最新：高血壓非藥物治療和心血管危險(xiǎn)因素對(duì)高血壓治療的影響

高血壓是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的主要危險(xiǎn)因素，根據(jù)2017年

美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南定義為持續(xù)性收

縮壓(SBP)之130mmHg或舒張壓(DBP)>80mmHg,或報(bào)告用抗高

血壓藥物治療［1-2］o影響美國(guó)約1.16億成年人和全球超過(guò)10億成年人。

高血壓與心血管疾病事件(冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭和中風(fēng))和死亡的風(fēng)

險(xiǎn)增加有關(guān)。高血壓的一線(xiàn)治療是改變生活方式，包括減肥，健康飲食模

式，低鈉和高鉀攝入量，體育活動(dòng)，適度或消除酒精消費(fèi)。個(gè)體生活方式

成分的降血壓作用是部分相加的，增強(qiáng)了藥物治療的效果。開(kāi)始抗高血壓

藥物治療的決定應(yīng)基于血壓水平和存在高動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病

(ASCVD)的風(fēng)險(xiǎn)。

1高血壓現(xiàn)狀

美國(guó)成年人的高血壓患病率約為44%?49%［3-4］。根據(jù)對(duì)533306

例成年人高血壓患病率調(diào)查的自我報(bào)告數(shù)據(jù)，估計(jì)消除女性高血壓將使人

口死亡率降低約7.3%而高脂血癥為0.1%糖尿病為4.1%吸煙為4.4%,

肥胖為消除男性高血壓將使人口死亡率降低約3.8%，而高脂血

癥為2.0%,糖尿病為1.7%,吸煙為5.1%,肥胖為2.6%。盡管高血壓

的風(fēng)險(xiǎn)和抗高血壓治療的益處已經(jīng)確立［6-7］，但對(duì)包括18262例美國(guó)成

年人的國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES）的數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析顯示，在

2007~2008年，SBP/DBP控制在140/90mmHg以下的一般成年高血

壓人群（定義為SBP140mmHg,DBP90mmHg或服用抗高血壓藥物）

的年齡調(diào)整百分比為48.5%,2013~2014年為53.8%,2017-2018年為

43.7%［8］O

2高血壓的非藥物治療

為預(yù)防和治療高血壓而建立的非藥物干預(yù)措施包括減輕體重，減少飲

食中的鈉，增加鉀攝入量，消費(fèi)心臟健康的飲食，從事體育活動(dòng)和減少酒

精消費(fèi)［10-23］。雖然難以實(shí)現(xiàn)和維持，但行為改變是可行的，特別是在

由訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)人員咨詢(xún)臨床醫(yī)師強(qiáng)化的積極患者中。這些干預(yù)措施中

的每一項(xiàng)都減少了成年人高血壓的血壓大約5mmHg,沒(méi)有這種干預(yù)措

施的成年人的血壓降低大約為2~3mmHg［2］o當(dāng)生活方式干預(yù)措施相結(jié)

合時(shí)，初始血壓較高的個(gè)體可能會(huì)有更大的降低［24-26］。非藥物干預(yù)措

施也增加了藥物降彳氐血壓的作用,包括耐藥性高血壓患者。基于最不理想

的生活方式因素和患者采取干預(yù)措施的意愿，實(shí)施最有可能成功的干預(yù)措

施的合理方法。

2.1減肥

較好的減肥方法是將減少熱量的攝入和體育活動(dòng)結(jié)合起來(lái)［27］。理想

的方法是循序漸進(jìn)的，結(jié)果是持久的減肥，每周減少1至2公斤。每減少

一公斤體重，收縮壓可減少約1mmHg。在符合適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)（體重指數(shù)＞

35kg/m2和控制不佳的高血壓）的肥胖和高血壓患者中，減肥手術(shù)可以

誘導(dǎo)體重大幅下降并有效改善血壓［28］。任何鈉攝入量的減少都是有益的，

因?yàn)殁c和血壓降低之間的關(guān)系大約是線(xiàn)性的，減少1000mg鈉會(huì)導(dǎo)致收

縮壓降低大約3mmHg［15,25,29-30］。作為一個(gè)較佳目標(biāo)，臨床醫(yī)生可

以建議鈉攝入量小于1500mg/天［2］。與降低鈉攝入量相關(guān)的飲食模式包

括吃新鮮食品而不是加工食品，減少食物份量，避免食用鈉含量特別高的

食品，閱讀包裝食品和預(yù)制食品的食品標(biāo)簽，選擇鈉含量較低的調(diào)味品，

嘗試使用草藥、香料或富鉀鹽替代品來(lái)替代鈉［31］。

隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，補(bǔ)鉀可顯著降低血壓［32］。大多數(shù)臨床試驗(yàn)顯示

的益處增加了大約60mmol/天。然而，增加鉀含量高的食物（如水果和

蔬菜）是優(yōu)選的，因?yàn)檫@種變化會(huì)帶來(lái)額外的健康益處。補(bǔ)鉀對(duì)初始血壓

較高的人,黑人和攝入鈉超過(guò)2500mg/d的人的血壓有更大的影響°在

中國(guó)農(nóng)村進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)將有中風(fēng)病史或年齡之60歲并且患血壓高

的參與者隨機(jī)分組到鹽替代品（75%氯化鈉和25%氯化鉀）或持續(xù)的常

規(guī)鹽減少顯著降低了中風(fēng)發(fā)生率（每1000人年29次比34次事件，主要

心血管事件（每1000人年49對(duì)56事件），以及隨機(jī)接受鹽替代品的

任何原因?qū)е碌乃劳觯?000人年39對(duì)45事件）。高鉀血癥引起的嚴(yán)

重不良事件發(fā)生率在鹽替代品組和常規(guī)鹽組中沒(méi)有顯著差異（每1000人

年3次對(duì)3次）。然而，這項(xiàng)研究的結(jié)果可能并不完全適用于美國(guó)，因?yàn)?/p>

在美國(guó)，加工食品中消耗的鈉比例比烹飪或食用過(guò)程中添加的鹽高。

2.2整體飲食模式

3心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)在成人高血壓治療中的作用

在前瞻性觀察性研究中，平均收縮壓與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)

［36-38］。對(duì)于血壓，ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)變化約為30倍，這取決于是否存在

其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素［39］。例如，在平均SBP為130mmHg時(shí)，

10年預(yù)測(cè)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)從1.1%到38.4%不等。在幾項(xiàng)類(lèi)似的抗高血

壓藥治療試驗(yàn)薈萃分析中，基線(xiàn)時(shí)不同水平的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(5年心血

管疾病風(fēng)險(xiǎn)<11%至>21%)的成年人的心血管疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)

比為0.82至0.85)相當(dāng)穩(wěn)定地降低［40］。然而,基線(xiàn)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)水

平較高的個(gè)體的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)的絕對(duì)降低幅度高于較低的個(gè)體(5

年內(nèi)每1000人心血管疾病事件減少38起，14起事件)［41］o薈萃分析

和觀察數(shù)據(jù)的建模研究顯示，抗高血壓藥物與基線(xiàn)收縮壓從低于

120mmHg到至少170mmHg的心血管風(fēng)險(xiǎn)改善相關(guān)。這導(dǎo)致一些研究

人員建議僅根據(jù)ASCVD的高風(fēng)險(xiǎn)治療成年人［42?43］,而不是治療個(gè)別

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓［44］,或使用全人群策略，如減少鈉攝入

量或戒煙［45］°ACC/AHA和大多數(shù)其他血壓指南建議根據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

和治療前血壓水平的組合作出治療決定［2］。

2017美國(guó)高血壓指南將血壓重新分類(lèi)為以下類(lèi)別：正常血壓(SBP<

120mmHg和DBP<80mmHg)，血壓升高(SBP120~129mmHg和

DBP<80mmHg),1期高血壓(SBP130~139mmHg或DBP

80?89mmHg)和2期高血壓(SBP140mmHg或DBP90mmHg)［2］e

對(duì)于1期高血壓，美國(guó)高血壓指南建議使用已在美國(guó)黑人和白人成年人中

驗(yàn)證的合并隊(duì)列計(jì)算器估計(jì)40-79歲無(wú)心血管疾病事件的成年人的10年

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)［46］。該計(jì)算器可在網(wǎng)站上訪(fǎng)問(wèn)，可作為手機(jī)應(yīng)用程序下載

或嵌入到臨床信息系統(tǒng)軟件中。對(duì)于抗高血壓藥治療決策，沒(méi)有臨床/心血

管疾病史的成年人的心血管疾病事件史或計(jì)算的至少10%的ASCVD風(fēng)

險(xiǎn)反映了高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并且是在1期高血壓成年人中開(kāi)出抗高血壓藥

治療的指標(biāo)。臨床醫(yī)生可能不總是正式估計(jì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致美國(guó)高血壓

指南指南編寫(xiě)委員會(huì)接受65歲以上，糖尿病和慢性腎臟疾病作為高

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的替代指標(biāo)，這一方法在NH