最新：心力衰竭生物標志物臨床應用中國專家共識（完整版）

目前全球心力衰竭（心衰）患者估計6430萬人。我國心衰流行病學

的最新調查結果顯示，35歲及以上的居民患病率為1.3%，估計現有

心衰患者約為890萬人。在過去20余年，已發現多種反映心衰時神

經內分泌激活、心肌牽拉、心肌損傷、心臟基質重構、炎癥、氧化應

激及腎功能不全等病理生理改變的生物標志物（圖1）,這些生物標

志物的應用有助于心衰的預防、診斷和治療，其重要性日益受到關注。

專家組結合國內外最新循證醫學證據和專家意見，制定了本共識，針

對已知或具有重要應用前景的生物標志物在心衰預測、診斷、指導治

療及預后評估方面提出診療建議，供專業人士臨床決策時參考。

注：BNP:B型利鈉肽；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原;

MR-proANP:心房利鈉肽原中間片段；sST2:可溶性生長刺激表達

基因2蛋白；TIMP:基質金屬蛋白酶組織抑制因子；PINP:I型前膠

原氨基端原肽；PIIINP:III型前膠原氨基端原肽；eGFR:估算腎小球

濾過率；NGAL:中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白

▲圖1心力衰竭相關生物標志物

本共識對推薦類別和證據水平的表述沿用國際通用的方式，詳見表1

和表2。

表1推薦類別分類、定義及相關術語

推薦類別定義術語

I類指有證據已證實和（或）一致公認有推薦/建議

益、有用和有效的操作或治療

n類指有用和（或）有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點

的操作或治療

na類指有關的證據/觀點彳頃向于有用和應該考慮

（或）有效，應用這些操作或治療是

合理的

口b類指有關的證據/觀點尚不能被充分證可以考慮

明有用和（或）有效，應用這些操作

或治療可能是合理的

山類指有證據已證實和（或）一致公認為不推薦歷建議

無用和（或）無效，甚至對一些病例

可能有害的操作或治療

表2證據水平分類及定義

證據水平定義

證據水平A指資料來源于多項隨機對照研究或薈萃分析

證據水平B指資料來源于單項隨機對照研究或多項非隨機對

照研究

證據水平C指僅為專家共識、建議、小型臨床研究、回顧性

研究或注冊登記研究

一、心衰生物標志物的種類及其在臨床中的應用

(一)心臟負荷/室壁張力相關生物標志物

利鈉肽家族中的A型利鈉肽(A-typenatriureticpeptide,ANP)和B

型利鈉肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)是反映心臟負荷/室壁

張力的主要生物標志物。臨床檢驗科檢測和具有臨床數據的利鈉肽種

類包括BNP、N末端B型利鈉肽原(Nterminalpro-Btype

natriureticpeptide,NT-proBNP)和心房利鈉肽原中間片段

(mid-regionalpro-atrialnatriureticpeptide,MR-proANP),

其中ANP又稱心房利鈉肽，BNP又稱腦鈉肽。ANP和BNP是膜結合

型鳥苗酸環化酶受體的天然配體，與這些受體結合后通過增加細胞內

群的篩查：利鈉肽可作為心室功能障礙的篩查指標，是新發心衰的獨

立預測因子。一項納入28820例社區無心衰人群的長期隨訪結果顯示，

利鈉肽是新發心衰事件的獨立預測因子；利鈉肽對射血分數降低的心

力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)的

預測能力最強，對射血分數輕度降低的心力衰竭(heartfailurewith

mildlyreducedejectionfraction,HFmrEF)和射血分數保留的心

力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)

的預測能力相似。心衰高危人群(心衰A期通過篩查利鈉肽(BNP>50

pg/mL或NT-proBNP>125pg/mL),并進行相應干預,可預防或

延緩心衰的發生。②心衰的診斷和鑒別診斷：對于有癥狀懷疑心衰的

患者，推薦利鈉肽作為心衰診斷的初篩檢查，利鈉肽水平在正常范圍

通常可排除心衰，利鈉肽水平升高可支持心衰診斷(表5)。然而，

部分有癥狀的HFpEF患者表現為低水平的BNP/NT-proBNP,發生率

為13%~37%,因此對于某些HFpEF患者，低水平利鈉肽并不能排除

HFpEF診斷。③心衰的危險分層及預后評估：基線及出院前的利鈉肽

檢測均有助于評估住院心衰患者的病情嚴重程度及預后。出院前利鈉

肽值較低或較入院時有較大程度的降低，提示患者的預后較好。對于

急性心衰，NT-proBNP<5000pg/mL與短期預后較好相關，

NT-proBNP<1000pg/mL與長期預后較好相關。慢性心衰患者經標

準藥物治療后，BNP/NT-proBNP水平降低與心室逆重構及改善心衰

預后密切相關。動態監測BNP/NT-proBNP水平有利于監測風險、評

估治療決策及為個體化地調整治療提供客觀依據，同時結合癥狀、體

重增加，有助于早期發現心衰失代償。對于慢性心衰，BNP<100

pg/mL或NT-proBNP<1000pg/mL與預后較好相關。與HFrEF相

比,HFpEF患者的利鈉肽水平較低，但對于相同的利鈉肽水平，兩者

預后相似。④指導心衰的治療：GUIDE-IT研究結果表明，與常規治

療相比，NT-proBNP指導的治療并未顯著改善HFrEF的預后，也未

改善HFrEF的生活質量。但薈萃分析結果顯示，與常規治療相比，

BNP/NT-proBNP指導的治療可降低慢性心衰患者發生全因死亡及心

衰再住院的風險。目前關于利鈉肽用于指導慢性心衰治療的證據仍然

不足，仍需更多的研究。關于利鈉肽用于指導急性心衰治療，兩項隨

機對照試驗()研究結果均表明，

randomizedcontrolledtrialzRCT

與常規治療相比,NT-proBNP指導急性心衰的治療(出院前

NT-proBNP值降至3000pg/mL以下或較入院時降低30%以上)主

要增加了急性期利尿劑的使用劑量，然而并未改善急性心衰出院后6

個月的預后。

表3BNP與NT-proBNP的特征比較

指標BNPNT-proBNP

分子量3.5KD8.5KD

半衰期20min120min

生物學活性利尿、排鈉、擴管、抑制無

RAAS系統

穩定性室溫4h室溫72h

標本采集EDTA血漿血漿或血清

清除機制主要通過BNP受體C和中主要通過腎臟

性內肽酶降解清除，也可等臟器的血流

通過高血流量臟器（包括來被動清除

腎臟）的被動排泄來清除

年齡影響小影響較大

腎功能影響小影響較大

藥物影響（重組人BNP和均可使BNP水平升高不受影響

腦啡肽酶抑制劑）

注:BNP:B型利鈉肽;NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原;RAAS:

腎素-血管緊張素-醛固酮系統；EDTA:乙二胺四乙酸

表4利鈉肽相關影響因素

因素類型利鈉肽水平升高利鈉肽水平較預期低

心源性因素急性冠脈綜合征、肺栓塞、左心室上游障礙引起的心衰

肺動脈高壓、心肌炎、左心（如二尖瓣狹窄或關閉不

敦巴厚、肥厚型或限制型心全）、突發肺水腫（如1小

肌病、心臟瓣膜病、先天性時內）、以乏力為主要癥狀、

心臟病、房性或室性心律失終末期心衰或右心衰、某些

常（如心房顫動）、心臟浸心包疾病（如心包填塞、縮

潤性或惡性疾病、心包疾病、窄性心包炎）等

心臟挫傷、電復律、ICD電

擊、心臟相關的侵入性或外

科操作、藥物相關的心臟毒

性損傷（如腫瘤化療藥物）

等

非心源性因高齡、腎功能不全、炎癥、肥胖*

素膿毒血癥、細胞因子綜合征、

腦卒中、肺部疾病（如肺炎、

慢性阻塞性肺疾病、阻塞性

睡眠呼吸暫停低通氣綜合

征）、肝硬化、腫瘤伴隨綜

合征、嚴重貧血、嚴重代謝

或激素異常（如甲狀腺功能

亢進癥、糖尿病酮癥酸中毒、

嚴重燒傷）等

注：ICD:植入型心律轉復除顫器；BNP:B型利鈉肽；NT-proBNP:

N末端B型利鈉肽原；proBNP:B型利鈉肽原；*:包括生成減少（如

心外膜脂肪增加降低室壁張力、proBNP糖基化增加抑制proBNP向

BNP/NT-proBNP的轉化、高胰島素血癥減弱利鈉肽的分泌和激活）

和清除增加（如BNP受體C表達增加、腎臟濾過率增加）

BNP/NT-proBNP（Ha類

心衰高危人群篩杳

cTn/hs-cTn.Gal-3

_,【L-6/CRP、胱抑素C/尿門蛋白聯合其他指標（如利

〈鈉肽、cTn和超聲心動圖等）

BNP>100pg/mL或\T-pr<>B\P>300pg/ml.（根據

年齡和腎功能分層）.仃助于心衰的診斷（1類推薦）

BNP<100pg/mL或NT-proB、P<300pg/ml..

除心衰（【類推薦）

f--心-衰-診-斷--

I1..

BNP>35pg/ml或NT-proB、P>125pg/mL.有助于

心衰的診斷（I類推加,

BNP/NT-proBNP（I類推薦）

cTn/hscTn（I類推薦））

$ST2（IIa類推薦））

IGa13肌肝/胱抑素C/NGAL、尿酸、CA125、:

?、吩’9-二聚體j

心衰的做后評估

"（SS）］—'BNP/\T-pmB'P（I類推存））

sST2（Ila類^春）

—?（cTn/hs-cTn（IIb類推薦）

Ga1-3.CRP/IL-6,尿酸、肌肝/胱抑素C/cGFR/

4.白蛋白、D-二聚體J

CA125有助于指導心衰的治療

/------------------、-HBNP/'T-proB'P可能有助于指導心衰的治療

（指導心衰的治療IX

BNP/\T-p“,BNP用于指導心衰的治療（Ub類推薦）

注:BNP:B型利鈉肽；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原；cTn:

心肌肌鈣蛋白；hs-cTn:高敏心肌肌鈣蛋白;Gal-3:半乳糖凝集素-3;

IL-6：白細胞介素-6;CRP:C反應蛋白；sST2:可溶性生長刺激表

達基因2蛋白；NGAL:中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白;CA125:

糖蛋白抗原125;eGFR:估算腎小球濾過率。?：I類推薦；:Ila

類推薦；?：11b類唯薦；：可考慮臨床應用

▲圖2心力衰竭生物標志物的臨床應用

表5診斷/排除心力衰竭的BNP/NT-proBNP/MR-proANP界值

心衰類型NT-proBBNP(pg/MR-proA

NP(pg/mL)NP(pg/

mL)mL)

急性心衰年齡＜年齡50~7年齡＞75

50歲5歲歲

排除標準<300<300<300<100<120

灰色區域”300-4300~900300~1800

50

診斷標準

eGFR>60>450>900>1800>100>120

ml/min

eGFR<60>1200>1200>1800>100>120

ml/min

慢性心衰

排除標準<125<35<40

診斷標準

HFrEF/HF>125>35>40

mrEF/HFp

EF(SR)

HFpEF(A>365>105>40

F)

注肥胖患者(BMI>30kg/m2的BNP/NT-proBNP界值應降低50%。

.急性呼吸困難約有20%患者出現灰色區域利鈉肽值，其中50%患者

將有急性心衰，其他病因包括非心源性病因、肺動脈高壓、肺栓塞后

繼發右心功能不全、肺炎及肺源性心臟病等；合并心衰病史、頸靜脈

怒張及存在利尿劑使用史等臨床特征時，高度疑診心衰。NT-proBNP:

N末端B型利鈉肽原；BNP:B型利鈉肽；MR-proANP:心房利鈉

肽原中間片段；eGFR:估算腎小球濾過率；HFrEF:射血分數降低的

心力衰竭；HFmrEF:射血分數輕度降低的心力衰竭；HFpEF:射血分

數保留的心力衰竭；SR:竇性心律；AF:心房顫動

2.MR-proANP:與BNP相似，ANP亦是在心臟受到牽拉時表達上調

并釋放入血，但其主要由心房釋放。MR-proANP為心房利鈉肽原相

對穩定的中間區域，體外穩定性好，可作為ANP/N末端心房利鈉肽

原的替代指標。多項研究表明,MR-proANP是新發心衰事件的預測

因子，對急性心衰和慢性心衰的診斷價值與BNP/NT-proBNP相似。

此外，研究表明，MR-proANP對急性心衰的預后價值與NT-proBNP

相似，其亦是慢性心衰預后不良的獨立預測因子，且在NT-proBNP

基礎上可提供額外的預測價值。

【推薦要點】

1.心衰高危人群應考慮篩查利鈉肽，并對BNP>50pg/mL或

NT-proBNP>125pg/mL的患者進行相應干預，以預防或延緩左心室

功能障礙及新發心衰(Ha,B)。

2.對于有癥狀懷疑心衰的患者推薦檢測BNP/NT-proBNP用于心衰

的診斷和鑒別診斷(I,A)。

3.對于急性心衰推薦檢測基線BNP/NT?proBNP水平用于心衰嚴重

程度及預后評估(I,A),檢測出院前BNP/NT-proBNP水平用于心

衰嚴重程度及出院后預后評估(I,B)。對于慢性心衰，推薦動態監

測BNP/NT-proBNP水平用于心衰患者的危險分層及預后評估(IA)。

4.對于慢性心衰，可考慮檢測BNP/NT-proBNP用于指導心衰的治療

(Hb,B)。對于急性心衰，BNP/NT-proBNP檢測可能有助于指導

心衰的治療。

5.MR-proANP是具有心衰預測、診斷及預后評估潛力的生物標志物。

(二)心肌損傷相關生物標志物

心衰常合并不同程度的心肌損傷以心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,

cTn)為代表的心肌損傷標志物對心衰高危人群篩查、鑒別診斷、危險

分層及預后評估具有重要價值。臨床上，以cTn/高敏心肌肌鈣雷白

(high-sensitivitycardiactroponin,hs-cTn)最為常用。無論是否

合并心肌缺血，cTn的檢出率在急性心衰約17%~75%,在慢性心衰

約10%?60%,使月hs-cTn法檢測時檢出率均超過90%。

1.心肌肌鈣蛋白T與心肌肌鈣蛋白I的異同點：心肌肌鈣蛋白T

(cardiactroponinT,cTnT)與心肌肌鈣蛋白I(cardiactroponin

I,cTnl)是目前臨床最常用的反映心肌損傷的生物標志物，兩者間主

要存在以下區別：(1)cTnl半衰期為90min,而cTnT半衰期較長

為120min(2)cTnI分子量為24KD，而cTnT分子量較大為37KD;

(3)cTnl受腎功能影響較cTnT小；(4)cTnl較cTnT心臟組織特

異性更強，除心肌損傷外，cTnT也可見于神經肌肉性疾病。

2.cTn相關影響因素：除心衰外，多種因素亦可引起cTn水平升高,

心源性因素包括冠心病、心肌炎、主動脈夾層、肺源心臟病、應激性

心肌病、心臟淀粉樣變、快室率心律失常、心臟手術、電除顫及心臟

創傷等；非心源性因素包括肺栓塞、腎功能不全、腦卒中、感染性疾

病(如新型冠狀病毒肺炎、膿毒癥)、藥物的心臟毒性損傷、橫紋肌

溶解、高強度運動及燒傷等。

3.cTn在心衰中的臨床應用：(1)心衰高危人群的篩查：ARIC、

BiomarCaRE等多項大型社區人群隊列研究表明高敏心肌肌鈣蛋白T

(high-sensitivitycardiactroponinT,hs-cTnT)/高敏心肌肌鈣蛋

白I（high-sensitivitycardiactroponinI,hs-cTnl）升高或其較基

線升高＞50%與高危人群發生新發心衰事件相關，其中基線

hs-cTnT/hs-cTnl升高者未來發生心衰風險可高達6倍。

hs-cTnT/hs?cTnI亦是心衰高危人群發生HFpEF及HFrEF事件的獨立

預測因素。（2）心衰的診斷和鑒別診斷：急性心衰常合并急性冠脈綜

合征，即使在不存在急性冠脈綜合征時，急性心衰亦常引起cTn升高，

使得急性心衰時診斷急性冠脈綜合征極具挑戰性。對于疑診急性心衰

合并急性冠脈綜合征，cTn升高常有典型的動態演變，結合心電圖的

動態變化、超聲心動圖、冠脈造影等檢查可協助診斷。（3）心衰的危

險分層及預后評估：對于急性心衰，ADHERE、RELAX-HF等多項研

究證實,cTn/hs-cTn水平升高是患者發生院內不良事件（包括住院時

間延長、心衰惡化及院內死亡）的獨立預測因素，亦與出院后短期和

長期不良預后相關。對于慢性心衰，Val-HeFT等大型隊列研究及薈萃

分析結果表明,cTn/hs-cTn（尤其是動態升高）是患者發生全因死亡、

心血管相關死亡及心血管疾病再住院的獨立預測因子，并可顯著增加

上述不良事件的預測效能，提高慢性心衰患者危險分層能力。hs-cTn

在非缺血性心衰患者中也體現出重要的預后價值，一項國人的研究結

果表明，hs-cTnI升高與慢性非缺血性心衰患者長期預后不良相關，并

可在NT-proBNP基礎上進一步增加非缺血性心衰患者全因死亡風險

分層及預測能力。

4.其他心肌損傷相關生物標志物：心型脂防酸結合蛋白（heart-type

fattyacidbindingprotein,H-FABP）是由位于人類染色體1上的

FABP3基因編碼的一種由132個氨基酸組成的蛋白，主要在心肌細胞

內表達，在正常心臟的脂肪酸代謝中起著重要作用。心肌損傷后20

min內即可見H-FABP水平升高，3~4h達到峰值，18?30h恢復至

基線水平，是一種早期反映心肌損傷的新型生物標志物。小樣本量研

究表明,H-FABP是慢性心衰患者發生心血管不艮事件的獨立預測因

子,基線、出院前及住院期間H-FABP升高是急性心衰不良預后的預

測因子。國人一項納入877例患者的研究結果顯示,基線H-FABP是

住院心衰患者發生全因死亡或心臟移植的獨立預測因子，在基礎模型

和基線NT-proBNP基礎上，聯用基線H-FABP可為心衰預后評估提

供額外的預測價值。

【推薦要點】

1.心衰高危人群篩查cTn/hs-cTn,有助于預防或延緩左心室功能障

礙及新發心衰。

2.對于有癥狀懷疑急性心衰合并急性冠脈綜合征的患者，推薦檢測基

線及動態監測cTn/hs-cTn水平用于急性冠脈綜合征的診斷和排除（I,

A）。

3.對于急性心衰,推薦檢測基線cTn/hs-cTn水平用于評估心衰患者

的病情嚴重程度及預后（I,A）。對于慢性心衰，可考慮動態監測

cTn/hs-cTn水平用于心衰患者的危險分層及預后評估（lib,B）0

4.H-FABP是一種早期反映心肌損傷的新型生物標志物，有助于急性

心衰和慢性心衰的危險分層及預后評估。

(三)心臟基質重構相關生物標志物

心臟基質重構是對心臟衰竭的一種內生、次優的修復應答，當心肌細

胞丟失缺乏合適的心肌細胞替代時，提供結構支持。心臟基質重構相

關生物標志物包括可溶性生長刺激表達基因2蛋白(solublegrowth

stimulationexpressedgene2,sST2)、半乳糖凝集素-3(galectin-3,

Gal-3)、I型前膠原氨基端原肽、m型前膠原氨基端原肽、骨膜蛋白、

單核細胞趨化蛋白-1、基質金屬蛋白酶及基質金屬蛋白酶組織抑制因

7沖

JO

1.sST2:(1)sST2在心衰中的病理生理機制：生長刺激表達基因2

蛋白(growthstimulationexpressedgene2,ST2)是白細胞介素

(interleukinJL)-1家族中的一員，有膜結合型ST2(ST2ligand,

ST2L)和sST2兩種類型。在正常心臟，IL-33與ST2L結合，介導抗

心肌肥厚和心肌纖維化作用。心衰發生時空壁張力增加，大量分泌

sST2,sST2作為誘騙受體,可誘導IL-33與其結合,抑制IL-33/ST2L

介導的抗心肌肥厚和心肌纖維化作用。(2)sST2相關影響因素：除

心衰外，其他多種因素亦可影響sST2水平，包括肺部疾病(如肺炎、

哮喘、急性呼吸窘迫綜合征)、肝臟疾病(如肝硬化、肝癌)、急性

冠脈綜合征、膿毒癥、創傷、腦卒中、腫瘤、自身免疫性疾病等，但

sST2不受年齡、性別、體重指數、腎功能、心房顫動等的影響。（3）

在心衰中的臨床應用：①心衰高危人群的篩查：研究表明

sST2zsST2

是心衰高危人群發生新發心衰事件的預測因子。然而，亦有研究結果

顯示，sST2不是新發心衰事件的預測因子。②心衰的診斷和鑒別診

斷：PRIDE等多項研究表明，與其他原因引起的呼吸困難相比，急性

心衰患者sST2水平更高但sST2對急性心衰不具有診斷價值。然而,

薈萃分析結果顯示，sST2對心衰的診斷具有一定輔助診斷價值。另有

研究表明，對于同時伴有心衰癥狀和BNP/NT-proBNP升高的患者，

sST2可進一步輔助急性心衰的診斷：sST2<35ng/mL時，提示急性

心衰可能性較小，應考慮是否存在其他混雜因素；sST2介于35-70

ng/mL時,常見于急性心衰，但病情嚴重程度較輕,為輕中度心衰；

sST2>70ng/mL時，提示急性心衰可能性較大，且患者炎癥反應和心

肌纖維化機制已被過度激活，需加強抗心肌重構治療。③心衰的危險

分層及預后評估：對于住院心衰患者，研究結果表明，基線sST2是心

衰患者發生全因死亡或心臟移植的獨立預測因子，且在NT-proBNP

基礎上可提供額外的預測價值。薈萃分析結果顯示，基線及出院前

sST2是急性心衰患者發生全因死亡、心血管相關死亡及心衰再住院的

預測因子，亦是全因死亡或心衰再住院復合終點事件的預測因子。與

單一檢測sST2水平相比，系列監測sST2水平更有助于識別高危人群

及指導治療。對于慢性心衰,PARADIGM-HF等多項研究表明，在校

正其他混雜因素（包括NT-proBNP和hs-cTnT）,sST2是慢性心衰

患者發生全因死亡、心血管相關死亡和心衰再住院的獨立預測因子。

薈萃分析結果亦顯示，sST2是慢性心衰患者發生全因死亡和心血管相

關死亡的預測因子。

2.Gal-3:（1）Gal-3在心衰中的病理生理機制及其相關影響因素：

Gal-3是唯一的嵌合型半乳糖凝集素，當心肌損傷時，炎癥信號釋放，

巨噬細胞活化并遷移到心臟組織，Gal-3表達增加，誘導心臟成纖維

細胞增殖，導致膠原沉積增多進而參與心衰的發生和發展。引起Gal-3

水平升高的其他因素包括腎功能不全、肺部疾病（如肺炎、慢性阻塞

性肺疾病）、膿毒癥、急性腦卒中、急性冠脈綜合征、腫瘤等。（2）

Gal-3在心衰中的臨床應用:①心衰高危人群的篩查多項研究表明,

Gal-3是社區人群發生新發心衰事件的預測因子。薈萃分析結果亦顯

示，Gal-3是一般人群發生新發心衰事件的預測因子。②心衰的診斷

和鑒別診斷：PRIDE研究顯示，Gal-3對急性心衰具有診斷價值。然

而亦有研究顯示不同的結果。另有研究顯示，低水平的利鈉肽不能排

除HFpEF,聯合Gal-3可提高HFpEF的診斷價值。③心衰的危險分

層及預后評估：多項研究表明，基線Gal-3是急性心衰短期和長期不

良預后的獨立預測因子。COACH研究顯示，系列監測Gal-3,Gal-3

水平升高是急性心衰發生死亡和心衰再住院的預測因子。此外，多項

研究表明，系歹U監測Gal-3,Gal-3水平升高與慢性心衰不良預后相關。

【推薦要點】

1.對于急性心衰，應考慮檢測基線、出院前及動態監測sST2水平用

于評估心衰病情嚴重程度及預后(Ila,B)。對于慢性心衰，應考慮動

態監測水平用于心衰危險分層及預后評估

sST2(Ila,B)o

2.動態監測Gal-3水平有助于新發心衰的預測、急性心衰和慢性心衰

的危險分層及預后評估。

(四)腎功能不全相關生物標志物

腎功能不全包括腎小球損傷和腎小管損傷。目前臨床中常用的反映腎

小球損傷的生物標志物包括肌酊、胱抑素C、估算腎小球濾過率

(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)及尿白蛋白等。反

映腎小管損傷的生物標志物包括中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白

(neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL)、02微球

蛋白及腎損傷分子-1等。

1.NGAL:NGAL是人脂質運載蛋白家族中的一種25KD糖蛋白，在

急性腎小管損傷2h后即可檢測到NGAL水平的升高，是比肌酊更敏

感的早期反映急性腎損傷的生物標志物。然而NGAL除了反映腎小管

損傷，同時受炎癥、冠心病、腫瘤等多種因素影響。多項研究結果表

明,NGAL是急性心衰患者發生腎功能惡化的獨立預測因子，亦是急

性心衰患者發生短期和長期不良預后事件的獨立預測因子。AKINESIS

研究結果顯示，在預測急性心衰發生腎功能惡化或不良事件時，NGAL

對eGFR<60ml/min的急性心衰的預測價值較好。

2.胱抑素C:胱抑素C是由有核細胞產生的一種低分子量、堿性非糖

化蛋白質，肥胖、器質性腎病、糖尿病、炎癥及白蛋白等多種因素會

影響胱抑素C水平，但其不受飲食和骨骼雙降解的影響。多項研究表

明，胱抑素C是心衰高危人群發生新發心衰事件的預測因子。

FINN-AKVA研究結果顯示，即使血肌酊在正常范圍內，基線胱抑素C

仍是急性心衰患者不良預后的預測因子。胱抑素C亦是慢性心衰患者

不良預后的獨立預測因子，且可增加肌酎的預測價值，尤其是eGFR>

60ml/min患者。此外，胱抑素C對慢性心衰發生慢性腎衰竭有預測

價值，對急性心衰發生腎功能惡化亦具有預測價值。

3.尿白蛋白：白蛋白分子量大，正常情況下不能通過腎小球基底膜，

腎小球基底膜受損時，可導致尿白蛋白水平升高。除心衰外，器質性

腎病、尿路感染、糖尿病、高血壓、妊娠子癇前期等多種因素亦可引

起尿白蛋白水平升高。CRIC等多項研究表明，尿白蛋白是心衰高危人

群發生新發心衰事件的預測因子。慢性心衰患者中尿白蛋白對慢性腎

衰竭有預測價值，且與心衰不良預后相關。一項國人研究結果表明，

基線尿白蛋白亦是急性心衰不良預后的預測因子。

4.其他腎功能不全相關生物標志物：對于急性心衰患者，血肌酢、尿

素氮、eGFR對腎功能惡化有預測價值；對于慢性心衰患者，血肌酢及

eGFR對慢性腎衰竭有預測價值。eGFR隨時間的動態變化比某一時間

點的eGFR更有意義。研究表明，eGFR斜率是心衰高危人群發生新發

心衰事件的預測因素，且可作為心衰療效評估的一項指標。此外，研

究表明，基線血肌酎、尿素氮及入院后7天內肌酎變化值與急性心衰

發生全因死亡及心血管疾病相關住院風險密切相關，而肌酊及eGFR

是慢性心衰不良預后的獨立預測因子。

【推薦要點】

1.胱抑素C或尿白蛋白聯合其他指標（如利鈉肽、cTn和超聲心動圖

等）用于心衰高危人群篩查，有助于預防或延緩左心室功能障礙及新

發心衰。

2.對于急性心衰，血肌醉、胱抑素C及NGAL檢測有助于評估心衰患

者的病情嚴重程度及預后。對于慢性心衰,血肌酢、胱抑素C、eGFR

及尿白蛋白檢測有助于心衰的危險分層及預后評估。

3.對于急性心衰，動態監測血肌酊、胱抑素C、尿素氮、eGFR及NGAL

有助于1型心腎綜合征的預測。對于慢性心衰，動態監測血肌酊、胱

抑素C、eGFR及尿白蛋白有助于2型心腎綜合征的預測。

（五）炎癥相關生物標志物

目前有多種與心衰相關的炎癥生物標志物，其中臨床常用的包括IL-6.

C反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP)及降鈣素原(procalcitonin,

PCT),均為非特異性炎癥生物標志物。

1.IL-6:IL-6是趨化因子家族的一種細胞因子,炎癥、感染、應激、

手術創傷、腦卒中、腫瘤、自身免疫性疾病等多種因素亦可引起1L-6

水平升高。Framingham等多項研究表明，IL-6是心衰高危人群發生

新發心衰事件(尤其是HFpEF)的預測因子，亦是HFpEF患者發生全

因死亡和心衰住院的獨立預測因子。與慢性心衰相比，急性心衰的炎

癥生物標志物(IL-6/CRP)水平更高，且炎癥應答可持續到出院后1

個月，但IL-6/CRP與急性心衰不良預后無關。

2.CRP:CRP是由肝細胞合成的一種急性時相蛋白，感染及組織損傷

如急性心肌梗死、急性胰腺炎、肺炎、手術創傷、腫瘤等多種因素亦

可引起CRP水平升高。多項研究表明,CRP是心衰高危人群發生新發

心衰事件的預測因子。CRP水平升高是慢性心衰患者發生全因死亡及

心血管相關死亡的預測因子，與HFrEF相比，CRP可為HFpEF提供

更好的預后價值。

3.PCT:PCT是由內毒素直接釋放或通過紐胞因子(如IL-6)間接釋

放的一種蛋白質，是臨床診斷細菌感染的一種生物標志物，然而外傷、

心源性休克、熱休克、急性移植物抗宿主反應、自身免疫性疾病及副

癌綜合征等多種因素亦可引起PCT水平升高。非感染性心衰患者PCT

水平顯著升高的可能原因為內毒素從腸道重吸收。當心衰合并細菌感

染時，診斷細菌感染的PCT界值應相應提高。對于急性呼吸困難，PCT

檢測有助于心衰的鑒別診斷及細菌性肺炎的診斷。對于急性心衰患者

不確定是否存在細菌感染時，PCT有助于指導抗生素治療。然而，

IMPACTEU研究結果表明，與常規治療相比，PCT指導急性心衰的治

療并未改善患者出院后3個月的預后。

【推薦要點】

1.IL-6或CRP聯合其他指標（如利鈉肽、cTn和超聲心動圖等）用于

心衰高危人群篩查，有助于預防或延緩左心室功能障礙及新發心衰。

2.檢測CRP或IL-6有助于慢性心衰（尤其是HFpEF）的危險分層及

預后評估。

3.對于有癥狀懷疑急性心衰的患者，檢測基線PCT水平有助于心衰的

鑒別診斷。對于急性心衰，檢測基線及動態監測PCT水平有助于指導

抗生素治療。

（六）神經內分泌激活相關生物標志物

神經內分泌激活相關生物標志物包括腎上腺髓質素（adrenomedulin,

ADM）、精氨酸加壓素（argininevasopressin,AVP）、和肽素、

去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素II及醛固酮等。

1.ADM:ADM是血管張力和內皮屏障功能的重要調節因子，缺乏

ADM可導致血管滲漏、全身及肺水腫。心衰患者血漿中有生物活性

ADM(biologicallyactiveADM,bio-ADM)水平顯著升高，與充

血的臨床癥狀和體征如外周水腫、頸靜脈壓升高、端坐呼吸等相關，

因此血漿bio-ADM可作為充血的生物標志物，且bio-ADM升高與全

因死亡和心衰再住院風險增加獨立相關。檢測出院時血漿bio-ADM水

平，有助于評估患者殘留充血、指導緩解充血治療，以及早期再住院

風險較高患者的識別。

2.AVP和和肽素：和肽素是AVP前體的C末端片段,AVP具有抗利

尿和收縮外周血管的作用，導致水潴留，增加心臟前/后負荷。研究表

明，心衰時AVP水平顯著升高，并與心衰嚴重程度及預后相關，但

AVP半衰期短、體外不穩定等特點限制了其在臨床中的應用，和肽素

可作為AVP的替代指標。和肽素水平與心衰嚴重程度相關，亦是慢性

心衰患者發生死亡和心衰再住院的獨立預測因子。

【推薦要點】

1.血漿bio-ADM可作為充血的一種生物標志物，檢測基線及出院前

bio-ADM水平有助于評估急性心衰的病情嚴重程度及預后。

2.和肽素檢測有助于慢性心衰的危險分層及預后評估。

(七)氧化應激相關生物標志物

氧化應激相關生物標志物包括髓過氧化物酶(myeloperoxidase,

MPO)、尿酸、丙二醛及氧化低密度脂蛋白等。

1.MPO:MPO在心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難患者中均可見

升高，但對急性心衰診斷的準確性有限。慢性心衰患者血漿MPO水

平顯著升高，并與紐約心臟協會(NewYorkHeartAssociation,

NYHA)心功能分級及血漿BNP水平相關。血漿MPO水平可預測慢

性心衰患者長期預后，聯合BNP和MPO可提高患者不良臨床事件的

預測準確性。

2.尿酸：基線及出院前尿酸升高是急性心衰短期和長期不良預后的預

測因子。薈萃分析結果顯示，高尿酸血癥與新發心衰事件相關，同時

與心衰(包括急性心衰和慢性心衰)不良預后相關。

【推薦要點】

1.MPO檢測有助于慢性心衰的危險分層及預后評估。

2.尿酸檢測有助于急性心衰和慢性心衰的危險分層及預后評估。

(A)其他心衰相關生物標志物

1.糖蛋白抗原125:糖蛋白抗原125(carbohydrateantigen125z

CA125)是一種由人類MUC16基因編碼的復雜糖蛋白物質，在卵巢

癌、宮頸癌等腫瘤中表達水平升高。心衰時靜水壓增加、機械應力和

炎癥因子激活是促進間皮細胞分泌CA125的重要機制。研究發現

CA125可反映心衰充血狀態,且不受年齡、腎功能及左心室射血分數

(leftventricularejectionfraction,LVEF)等因素影響,約60%急

性心衰患者的CA125>35U/mLo卵巢癌等惡性腫瘤患者CA125水平

通常顯著高于急性心衰和慢性心衰患者。心衰合并漿膜腔積液的

CA125水平顯著高于無漿膜腔積液患者。CA125水平升高與急性心衰

患者發生全因死亡和心衰再住院相關。CHANCE-HF和IMPROVE-HF

研究結果均顯示，與常規治療相比,CA125指導急性心衰的治療可降

低不良事件風險。

2.微小RNA:微小RNA(microRNA)是一種可以調節基因表達且

高度保守的非編碼小RNA,可在循環中保持穩定，主要參與心肌重構

的病理過程，包括心肌細胞增殖、凋亡、肥大、纖維化及缺血后新生

血管形成的調節等。目前研究表明，miR-133a與擴張型心肌病患者

的心肌炎癥和心肌纖維化有關，可作為其不良預后的獨立預測因子。

miR-126和miR-508-5P在心衰患者內皮祖細胞中的表達水平與預后

相關。miR-423-5P在心衰患者中表達增加，有助于心衰的診斷。

miRNA的不同表達可能有助于區分HFpEF和HFrEFe

3.內皮素-1:內皮素(endothelin-1,ET-1)是已知最強的內源性

血管收縮物質，可直接作用于心臟和血管，同時也通過激活RAAS系

統發揮作用。缺氧、剪切力、脂蛋白、自由基及內皮毒性作用等可刺

激內皮細胞產生ET-1,進而導致血液中ET-1水平升高。ET-1及其前

體(大內皮素1(bigET-1)、C末端內皮素原)水平升高與急性心衰

和慢性心衰不良預后相關。一項國人研究結果顯示,基線bigET-1是

住院心衰患者發生全因死亡或心臟移植的獨立預測因子，且在

NT-proBNP基礎上可為心衰預后評估提供額外的預測價值。

4.鐵調素：慢性心衰患者中鐵缺乏的發病率約為30%~50%,急性心

衰患者鐵缺乏的發病率更是高達50%~80%。鐵缺乏與心衰嚴重程度

相關，增加心衰患者的死亡率、住院率，是心衰不良預后的預測因子。

鐵調素作為鐵穩態的核心調節因子，其表達增加可降低循環鐵濃度，

且心衰等慢性炎癥性疾病也可通過IL-6增加鐵調素的轉錄。研究表明，

無論是否合并貧血，鐵調素水平降低均是慢性心衰不良預后的獨立預

測因子。

5.D-二聚體：心衰患者常合并制動、室壁僵硬、血液高凝狀態、心內

膜及血管內皮異常和炎癥狀態等，因此，在心衰患者中，凝血相關生

物標志物常顯著升高。D-二聚體是一種簡便的反映凝血和纖溶的標志

物，既往研究表明D-二聚體升高與心衰患者不良事件相關。近來研究

發現，心衰患者D-二聚體升高不僅與總體人群1年全因死亡相關，與

HFpEF人群的相關性更為顯著，提示在HFpEF患者中，D-二聚體具

有特殊的預后價值，可能對心衰表型病理生理途徑的認識尤為重要。

此外，D-二聚體還能預測心衰患者血栓發生風險，Mebazaa等通過分

析MAGELLAN研究數據，發現心衰患者中高D-二聚體水平與短期及

中期靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)風險增加

相關。

【推薦要點】

1.CA125可作為反映心衰充血的一種生物標志物，基線、出院前及動

態監測CA125水平有助于評估急性心衰的病情嚴重程度及預后。

CA125用于指導急性心衰的治療,有助于降低不良事件的風險。

2.microRNA參與心肌重構的病理過程，是心衰診斷及預后評估的潛

力指標。

3.ET-1及其前體(bigET-1、C末端內皮素原)檢測有助于急性心衰

和慢性心衰的危險分層及預后評估。

4.鐵調素檢測有助于慢性心衰的危險分層及預后評估。

5.動態監測D-二聚體水平有助于心衰的預后評估和血栓相關性疾病

的篩查。

二、心衰生物標志物在特殊人群中的臨床應用

（一）接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療的患者

腫瘤治療包括化療、靶向治療、免疫治療、放射治療等均有潛在的心

血管毒性。現有證據支持腫瘤治療期間監測心臟生物標志物，以幫助

腫瘤治療相關心血管毒性的風險分層、篩查診斷、指導治療及預后評

估等（圖3）。目前cTn/hs-cTn和BNP/NT-proBNP的證據相對充

分。

cTn/hs-cTn.BNP/NT-proBNP有助于心衰的

倒測（da類推博

cTn/hs<Tn.BXP/NlproB、哨助于危險分層

4受沿在心A.（及前后彈估（1類推薦）_________

r-*l毒性抗腫瘍治）一

的患者/

JcTn/h—Tn仃助jICIsHl關心肌炎的診斷（I類

（推存）

一（cTn/h〉cTn仃助于指導ICls相關心肌炎的治療\

{lla類推薦））

cTn/hs-cTn、、T-proBNP有助「CA的預測（口a

類推科）

于AICA的診斷（I類推序）

—I心臟淀粉樣變

cTn/hs-cTn.BNP/NT-proBNP^助于CA的危?

四分層及預后評怙（1類M春））

特殊人，一dFI（仃助于ALKA的危險分層及預后評估（1類

推薦）

BNP/、T.prvBNP仃助于心衰和肺部疾病的鑒別

診斷（Ila類推薦）

心衰合并肺部BXP/NT-proBNP.cTn/hscTn仃助于心衰合并

疾病肺檢塞的危險分層及預后評估Ea類推用

BNP/NTproBNP有助廣心衰合并腓動膿高壓的、

危險分層及預后評估（11a關推存））

犬病母____JcTn/MTn、BNP/NT-prcB'P有助于評估

U性然心血~\

注：cTn:心肌肌鈣蛋白；hs-cTn:高敏心肌肌鈣蛋白；BNP:B型利

鈉肽；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原;ICIs:免疫檢查點抑制劑；

CA:心臟淀粉樣變；sFLC:血清游離輕鏈；AL-CA:輕鏈型心臟淀粉

樣變；dFLC:差異游離輕鏈；C0VID-19:新型冠狀病毒肺炎。?：

I類推薦；：Ha類推薦；：可考慮臨床應用

▲圖3心力衰竭生物標志物在特殊人群中的臨床應用

1.cTn在腫瘤治療相關心臟毒性中的應用：（1）cTn在腫瘤治療相關

心臟毒性危險分層、診斷和預后評價中的應用：薈萃分析顯示，抗腫

瘤治療可伴隨cTn升高，并且cTn升高的患者發生左心室功能不全的

風險更高。對于接受大劑量意環類藥物化療的患者，cTn升高可區分

化療后3年內不同心臟事件風險。止匕外，cTn升高（尤其是基線升高）

可預測曲妥珠單抗相關心功能不全，并且可能對之前接受過意環類藥

物治療患者的預測價值更大。放射治療也可引起hs-cTnT升高，且呈

心臟輻射劑量依賴性，放射治療過程中高水平的hs-cTnT與心臟事件

和死亡率相關。cTn在應用抗血管內皮生長因子和蛋白酶體抑制劑的

患者中也觀察到升高，但目前無明確預測心血管不良事件的證據。免

疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）相關的主

要心臟毒性是心肌炎，約90%的ICIs相關心肌炎患者出現cTn升高。

研究顯示，cTnTi1.5pig/L時，ICIs患者發生心血管死亡、心源性休

克、心臟驟停和血流動力學顯著惡化的完全性心臟傳導阻滯的復合風

險增加4倍。（2）cTn在腫瘤治療相關心臟毒性治療中的應用：在

兩項RCT研究中，0受體阻滯劑作為一種主要預防策略，可有效預防

意環類藥物化療相關cTn升高，提示cTn有助于確定可能受益于心臟

毒性預防治療的患者，并監測對心臟保護治療的反應。ICIs相關心肌

炎患者應考慮在臨慶、心電圖和cTn監測下調整激素等治療。

2.利鈉肽在腫瘤治療相關心臟毒性中的應用：（1）利鈉肽在腫瘤治

療相關心臟毒性危險分層、診斷和預后評價中的應用：研究顯示，接

受蔥環類藥物治療的腫瘤患者,治療過程中BNP>100pg/mL可預測

心衰的發生，使用30pg/mL的BNP界值排除未來發生心衰的陰性預

測值達98%。當BNP>500pg/mL,結合其他臨床表現和異常的檢查

結果，可幫助診斷3級及以上ICIs相關心肌炎，此時建議停用ICIs,

并給予最佳相關治療。大型前瞻性隊列研究數據表明zNT-proBNP的

變化與LVEF之間存在關聯，在連續使用慈環類藥物和曲妥珠單抗時最

為明顯。另有研究顯示，接受了意環類、紫杉類和曲妥珠單抗治療的

乳腺癌患者，化療后NT-proBNP升高與1年死亡率增加顯著相關。

在預測曲妥珠單抗治療期間LVEF后續下降方面，連續

BNP/NT-proBNP測量比cTn更敏感。此外，少數研究也觀察到接受

抗血管內皮生長因子、蛋白酶體抑制劑、放射治療的患者利鈉肽水平

升高，尤其是早期升高，可能與后續心血管事件有關。

BNP/NT-proBNP升高有時可比超聲心動圖更早地識別出左心空功能

障礙，因此BNP/NT-p