，則需根據(jù)泌尿外科醫(yī)生

意見注意護(hù)理,以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

推薦：骨盆損傷患者圍手術(shù)期常需留置尿管，術(shù)后根據(jù)合并傷情況，盡早

拔除（推薦率：100.0%,強(qiáng)烈推薦率：71.8%）。

十、圍術(shù)期血液管理

骨盆骨折出血風(fēng)險(xiǎn)高，圍術(shù)期貧血發(fā)生率高、系統(tǒng)的圍術(shù)期血液管理十分

必要。術(shù)前血液管理主要為處理貧血,針對(duì)貧血原因進(jìn)行治療。有慢性貧

血性原發(fā)疾病者應(yīng)對(duì)原發(fā)性疾病進(jìn)行治療；對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)以均衡飲

食，增加蛋白攝入，進(jìn)食富含鐵、葉酸、維生素B12的食物；應(yīng)用鐵劑及

促紅細(xì)胞生成素可改善術(shù)后貧血狀況［33］。

術(shù)中血液管理包括通過控制性降壓、優(yōu)化手術(shù)操作、使用抗纖溶藥物氨甲

環(huán)酸減少術(shù)中出血［34］;注意保持體溫、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)

因處理，保持凝血功能正常；嚴(yán)格止血、使用局部止血材料防止術(shù)后出血；

使用自體血回吸收技術(shù)回輸自體紅細(xì)胞。

術(shù)后調(diào)整患者全身狀態(tài)，包括提高吸入氧濃度優(yōu)化氧合，使用血管活性藥

增加灌注，鎮(zhèn)痛、控制感染減少氧耗，優(yōu)化患者對(duì)貧血的耐受能力［35］。

可繼續(xù)使用術(shù)前貧血治療方案改善貧血。

推薦：術(shù)前對(duì)貧血進(jìn)行治療，術(shù)中減少出血，使用自體血回吸收技術(shù)，術(shù)

后優(yōu)化患者對(duì)貧血的耐受能力，嚴(yán)格掌握輸血指征。

十一、術(shù)前腸道準(zhǔn)備

骨盆骨折后的腹膜后血腫刺激及臥床均易導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，進(jìn)而導(dǎo)致下腹

部脹氣，若同時(shí)還合并腰骨氐叢神經(jīng)損傷，則下腹部脹氣及糞便潴留更為顯

著。對(duì)于骨盆骨折，不管是經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)、還是切開復(fù)位需要通道螺釘固

定的手術(shù)，術(shù)中均需透視，清晰的影像是保證內(nèi)固定物不進(jìn)入關(guān)節(jié)或損傷

神經(jīng)的前提，下腹部脹氣和糞便潴留均會(huì)影響透視。即使對(duì)于完全切開復(fù)

位直視手術(shù)，膨隆的下腹部也會(huì)影響手術(shù)操作。因此對(duì)于骨盆骨折患者，

建議術(shù)前常規(guī)進(jìn)行灌腸。

推薦：對(duì)于骨盆骨折需要手術(shù)的患者，建議常規(guī)灌腸（推薦率：95.8%,

強(qiáng)烈推薦率：59.2%）。

十二、術(shù)前飲食管理

對(duì)于急診需處理的骨盆骨折患者，均應(yīng)視為飽胃狀態(tài)，注意返流誤吸的防

范及處理。就擇期手術(shù)患者而言，從手術(shù)前一天夜間即開始禁食、禁水的

做法并無必要。長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水會(huì)使患者出現(xiàn)口渴、饑餓、焦慮等反應(yīng),

增加胰島素抵抗，增加體內(nèi)分解代謝水平，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間［36-37］。

目前，已經(jīng)有大量證據(jù)表明，擇期手術(shù)患者可以在術(shù)前2h口服無渣飲品，

包括清水、無渣果汁、碳酸類飲料、含糖飲料、清茶和黑咖啡等。首先推

薦使用含質(zhì)量百分比為12.5%麥芽糖糊精的含糖飲品，可于手術(shù)前1d

22:00飲用800mL，術(shù)前2h飲用400mL;在缺少此類含糖飲品時(shí),可

選擇無渣果汁類飲料［36,38］。對(duì)于淀粉類食物和乳制品，術(shù)前需禁食6h,

而油炸、高脂類食物需要的禁食時(shí)間則延長(zhǎng)至8h以上［39］。

需要注意的是，以下人群不能縮短術(shù)前禁食、禁水時(shí)間：①急診手術(shù)患者,

②各種形式的胃腸道梗阻患者，③上消化道腫瘤患者，④病理性肥胖患者,

⑤妊娠期女性，⑥胃食管返流及胃排空障礙者，⑦糖尿病患者（視為相對(duì)

禁忌），⑧困難氣道患者，⑨其他無法經(jīng)口進(jìn)食患者［40］。對(duì)于無法經(jīng)口

進(jìn)食患者，可予靜脈滴注含葡萄糖液體。

推薦：擇期手術(shù)患者可于術(shù)前2h進(jìn)食清飲料，淀粉類食物或乳制品禁食

6h以上（推薦率：97.2%,強(qiáng)烈推薦率:69.0%）。

十三、麻醉方式的選擇

骨盆骨折患者翻身困難，同時(shí)手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)，術(shù)中還存在大出血風(fēng)險(xiǎn),

因此通常采用全身麻醉，中心靜脈置管，以利于術(shù)中監(jiān)控及處理。對(duì)于循

環(huán)穩(wěn)定、骨折相對(duì)穩(wěn)定的骨盆骨折及可以側(cè)身的患者,椎管內(nèi)阻滯或周圍

神經(jīng)阻滯的實(shí)施可輔助術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，還能減少全身麻醉藥的用量，增

加患者術(shù)中和術(shù)后的舒適度。

骨盆骨折患者術(shù)前多有不同程度的血容量不足，有的還存在創(chuàng)傷性凝血功

能障礙，因此在保證術(shù)中血容量穩(wěn)定的前提下，注意監(jiān)測(cè)血?dú)饧澳?/p>

時(shí)補(bǔ)充血液制品，包括懸浮紅細(xì)胞、血小板及凝血因子等，以降低過度輸

液造成的不良反應(yīng)及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)術(shù)中出血情況及血紅蛋白、紅細(xì)

胞壓積值適時(shí)輸注異體血制品治療。

骨盆骨折患者術(shù)前多有明顯隱性失血，術(shù)中不管閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，

均存在再次大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此建議麻醉穩(wěn)定后，根據(jù)監(jiān)測(cè)的生命體征，采

用藥物控制性降壓，維持傷前基礎(chǔ)血壓的70%~80%，以減少術(shù)中出血量。

若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)計(jì)術(shù)中出血量達(dá)全身血容量的10%或者400mL以上者,

建議采用術(shù)中血液回輸，以降低異體輸血率及術(shù)后貧血的發(fā)生率。另外，

麻醉誘導(dǎo)后，氨甲環(huán)酸的使用也能有效、安全降低術(shù)中出血量［34］。切開

皮膚前5~10min氨甲環(huán)酸15~20mg/kg靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時(shí)氨

甲環(huán)酸1~2g局部應(yīng)用。

術(shù)中低體溫（＜36P）會(huì)影響機(jī)體免疫功能、凝血功能和藥物代謝等，從

而導(dǎo)致出血增加、麻醉延遲蘇醒、術(shù)后感染等，避免術(shù)中低體溫可以降低

圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短平均住院時(shí)間［41］。因此體溫保護(hù)在ERAS

麻醉管理中十分必要。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫并采用保溫和升溫措施，如使

用暖風(fēng)機(jī)、覆蓋保溫毯、液體加溫等。

推薦：骨盆骨折手術(shù)建議采用全身麻醉，術(shù)中控制性降壓，并注意補(bǔ)充不

同的血液制品和采用保溫措施（推薦率:100.0%,強(qiáng)烈推薦率：78.9%）。

十四、手術(shù)方式的選擇

骨盆骨折的手術(shù)指征主要根據(jù)傷后骨盆環(huán)的穩(wěn)定性來判斷，手術(shù)的目的是

為了盡可能解剖復(fù)位前提下重建或維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。骨盆手術(shù)盡管存

在一定難度，但手術(shù)方式基本成熟，在ERAS理念下，應(yīng)盡可能采用手術(shù)

并發(fā)癥少、術(shù)后護(hù)理方便、固定可靠的技術(shù)或方式，以保證患者術(shù)后能早

期進(jìn)行功能活動(dòng)而不造成骨盆不穩(wěn)或變形。

（―）固定原則

根據(jù)Tile骨盆骨折分型，A型損傷不涉及骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，原則上可對(duì)癥

治療。但對(duì)于移位明顯的坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折、癥狀顯著的恥坐骨支骨折、

無移位的不全既骨骨折（尤其是老年脆性骨折）等,可以考慮手術(shù)固定,

以保證早期功能恢復(fù)［30,42］。B型損傷為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，維持骨盆穩(wěn)定的前后

方骨韌帶結(jié)構(gòu)一側(cè)尚保持相對(duì)完整。從理論上來講，可以單獨(dú)固定前方恥

骨聯(lián)合損傷（B1型）、或單獨(dú)固定后方舐骼關(guān)節(jié)骨折脫位（B2型）。但

臨床上一部分B型損傷在應(yīng)力檢查下會(huì)發(fā)生繼發(fā)移位，同時(shí)為了保證患者

術(shù)后無痛或微痛狀態(tài)下積極開展早期功能訓(xùn)練，快速康復(fù)，隨著經(jīng)皮微創(chuàng)

技術(shù)的普及，可以相應(yīng)地固定各自的后環(huán)或前環(huán)損傷［43］。C型損傷除旋

轉(zhuǎn)不穩(wěn)定外還存在縱向不穩(wěn)，前、后環(huán)骨韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均完全損傷，因此

前、后環(huán)均需手術(shù)固定。

推薦：A型損傷通常不建議手術(shù)；B型損傷根據(jù)術(shù)后功能鍛煉要求可單獨(dú)

固定前、后環(huán)或前射同時(shí)固定；C型損傷建議前后環(huán)均固定（推薦率：

100.0%,強(qiáng)烈推薦率：76.1%）。

（二）恥骨聯(lián)合分離

對(duì)于前環(huán)損傷表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合分離的不穩(wěn)定骨盆損傷患者，首選

Phannestiel入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,其具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠的特

點(diǎn)。對(duì)于不能耐受切開手術(shù)或存在會(huì)陰區(qū)開放傷口、膀胱造屢等感染高風(fēng)

險(xiǎn)的患者，可以考慮采用外固定支架固定，推薦選擇經(jīng)器前下棘附近進(jìn)針

的前方型外固定支架，其較經(jīng)器崎固定的上方型外固定支架能提供更好的

穩(wěn)定性。對(duì)于新近開展的經(jīng)皮空心釘固定方式，尚缺乏科學(xué)報(bào)道。

推薦：對(duì)于恥骨聯(lián)合分離，推薦首選切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定術(shù)。當(dāng)全

身情況不允許切開復(fù)位或局部軟組織條件存在高感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用經(jīng)

解前下棘的前方型外固定支架固定（推薦率：100.0%,強(qiáng)烈推薦率：

67.6%）。

（三）恥骨支骨折

對(duì)于前環(huán)損傷表現(xiàn)為恥骨支骨折的不穩(wěn)定骨盆損傷患者，當(dāng)恥骨支骨折吾B

位鄰近恥骨體時(shí)（NakataniI型），即可參照恥骨聯(lián)合分離處理，推薦

采用Phannestiel入路鋼板、螺釘內(nèi)固定術(shù)。當(dāng)恥骨支位于恥骨支中1/3

或外1/3時(shí)（Nakatani口、HI型），雖可采用熊腹股溝入路或Stoppa

入路鋼板、螺釘內(nèi)固定，但在ERAS理念下，此類手術(shù)創(chuàng)傷大。外固定支

架雖然創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，但存在針道感染、松動(dòng)、影響術(shù)后活動(dòng)及需要

定期針道護(hù)理等缺點(diǎn)［44］。經(jīng)皮逆行或順行長(zhǎng)螺釘固定雖然屬微創(chuàng)手術(shù)，

但操作有一定難度，且需要較長(zhǎng)時(shí)間放射暴露，也存在較高失效率，尤其

在骨質(zhì)疏松患者中［45］。而經(jīng)皮骨盆內(nèi)支架具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠、不

影響活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)［46,47］。因此對(duì)于恥骨支骨折、尤其是雙側(cè)損傷，推薦采

用經(jīng)皮骨盆內(nèi)支架固定。也可考慮采用經(jīng)皮長(zhǎng)螺釘固定，但在骨質(zhì)疏松患

者中存在一定失效風(fēng)險(xiǎn)。不常規(guī)推薦切開復(fù)位。

推薦：對(duì)于需要手術(shù)治療的恥骨支骨折，工型骨折推薦采用Phannestiel

入路鋼板、螺釘內(nèi)固定術(shù)，n、m型骨折推薦經(jīng)皮骨盆內(nèi)支架或長(zhǎng)螺釘固

定（推薦率：97.2%,強(qiáng)烈推薦率：50.7%）。

（四）舐器關(guān)節(jié)脫位

能器關(guān)節(jié)螺釘、前方跨舐髓關(guān)節(jié)鋼板、后方舐骨棒或鋼板在保證復(fù)位及前

環(huán)穩(wěn)定的前提下，對(duì)舐器關(guān)節(jié)脫位的固定均能保證患者術(shù)后早期活動(dòng)并維

持骨盆穩(wěn)定［30］。經(jīng)皮靚器關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)自Routt介紹以來,目前已成為

治療能夠關(guān)節(jié)脫位及舐骨骨折的首選術(shù)式［48］。導(dǎo)航及機(jī)器人操控下則能

進(jìn)一步減少放射輻射，提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性。在閉合復(fù)位不滿意或舐骨存在

明顯變異、或者透視不滿意不能采集清晰影像等情況下，通道螺釘存在較

高的艙神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議采用仰臥位前方監(jiān)窩入路切開復(fù)位雙鋼板、螺

釘固定。對(duì)于后方軟組織條件滿意、單純表現(xiàn)為能夠前韌帶損傷的B型骨

折，當(dāng)不能采用舐髓關(guān)節(jié)螺釘固定時(shí)，可以考慮前環(huán)固定后俯臥位經(jīng)皮后

方舐骨棒或鋼板固定。

推薦：舐能關(guān)節(jié)脫位首選閉合復(fù)位經(jīng)皮能髓關(guān)節(jié)螺釘固定，當(dāng)存在t氐器通

道螺釘高神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦采用前路能器鋼板固定（推薦率：97.2%,

強(qiáng)烈推薦率：69.0%）。

（五）經(jīng)髓骨翼的舐髓關(guān)節(jié)骨折脫位或髓骨翼骨折

經(jīng)骼骨翼的舐器關(guān)節(jié)骨折脫位即新月形骨折脫位,Day等［49］根據(jù)后方殘

留的新月形骨塊大小或腦骨翼骨折塊涉及舐骼關(guān)節(jié)的部位不同,將新月形

骨折脫位分3個(gè)亞型，以指導(dǎo)治療。I型：骼骨翼骨折涉及能夠關(guān)節(jié)不及

1/3,新月形骨塊大,如單純骼骨翼骨折,推薦采用前方器窩入路切開復(fù)

位雙鋼板固定；n型：涉及1/3~2/3能夠關(guān)節(jié)，新月形骨塊中等大小，前

后路均可復(fù)位固定，后路固定可不涉及舐器關(guān)節(jié)，操作較前路簡(jiǎn)單，但需

評(píng)價(jià)后方臀部軟組織條件，以及俯臥位對(duì)前仄損傷、合并傷處理及麻醉的

影響；m型：損傷涉及舐器關(guān)節(jié)超過2/3,殘留新月形骨塊小，如能骷關(guān)

節(jié)脫位,手術(shù)方式也即如能骼關(guān)節(jié)脫位治療,首選t氐髓關(guān)節(jié)螺釘固定，當(dāng)

不能采用通道螺釘固定技術(shù)時(shí)，可采用前路切開復(fù)位鋼板固定。

推薦：I型新月形骨折脫位及骼骨翼骨折，推薦采用前方器窩入路鋼板固

定；n型損傷根據(jù)軟組織條件、體位對(duì)前環(huán)、合并傷及麻醉等影響的考慮,

可選擇前路或后路切開鋼板固定；HI型損傷推薦靚骼關(guān)節(jié)螺釘或前方器窩

入路鋼板固定（推薦率：98.6%,強(qiáng)烈推薦率：67.6%）。

（六）舐骨骨折

對(duì)于DennisI、n、m型骨折，即如前述舐器關(guān)節(jié)脫位，Routt推薦的

閉合復(fù)位經(jīng)皮舐髓關(guān)節(jié)螺釘固定被廣泛采用。當(dāng)通道螺釘置入存在神經(jīng)損

傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需采用俯臥位后方切開復(fù)位覦骨棒、鋼板固定,也可采用舐骨

后方局部鋼板固定［30］。脊柱釘棒系統(tǒng)的腰骼固定聯(lián)合能夠關(guān)節(jié)螺釘構(gòu)成

的三角固定生物力學(xué)強(qiáng)度高，術(shù)后即能負(fù)重活動(dòng)，但感染率及再次手術(shù)率

高，單側(cè)固定也容易因下腰椎雙側(cè)受力不平衡導(dǎo)致脊柱退變，一般僅建議

在骨盆顯著不穩(wěn)并伴舐骨嚴(yán)重粉碎或舐骨骨折合并L5/S1不穩(wěn)定等情況下

考慮采用［50-52］。

對(duì)于Roy-Camille分型的U形舐骨骨折,有采用單純t氐髓關(guān)節(jié)螺釘固定

的文獻(xiàn)報(bào)道［53］,但目前文獻(xiàn)多為雙側(cè)腰骼固定的臨床報(bào)道［51-54］,缺乏

兩者的對(duì)照研究［55］。腰骼固定的主要特點(diǎn)為術(shù)后即能負(fù)重活動(dòng)，但存在

感染率較高、需二次手術(shù)取出等弊端，因此術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)價(jià)軟組織條件。

目前，隨著技術(shù)及內(nèi)固定的進(jìn)步，經(jīng)皮置入也逐漸開展，并發(fā)癥發(fā)生率明

顯降低［56］.

舐骨骨折伴有6%~56%的腰舐叢損傷，對(duì)于是否需要神經(jīng)探杳因缺乏對(duì)

照研究而存在爭(zhēng)議。對(duì)于骨折伴有明顯舐管或舐神經(jīng)孔受壓，并有相應(yīng)神

經(jīng)損傷表現(xiàn)的患者，文獻(xiàn)報(bào)道中多予減壓。

推薦：對(duì)于Dennis型覦骨骨折，推薦首選閉合復(fù)位經(jīng)皮靚器關(guān)節(jié)螺釘固

定。對(duì)于嚴(yán)重粉碎的舐骨骨折或合并L5/S1不穩(wěn)定時(shí),可以考慮采用三角

固定。對(duì)于Roy-Camille分型的U形舐骨骨折,建議采用雙側(cè)腰器固定,

伴腰覦叢受壓表現(xiàn)時(shí)建議同時(shí)減國推薦率58.6%強(qiáng)烈推薦率:69.0%）。

十五、引流管的留置及切口閉合

傳統(tǒng)路徑中，引流管在切開復(fù)位的骨折手術(shù)中普遍應(yīng)用，一項(xiàng)針對(duì)簡(jiǎn)單四

肢骨折手術(shù)的隨機(jī)研究顯示，不放置引流管并不會(huì)增加術(shù)后感染率［37］。

對(duì)于骨盆骨折切口引流管的留置與否，目前尚缺乏對(duì)照研究證據(jù)。因骨盆

骨折切開手術(shù)多持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，軟組織剝離較廣泛，靜脈性滲血止血困難，

臨床上多建議留置引流管，24-48h內(nèi)盡早拔除。對(duì)于需切開復(fù)位的骨盆

骨折，注意對(duì)切口進(jìn)行逐層、嚴(yán)密縫合。有研究表明含三氯生抗菌劑的可

吸收縫線可能有助于降低傷口感染的發(fā)生率［57］。

推薦：對(duì)于手術(shù)剝離廣泛、滲血明顯的骨盆骨折患者,建議留置24?48h

引流管（推薦率：100.0%,強(qiáng)烈推薦率：53.5%）。

十六、術(shù)后恢復(fù)飲食

手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間沒有明確界定，術(shù)后禁食、禁水6h一直

作為臨床常規(guī)被采用，但該做法缺乏臨床證據(jù)。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者耐受情況

及麻醉恢復(fù)狀態(tài)盡早經(jīng)口進(jìn)食，恢復(fù)經(jīng)口營養(yǎng)攝入［58］。骨盆骨折多為全

身麻醉，一旦麻醉完全清醒、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，即可攝入少量無渣飲品，如

無不適反應(yīng)，1?2h后即可恢復(fù)日常飲食。術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，可以改善

患者口渴、饑餓、焦慮等不適感受，促進(jìn)患者恢復(fù)［37］。如術(shù)中可疑存在

腸道及其他內(nèi)臟損傷，應(yīng)參照相關(guān)外科要求進(jìn)行術(shù)后飲食管理。

推薦：骨盆骨折術(shù)后麻醉清醒即可經(jīng)口攝入無渣飲品，如無不良反應(yīng)，1?2

h后即可恢復(fù)正常飲食（推薦率：100.0%,強(qiáng)烈推薦率：57.8%）。

十七、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施

骨盆骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦多模式鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后疼痛控制的目標(biāo)是使患者處

于無痛或輕度疼痛程度（疼痛視覺模擬評(píng)分＜4分），以提高患者舒適度,

從而有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。推薦常規(guī)給予靜脈或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵。

在此基礎(chǔ)上，若無禁忌證，推薦每曰規(guī)律給予“背景劑量”的NSAIDSc但

應(yīng)注意非選擇性NSAIDs的不良反應(yīng)包括胃腸黏膜損傷,選擇性環(huán)氧化酶

-2抑制劑雖然胃腸道反應(yīng)輕，但與心血管不良事件增加有關(guān)，在老年人群

體中尤需慎重［59］。將非選擇性NSAIDs與質(zhì)子泵抑制劑結(jié)合使用在避免

心血管不良事件及減少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生方面可能具有更大的優(yōu)勢(shì)

［60］o在此基礎(chǔ)上如疼痛控制不佳，可給予弱阿片類或阿片類藥物。其他

措施包括局部冷敷、減少活動(dòng)等，有助于減少局部腫脹和局部疼痛刺激。

需要強(qiáng)調(diào)的是：疼痛是個(gè)體化差異非常大的一項(xiàng)生命體征。同樣的鎮(zhèn)痛措

施對(duì)不同患者的鎮(zhèn)痛效果可能存在很大差異。創(chuàng)傷骨科和麻醉科可共同成

立專門的疼痛控制小組，與患者保持密切暢通的聯(lián)系，患者對(duì)疼痛控制不

滿意可隨時(shí)聯(lián)系小組成員，小組也應(yīng)定期隨訪患者，及時(shí)處理鎮(zhèn)痛效果不

理想和疼痛控制過程中的不良反應(yīng)，提高患者的鎮(zhèn)痛滿意度和舒適度。

推薦：骨盆骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵或椎管內(nèi)阻滯自控

鎮(zhèn)痛泵，并聯(lián)合規(guī)律”背景劑量”的NSAIDs，必要時(shí)可加用阿片類藥物（推

薦率:100.0%,強(qiáng)烈推薦率:69.0%）。

十八、術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防

術(shù)后惡心、嘔吐處理的重點(diǎn)在于預(yù)防。術(shù)前應(yīng)使用阿普費(fèi)爾模型預(yù)測(cè)患者

發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，阿普費(fèi)爾模型包括4個(gè)引起術(shù)后惡心、嘔吐

的危險(xiǎn)因素，即青年女性、暈動(dòng)癥或術(shù)后惡心嘔吐史、非吸煙患者、使用

阿片類藥物史，患者合并的危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)越