最新：糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識(shí)(2023版)

糖尿病腎臟病(diabetickidneydisease,DKD)是糖尿病的主要微

血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病(endstagekidneydisease,

ESKD)的首要病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用多重危險(xiǎn)因素干預(yù)，如降糖、降壓、

調(diào)脂及腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(renin-angiotensinsystem

inhibitor,RASi)等，仍難以阻斷DKD的進(jìn)展。雖然最新循證證據(jù)

表明，鈉■葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制齊IJ(sodium-glucose

cotransporter2inhibitor,SGLT2i)及新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

能夠降低尿蛋白、

(mineralocorticoidreceptorantagonistzMRA)

減少腎臟終點(diǎn)事件，但是二者降低尿白蛋白/肌酊比值(urinary

albumin/creatinineratio,UACR)不足400mg/g,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少

16%?39%,剩余風(fēng)險(xiǎn)超6成以上，DKD發(fā)病率及其導(dǎo)致的ESKD仍

呈上升趨勢(shì)。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、降低蛋白尿、

減輕腎臟炎癥和纖維化等方面體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)越來(lái)越多的

DKD患者尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，因此,參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)DKD臨床指

南和共識(shí)，整合相關(guān)循證證據(jù)及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)了本版基于中國(guó)

人群，符合臨床實(shí)際的《糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識(shí)(2023

版)》，旨在構(gòu)建DKD防治的中西醫(yī)結(jié)合模式和臨床路徑,提高DKD

的臨床療效。

本共識(shí)編制流程按照背景審查、起草框架與初稿、專家共識(shí)、征求意

見(jiàn)等步驟進(jìn)行。由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)糖尿病腎臟

病專家委員會(huì)、中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)中醫(yī)與微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)發(fā)起和牽頭

制訂，由南京中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。本共識(shí)適用于

全國(guó)各級(jí)醫(yī)院及基層開(kāi)展DKD中西醫(yī)結(jié)合防治工作的內(nèi)科診療管理

的醫(yī)務(wù)人員閱讀參考。為確保本共識(shí)的代表性及專業(yè)性，特邀請(qǐng)了全

國(guó)20多所大學(xué)附屬醫(yī)院、三級(jí)甲等醫(yī)院40余位專家參與，成立了編

寫(xiě)顧問(wèn)組、編寫(xiě)專家組以及編寫(xiě)秘書(shū)組。

2021年6月開(kāi)始進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索文獻(xiàn)主要為國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的期

刊論文和碩博士學(xué)位論文，在整個(gè)撰寫(xiě)、修訂過(guò)程中實(shí)時(shí)更新文獻(xiàn)。

通過(guò)多次線上及線下會(huì)議征詢相關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合專家的意

見(jiàn)，形成了本共識(shí)擬解決的重要問(wèn)題。按照DKD的流行病學(xué)、定義與

診斷、評(píng)估指標(biāo)及臨床價(jià)值、綜合臨床評(píng)估、中西醫(yī)結(jié)合分期辨證、

中西醫(yī)結(jié)合防治等方面構(gòu)建框架，完成初稿。2021年10月籌建共識(shí)

編寫(xiě)專家組，包括內(nèi)分泌學(xué)、心血管病學(xué)、腎臟病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，

針對(duì)初稿內(nèi)容多次提出修訂、補(bǔ)充意見(jiàn)。編寫(xiě)組于2022年11月將修

訂稿再次請(qǐng)相關(guān)專家面對(duì)面討論并深入交流，遵循〃循證證據(jù)為主，專

家共識(shí)為輔〃的原則，參照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議》

（表1）,結(jié)合推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（gradingof

recommendationsassessment,developmentandevaluation,

GRADE）推薦原則（表2）,最終達(dá)成共識(shí)，總結(jié)成稿。

表1傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及分級(jí)依據(jù)

證據(jù)級(jí)別分級(jí)依據(jù)

由RCT、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列

la級(jí)這4種研究中至少2種不同類型的研究構(gòu)成的

證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致

1b級(jí)具有足夠把握的單個(gè)RCT

Ua級(jí)半RCT或隊(duì)列研究

Ub級(jí)病例對(duì)照研究

Dia級(jí)歷史性對(duì)照的病例系列（回顧性研究）

Wb級(jí)自身前后對(duì)照的病例系列

長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載

IV級(jí)

的療法

未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，以

V級(jí)及沒(méi)有長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史

料記載的療法

注：RCT為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

表2GRADE推薦等級(jí)與說(shuō)明

推薦等級(jí)說(shuō)明

支持使用某種療法的強(qiáng)患者、臨床醫(yī)師及政策制定者對(duì)該方案幾

推薦乎都接受且納入政策

支持使用某種療法的弱依據(jù)患者的偏好和價(jià)值觀有選擇性的使

推薦用，納入政策需補(bǔ)充討論

不能確定無(wú)法評(píng)價(jià)療效

反對(duì)使用某種療法的強(qiáng)不作為優(yōu)先或主要方案，暫不考慮納入政

推薦策范圍

反對(duì)使用某種療法的弱不考慮II缶床使用,不納入政策范圍

推薦

注：GRADE為推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)

本共識(shí)的特點(diǎn)包括：（1）傳承中醫(yī)經(jīng)典，凝練現(xiàn)代中醫(yī)精華；（2）

以臨床實(shí)用為導(dǎo)向，重視相關(guān)藥物的臨床價(jià)值判斷；（3）倡導(dǎo)中西醫(yī)

融合，構(gòu)建DKD的中西醫(yī)結(jié)合診療體系。

在傳播、實(shí)施與推廣方面，將依托中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委

員會(huì)糖尿病腎臟病專家委員會(huì)、中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)中醫(yī)與微循環(huán)專業(yè)委

員會(huì)每年定期舉辦全國(guó)及多省市的相關(guān)會(huì)議，發(fā)布并宣傳本共識(shí)，開(kāi)

展共識(shí)巡講會(huì)，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流；建立多學(xué)科協(xié)作的DKD分期辨治，全

程管理的中西醫(yī)結(jié)合示范模式。

流行病學(xué)

要點(diǎn)提示：

DKD起病隱匿，知曉率低，漏診率高，進(jìn)展速度快，發(fā)生ESKD及心

血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高

隨著我國(guó)糖尿病患病率的爆發(fā)式增長(zhǎng)，DKD患者數(shù)也隨之增加。多項(xiàng)

流行病學(xué)研究結(jié)具顯示，DKD在糖尿病患者中的發(fā)生率約為

20%?40%。中國(guó)腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)2016年度報(bào)告中指出，2016年

我國(guó)住院患者中慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)的最

常見(jiàn)原因是DKD(占26.70%)。2000至2012年，我國(guó)香港地區(qū)

16個(gè)醫(yī)療中心所有2型糖尿病(type2diabetesmellituszT2DM)

患者白蛋白尿發(fā)生率為34.2%,其中微量白蛋白尿?yàn)?6.0%,大量白

蛋白尿?yàn)?.2%。CKD起病隱匿，一項(xiàng)納入85519例CKD患者的流

行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國(guó)CKD知曉率僅為12.5%漏診率高達(dá)61.4%。

DKD一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后,進(jìn)展至ESKD的速度約為其他腎臟病

變的14倍。2019年一項(xiàng)納入約26萬(wàn)T2DM患者的回顧性研究顯示，

隨著CKD的進(jìn)展，T2DM相關(guān)CKD患者合并心血管疾病的患病率也

隨之升高，CKD4~5期患者心血管病患病率甚至達(dá)到了50.9%,DKD

已成為糖尿病致殘、致死的主要并發(fā)癥之一。

DKD的定義與診斷

要點(diǎn)提示：

(1)DKD主要診斷依據(jù)為UACR高于30mg/g和(或)eGFR低于

60mhmin-1-(1.73m2)-持續(xù)超過(guò)3個(gè)月

(2)排除非DKD的可能

一、定義

DKD指慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括腎小球、

腎小管間質(zhì)、腎血管等，并不僅僅局限于腎小球。糖尿病腎病(diabetic

nephropathy,DN)側(cè)重于病理診斷，指糖尿病引起的腎小球病變。

二、診斷與鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(AmericanDiabetes

Association,ADA)與美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NationalKidney

Foundation,NKF)達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性

腎臟病，主要診斷依據(jù)為UACR高于30mg/g和(或)估算的腎小

球?yàn)V過(guò)率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)低于60

mi-mini-(1.73m2)-1持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。部分糖尿病患者無(wú)明顯尿白

蛋白排泄異常，但已存在eGFR下降。

2.鑒別診斷：臨床診斷DKD時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一者，則應(yīng)考慮有其

他非DKD的可能，具體包括：(1)1型糖尿病(type1diabetes

mellitusZT1DM)病程短(<5年)或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)

eGFR迅速下降；(3)尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；(4)頑

固性高血壓；(5)出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣(紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等)；

(6)合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化

酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitorfACEI)或血

管緊張素受體拮抗劑(angiotensinreceptorblocker,ARB)治療后

2~3個(gè)月內(nèi)eGFR下降>30%;(8)腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。推薦有條件

的醫(yī)院必要時(shí)行腎臟穿刺病理檢查，以明確病因，指導(dǎo)臨床治療。

DKD評(píng)估指標(biāo)及臨床價(jià)值

要點(diǎn)提示：

(1)UACR是DKD早期篩查、早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估簡(jiǎn)便

實(shí)用的指標(biāo)

(2)UACR變異大時(shí)，24h尿蛋白定量能更好地評(píng)估腎臟病變的嚴(yán)

重程度

(3)尿蛋白電泳具有定位診斷和鑒別診斷價(jià)值

(4)計(jì)算eGFR推薦使用CKD-EPI公式

一、尿蛋白

1.UACR:隨機(jī)尿測(cè)定UACR反映尿白蛋白的量。UACR＞30mg/g為

尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。UACR為30?300mg/g稱為微量

白蛋白尿，＞300mg/g稱為大量白蛋白尿。檢測(cè)UACR臨床操作簡(jiǎn)

便,可用于DKD的篩查、診斷和監(jiān)測(cè)，在一定程度上可以對(duì)DKD病

情進(jìn)行診斷和評(píng)估療效。

尿白蛋白排泄受腎外因素影響較多，運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、應(yīng)激等均可

影響檢測(cè)結(jié)果。微量白蛋白尿的患者在10年中有30%~45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇?/p>

量白蛋白尿，約30%可轉(zhuǎn)陰該現(xiàn)象更多出現(xiàn)在T2DM患者中。此外，

尿肌酊排泄率受性別、年齡、運(yùn)動(dòng)、肌肉質(zhì)量及飲食等因素的影響，

因此，UACR具有高度的生物變異度（＞20%）,其臨床價(jià)值存在一定

局限性，建議3~6個(gè)月內(nèi)3次UACR測(cè)定中2次結(jié)果陽(yáng)性，才可以作

為臨床診斷依據(jù)。

2.24h尿蛋白定量：蛋白尿是腎損傷的一個(gè)重要標(biāo)志，是影響腎臟病

變持續(xù)進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。白蛋白尿是DKD早期損傷的主要標(biāo)志物，

隨著病情進(jìn)展，尿中可出現(xiàn)其他蛋白，24h尿蛋白定量仍被認(rèn)為是尿

蛋白評(píng)估的重要指標(biāo)，尤其在UACR變異大時(shí)。若24h尿蛋白定量持

續(xù)215g/24h,稱為蛋白尿，其中0.15~1.00g/24h稱為輕度蛋

白尿，＞3.50g/24h稱為重度蛋白尿，介于二者之間為中度蛋白尿。

盡管24h尿蛋白定量與UACR二者大多呈平行關(guān)系，但臨床上結(jié)合

24h尿蛋白定量能更好地評(píng)估腎臟病變的嚴(yán)重程度。

3.尿蛋白電泳：尿蛋白分子量的大小及比例可以更好地分析DKD腎臟

損傷程度，具有一定的定位及鑒別診斷價(jià)值。如僅有中小分子量尿蛋

白，多提示為腎小管病變；如出現(xiàn)白蛋白分子量以上的蛋白，多反映

有腎小球病變；如出現(xiàn)大分子蛋白如免疫球蛋白、結(jié)合珠蛋白等，比

例越高，表明腎小球、腎小管間質(zhì)病變?cè)街亍?/p>

二、eGFR

計(jì)算eGFR推薦使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(chronickidney

diseaseepidemiologycollaboration,CKD-EPI)公式，血月幾酊易

受腎外因素影響，故有條件的醫(yī)院推薦加測(cè)血胱抑素，使用2012版

或2021版CKD-EPI公式。

三、腎小管病變的生物標(biāo)志物

腎小管間質(zhì)纖維化是DKD進(jìn)展的重要病理改變，與尿蛋白水平多呈正

相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。腎損傷分子1(kidneyinjurymolecule1,

KIM-1)、肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白(liver-typefattyacid-binding

protein,L-FABP)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil

gelatinaseassociatedlipocalin,NGAL)、尿N-乙?；?0-D-氨基

葡萄糖苗酶(N-acetyl-p-D-glycosaminidase,NAG)等潛在的腎小

管病變損傷的生物標(biāo)志物不斷涌現(xiàn)，在DKD早期診斷、病情評(píng)估和預(yù)

后判斷方面有一定價(jià)值。

DKD綜合臨床評(píng)估

要點(diǎn)提示：

(1)鑒于糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害累及全腎，完整的DKD臨床評(píng)估應(yīng)

包括DKD臨床分期及危險(xiǎn)分層、腎小球病變、腎小管病變、腎臟形態(tài)

學(xué)變化4個(gè)方面

(2)DKD分期采納多項(xiàng)指南推薦的CGA分期,可酌情使用

Mogensen分期

一、DKD臨床分期

參考2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidneydisease:improving

globaloutcomes,KDIGO)發(fā)布的CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南中

提出的病因-腎小球?yàn)V過(guò)率-白蛋白尿(cause-glomerularfiltration

rate-albuminuria,CGA)分期，G代表eGFR程度,A代表UACR

程度，診斷分期用G1~5、A1~3表示（表3）。現(xiàn)T2DM建議采納

多項(xiàng)指南推薦的CGA分期，T1DM采用Mogensen分期（表4）。

表3DKD的臨床分期及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)

eGFR[ml-miUACRCKD分期

n-1-(1.73m(G1~G5)

A1（正常或A2（微量蛋A3（大量蛋

2尸]稍高）白尿）白尿）

<3mg/m3~30mg/>30mg/

mol<30mmol30-mmol>30

mg/g300mg/g0mg/g

>90低危中危局）危G1（eGFR

正常或偏

高）

60?89低危中危高危G2（eGFR

輕度卜降）

45-59中危局）危極局）危G3a（eGFR

輕度至中度

下降）

30-44高危極局）危極局法G3b（eGF

R中度至重

度下降）

15-29極局J危極局）危極局危G4（eGFR

重度下降）

<15極局危極局）危極局危G5（腎衰

竭）

注：DKD為糖尿病腎臟病；eGFR為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；UACR為

尿白蛋白/肌酊比值；CKD為慢性腎臟病

表4DKD的Mogensen分期

分期特征具體描述

I腎小球高濾過(guò)和GFR增加，病理檢查僅見(jiàn)腎小球

腎臟肥大期體積增大

n止常白蛋白尿期此期患者無(wú)明顯的I臨床表現(xiàn)，靜

息時(shí),UAER正常（＜20pg/mi

n）,在應(yīng)激狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，UA

ER可輕度開(kāi)圖（＞20pg/min）,

休息后恢復(fù)正常。GFRIE常或輕

度增身。腎臟病埋表現(xiàn)為腎小球

基底膜增厚，系膜區(qū)基質(zhì)堆積

m早期DKD或持UAER持續(xù)升高至20~200pg/

續(xù)微量白蛋白尿min，或UACR達(dá)30~300mg

期/g,而尿常規(guī)檢測(cè)蛋白多為陰

性，可伴血壓升高。腎臟病埋出

現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻

璃樣變

IV1臨床DKD或大白蛋白尿進(jìn)一步增多，UAER>2

量白蛋白尿期00pg/min,UACR>300mg/

g或24h尿蛋白定量>500mg

/24h,GFR持續(xù)下降。病理上

出現(xiàn)典型的Kimmelstiel-wilso

n結(jié)節(jié)，并出現(xiàn)部分腎小球荒;廢

現(xiàn)象

V腎衰竭期GFR呈進(jìn)行性下降，甚至<15

ml-min1-(1.73m2)-1,尿毒

癥癥狀明顯，需要透析治療。尿

蛋白量可因腎小球硬化而減少。

病理檢查可見(jiàn)普遍的結(jié)節(jié)性腎小

球硬化，并在這一背景下出現(xiàn)多

數(shù)腎小球荒廢現(xiàn)象

注：DKD為糖尿病腎臟病；GFR為腎小球?yàn)V過(guò)率；UAER為尿蛋白排

泄率;UACR為尿白蛋白/肌酊比值

二、DKD腎小球病變?cè)u(píng)估

1.臨床評(píng)估：DKD胃小球病變?cè)u(píng)估主要參考尿蛋白，如UACR、24h

尿蛋白定量和尿蛋白電泳。尿蛋白量越多、分子量越大及大分子蛋白

比例越高，反映DKD腎小球病變程度越嚴(yán)重。

2.病理分級(jí)：腎小球病變是DKD最具特征性的病理改變，包括腎小球

體積增大、彌漫性腎小球基底膜增厚、系膜增生、Kimmelstiel-wilson

結(jié)節(jié)形成、足細(xì)胞密度和（或）數(shù)量減少及滲出性病變等。推薦使用

2010年腎臟病理學(xué)會(huì)國(guó)際專家組制定的DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，

適用于T1DM和T2DM患者。根據(jù)腎臟組織光學(xué)顯微鏡、電子顯微鏡、

免疫熒光染色的改變對(duì)腎小球損害進(jìn)行分級(jí)（表5）。

表5DKD腎小球病變病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

分描述標(biāo)準(zhǔn)

級(jí)

I單純腎小球基光學(xué)顯微鏡下顯示無(wú)或輕度特異性改變；電子顯

底膜增厚微鏡提示腎小球基底膜增厚；女性＞395nm,

男性＞430nm（年齡之9歲）；病理改變未達(dá)H、

m或IV級(jí)

n輕度系膜基質(zhì)＞25%的腎小球有輕度系膜基質(zhì)增寬；病理改變

a增寬未達(dá)m、IV級(jí)

n重度系膜基質(zhì)>25%的腎小球有重度系膜基質(zhì)增寬；病理改變

b增寬未達(dá)m、IV級(jí)

m結(jié)節(jié)性硬化（K1個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilson結(jié)

immelstiel-wi節(jié)）；病理改變未達(dá)IV級(jí)

Ison結(jié)節(jié)）

IV晚期糖尿病腎總腎小球硬化>50%,同時(shí)存在I?HI級(jí)病理改

小球硬化變

注：DKD為糖尿病腎臟病

三、DKD腎小管間質(zhì)及血管病變

研究證實(shí)，腎小管間質(zhì)病變?cè)贑KD的進(jìn)展中起著重要作用，其病變與

腎臟功能惡化的相關(guān)性較腎小球更為密切，而腎血管病變也與腎臟預(yù)

后相關(guān)。病理分級(jí)參考2010年腎臟病理學(xué)會(huì)腎間質(zhì)小管及血管病變

的病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行DKD腎間質(zhì)小管及血管病變?cè)u(píng)分（表6）。

表6DKD腎間質(zhì)小管及血管病變?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

病灶及診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

小管間質(zhì)病變

IFTA

無(wú)0

<25%1

25%?50%2

>50%3

間質(zhì)炎癥

無(wú)0

與IFTA相關(guān)的炎癥浸潤(rùn)1

與IFTA無(wú)關(guān)的炎癥浸潤(rùn)2

血管病變

血管玻璃樣變

無(wú)0

1個(gè)部位血管玻璃樣變1

超過(guò)1個(gè)部位血管玻璃樣變2

大血管有/無(wú)a

血管硬化

無(wú)內(nèi)膜增厚0

內(nèi)膜厚度未超過(guò)中膜厚度1

內(nèi)膜厚度超過(guò)中膜厚度2

注：DKD為糖尿病腎臟病；IFTA為小管萎縮與間質(zhì)纖維化；，只評(píng)定

有或無(wú)大血管，不參與血管改變?cè)u(píng)分；總分為9分，1?3分為輕度腎

小管間質(zhì)血管病變，4~6分為中度腎小管間質(zhì)血管病變，7分以上為

重度腎小管間質(zhì)血管病變

四、DKD腎臟影像學(xué)評(píng)估

盡管腎活檢是評(píng)估和診斷DKD的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)高、可重

復(fù)性差，在實(shí)際DKD臨床診療中開(kāi)展難度較大。建議采用影像學(xué)手段

（B超、CT、MRI等）結(jié)合UACR、eGFR進(jìn)行多維度綜合評(píng)估腎臟

進(jìn)展、纖維化程度及血流動(dòng)力學(xué)改變。腎臟超聲簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，推薦常

規(guī)行腎臟超聲檢查評(píng)估腎臟形態(tài)，排除尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等其他

疾病。

DKD中西醫(yī)結(jié)合分期辨證

要點(diǎn)提示：

病證結(jié)合，分期辨證，將DKD分為三期四證。三期為微量白蛋白尿期、

臨床蛋白尿期及腎功能不全期；四證分別為氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、

陰陽(yáng)兩虛證、腎虛瘀毒證，以及濕熱、瘀血兩個(gè)主要兼夾證

一、分期辨證

L微量白蛋白尿期：多見(jiàn)于A2、G1?3期，此期責(zé)之糖尿病日久，氣

陰兩虛，主要病位在脾在腎，全身表現(xiàn)不顯，腎功能正?；蜉p度下降。

2.臨床蛋白尿期：多見(jiàn)于A3、G2~3期，氣陰兩虛日漸加重，濕瘀互

結(jié)于腎，腎絡(luò)受損，精微外泄日重，出現(xiàn)顯性蛋白尿及水腫，腎功能

輕~中度損害。

3.腎功能不全期：多見(jiàn)于A2?3、G4?5期，病情持續(xù)進(jìn)展，陰陽(yáng)兩虛，

腎臟衰敗，濁毒泛濫，腎功能重度下降，病變可累及全身臟腑，大量

蛋白尿、水腫加重，直至腎衰竭。

二、常見(jiàn)證型

參考《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》及《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐

指南（2016版）》中的證候分類，初步擬定DKD辨證分型,主要有

氣阻兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證和腎虛瘀毒證。

（一）主要證候

1.氣阻兩虛證：（1）主癥：①神疲乏力；②咽干口燥；③五心煩熱。

（2）次癥：①潮熱盜汗；②納差；③大便干燥；④形瘦多食。（3）

舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或薄黃而干，脈細(xì)數(shù)。（4）證型確定：主癥和舌

象必備，加次癥2項(xiàng)以上，參考脈象。（5）證機(jī)概要：消渴日久，郁

熱蘊(yùn)結(jié)，耗傷津液，氣陰兩虛。此證多見(jiàn)于早期DKD,微量白蛋白尿

期（A2、G1?3期）。

2.脾腎陽(yáng)虛證：（1）主癥：①尿濁多泡沫；②面足水腫；③大便濾?。?/p>

④形寒肢冷。（2）次癥：①氣短懶言；②納呆院滿；③小便清長(zhǎng)或短

少。（3）舌脈：舌質(zhì)淡或淡暗，舌邊齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。（4）證型

確定：主癥和舌象必備，加次癥2項(xiàng)以上，參考脈象。（5）證機(jī)概要：

病程遷延，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢。此證可見(jiàn)于臨床期DKD,

臨床蛋白尿期（A3、G2~3期）。

3.陰陽(yáng)兩虛證：（1）主癥：①腰酸腰痛；②畏寒肢冷；③面色蒼白無(wú)

華。（2）次癥：①大便泄瀉；②水腫；③口干欲飲。（3）舌脈：舌

紅胖，脈沉遲。（4）證型確定：主癥和舌象必備，加次癥2項(xiàng)以上，

參考脈象。（5）證機(jī)概要：病久，腎臟陰傷陽(yáng)虧，五臟耗傷，氣血乏

源。此證多見(jiàn)于晚期DKD，腎功能不全期（A2~3、G4~5期）。

4.腎虛瘀毒證：（1）主癥：①反復(fù)水腫，伴胸腹腔積液；②惡心、嘔

吐；③尿少或無(wú)尿；④萎靡嗜睡。（2）次癥：①便秘；②肌膚瘙癢；

③口中穢臭。（3）舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)紫黯，苔垢膩，脈沉遲。（4）

證型確定：主癥和舌象必備，加次癥2項(xiàng)以上，參考脈象。（5）證機(jī)

概要：濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯，五臟六腑氣化衰敗。此證候多見(jiàn)于晚期

DKD，腎功能不全期(A2?3、G4~5期)。

(二)兼夾證

1.濕熱證：兼見(jiàn)胸滿煩悶，納呆泛惡，小便灼熱澀痛，口苦口黏，頭

沉重，大便黏膩，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.血瘀證：兼見(jiàn)舌色紫黯，肢體麻木、刺痛，舌下靜脈迂曲，瘀點(diǎn)瘀

斑，脈沉弦澀。

上述DKD分期辨證在臨床上并非絕對(duì)，證候可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼出

現(xiàn)，臨床應(yīng)在辨別單一證候的基礎(chǔ)上，辨別復(fù)合證候。對(duì)每個(gè)患者要

進(jìn)行具體地辨證與辨病，實(shí)行病證合參、個(gè)體化治療。同時(shí)，隨著DKD

病情進(jìn)展，證候可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，需認(rèn)真甄別。

DKD的防治

要點(diǎn)提不：

(1)早篩早防，達(dá)標(biāo)控制，全程管理，多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)

(2)強(qiáng)調(diào)基于腎保護(hù)作用的藥物選擇

一、早期篩查

早期篩查、及時(shí)診斷DKD對(duì)于阻止疾病進(jìn)展至ESKD至關(guān)重要。研究

顯示，僅UACR篩查即可減少ESKD達(dá)28.3%[36,3刀。T2DM患者在

診斷時(shí)即可伴有腎臟病變，確診T2DM后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查,

包括尿常規(guī)、UACR和eGFR,以后每年至少篩查1次。T1DM患者

可在糖尿病診斷5年后篩查腎臟病。進(jìn)行科普宣教，提高患者監(jiān)測(cè)、

隨訪的依從性。

二、一般治療

改善生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、減重、戒煙、限酒、限鹽等，

有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。研究顯示，低蛋白飲食（每日

0.6~0.8g/kg）和正常蛋白飲食（每日＞1.0g/kg）的eGFR及尿蛋白

差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于非透析DKD患者，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)約為

每日0.8g/kg,不主張過(guò)度限制蛋白質(zhì)攝入。膳食應(yīng)限制鹽的攝入，

對(duì)于是否需要低鈉飲食，2015年KDIGO會(huì)議認(rèn)為，低鈉飲食能加強(qiáng)

ACEI/ARB的降壓及降尿蛋白效應(yīng)，增加腎臟保護(hù)作用。推薦DKD患

者限制鹽的攝入＜6g/d，但不應(yīng)低于3g/do

三、代謝控制

（一）降糖藥

二甲雙服對(duì)T2DM微血管病變的獲益主要基于其降糖作用。二甲雙服

97%以原形從腎臟排泄，在腎功能不全時(shí)有加重腎臟負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，推

薦在中國(guó)人群中G3a期減量，G3b期禁用。目前認(rèn)為，瑞格列奈、那

格列奈、格列瞟酮、利格列汀可全程應(yīng)用。胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)

劑(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)代表

藥物利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽、利司那肽可以減少蛋白尿等

終點(diǎn)⑷，44SGLT2i如卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈具有降糖以外

的腎臟保護(hù)作用，可顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件28%~40%,對(duì)

eGFR<30m卜min1(1.73m2)一者不推薦使用口，2,引。

不同分期DKD患者的口服降糖藥治療路徑見(jiàn)圖1。

確診DKD，——■咕腎-他I

生

尊

式

干

值

一

注：DKD為糖尿病腎臟?。籩GFR為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；SGLT2i

為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體

激動(dòng)劑;DPP-4i為二肽基肽酶IV抑制劑；HbA1c為糖化血紅蛋白；

SU為磺腺類；TZD為嘎嘎炕二酮;AGI為a糖苗酶抑制劑

▲圖1不同分期DKD患者的常用降糖藥治療路徑

不同腎功能分期患者常用降糖藥物的使用推薦見(jiàn)表7。

表7不同腎功能分期患者常用降糖藥物的哽用推薦

CKD分期eGFG1~2期＞6G3a期G3b期G4期165期＜

R[ml-min1-(1.045-5930-445?2915

73m2)-1]

二?胭無(wú)需調(diào)整劑減量使禁用禁用禁用

量使用用

格列本版無(wú)需調(diào)整劑禁用禁用禁用禁用

量使用

格列美版無(wú)需調(diào)整劑減量使禁用禁用禁用

量使用用

格列叱嗪無(wú)需調(diào)整劑減量使減量使禁用禁用

量使用用用

格列喳酮無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)

量使用整劑量整劑量整劑量整劑量

使用使用使用使用

格列齊特?zé)o需調(diào)整劑減量使減量使禁用禁用

量使用用用

瑞格列奈無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)

量使用整劑量整劑量整劑量整劑量

使用使用使用使用

那格列奈無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)

量使用整劑量整劑量整劑量整劑量

使用使用使用使用

毗格列酮無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)

量使用整劑量整劑量整劑量整劑量

使用使用使用使用

羅格列酮無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)

量使用整劑量整劑量整劑量整劑量

使用使用使用使用

阿卡波糖無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)禁用禁用

量使用整劑量整劑量

使用使用

伏格列波糖無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)禁用禁用

量使用整劑量整劑量

使用使用

西格列汀無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)減量使減量使減量使

量使用整劑量用用用

使用

維格列汀無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)減量使減量使減量使

量使用整劑量用用用

使用

沙格列汀無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)減量使減量使減量使

量使用整劑量用用用

使用

利格列汀無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)

量使用整劑量整劑量整劑量整劑量

使用使用使用使用

阿格列汀無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)減量使減量使減量使

量使用整劑量用用用

使用

達(dá)格列凈無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)禁用禁用

量使用整劑量整劑量

使用使用

卡格列凈無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)禁用禁用

量使用整劑量整劑量

使用使用

恩格列凈無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)禁用禁用

量使用整劑量整劑量

使用使用

利拉魯肽無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)不推薦

量使用整劑量整劑量整劑量使用

使用使用使用

度拉糖肽無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)不推薦

量使用整劑量整劑量整劑量使用

使用使用使用

司美格魯肽無(wú)需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)不推薦

量使用整劑量整劑量整劑量使用

使用使用使用

胰島素?zé)o需調(diào)整劑無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)無(wú)需調(diào)

量使用整劑量整劑量整劑量整劑量

使用使用使用使用

注：CKD為慢性腎臟??；eGFR為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率

（二）降壓藥

RASi具有降蛋白尿及腎功能保護(hù)作用，主要降低白蛋白尿。由于RASi

主要通過(guò)降低腎小球高濾過(guò)而取得腎臟獲益，對(duì)腎功能不全的患者，

應(yīng)注意安全風(fēng)險(xiǎn)。若用藥2個(gè)月內(nèi)，血肌酎升圖＞30%,應(yīng)予以停用。

禁用于腎動(dòng)脈狹窄及其他缺血性腎病患者。對(duì)不伴高血壓，無(wú)白蛋白

尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類藥物進(jìn)行

DKD的一級(jí)預(yù)防。

（三）調(diào)脂藥

目前證據(jù)顯示，良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的發(fā)生率，

他汀類藥物對(duì)腎功能無(wú)不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦DKD

患者接受他汀類藥物治療，但其腎臟獲益臨床價(jià)值仍未確定。對(duì)于他

汀類藥物不能耐受者，推薦使用中成藥血脂康。DKD患者的調(diào)脂藥治

療路徑見(jiàn)圖2。

生

男

式

干

H.i

注：DKD為糖尿病腎臟??；TG為甘油三酯；eGFR為估算的腎小球?yàn)V

過(guò)率；ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；IPE為二十碳五烯酸乙

酯;LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。aeGFR<60mhmin-1-(1.73m2)

-1者，非諾貝特減量使用，阿昔莫司限制使用；b他汀聯(lián)合貝特類藥

物使用，需權(quán)衡肝酶升高、肌肉癥狀及橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)；cLDL-C控制

不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥，包括依折麥布、血脂康和前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌

素-9抑制劑

▲圖2DKD患者的調(diào)脂藥治療路徑

四、非類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

非奈利酮是第3代強(qiáng)效、高選擇性、非類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

FIDELIO-DKD研究中國(guó)亞組分析結(jié)果顯示非奈利酮在中國(guó)T2DM合

并CKD患者中,顯著降低主要腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%,具有明確

的降尿蛋白作用30%,且持續(xù)48個(gè)月。臨床使用須滿足eGFR>25

121

ml-min-(1.73m)-,血鉀<4.8mmol/Lr同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平。

五、替代治療

不能僅根據(jù)eGFR水平?jīng)Q定進(jìn)行透析治療。研究顯示，老年ESKD患

者早期透析風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其肺部感染與早期透析相關(guān)。eGFR<30

mlmin-i-(1.73m2)?1的DKD患者，若合并嚴(yán)重的并發(fā)癥,如難以

糾正的高血壓、頑固性水腫、心力衰竭、嚴(yán)重貧血、消化道中毒癥狀、

嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，建議腎臟替代治療，進(jìn)行血液透析和

腹膜透析。eGFR<15mlmin-1-(1.73m2)-\有條件的患者可以選

擇腎臟移植。

六、改善腎性貧血

腎臟病持續(xù)進(jìn)展，因鐵缺乏、腎間質(zhì)分泌促紅細(xì)胞生成素的不足以及

骨髓造血微環(huán)境改變等原因疊加，CKD包括DKD常合并腎性貧血。

當(dāng)血紅蛋白4100g/L時(shí)，建議使用重組人促紅細(xì)胞生成素、羅沙司他

和鐵劑等進(jìn)行治療。當(dāng)血紅蛋白W60g/L時(shí)，或合并心力衰竭、感染

或手術(shù)時(shí)，建議輸注紅細(xì)胞。

七、注意事項(xiàng)

1.慎用或禁用腎毒性藥物:非苗體類抗炎藥、氨基糖苴類、兩性霉素B、

大劑量伴利尿劑以及抗病毒藥物等謹(jǐn)慎使用。

2.評(píng)估對(duì)比劑使用：建議糖尿病患者在造影前接受專業(yè)醫(yī)師的仔細(xì)評(píng)

估，避免對(duì)比劑腎病的發(fā)生。正常人使用對(duì)比劑發(fā)生對(duì)比劑腎病的可

能為3%,糖尿病患者為5%?10%,CKD患者為10%~20%,DKD

患者為20%~50%。推薦所有eGFR<60ml-min-1-(1.73m2)-1患者

擇期靜脈內(nèi)含碘對(duì)比劑造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下原則，包括：(1)對(duì)比劑無(wú)

安全劑量，應(yīng)滿足檢查要求的最小劑量使用；(2)盡量使用低滲非離

子型對(duì)比劑，如碘普胺、碘海醇、碘佛醇，除非無(wú)可替代品，不推薦

G5期患者應(yīng)用含鋁對(duì)比劑；(3)造影后48-72h注意監(jiān)測(cè)腎功能變

化；(4)檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物；(5)檢查前、中和

檢查后充分水化。

中醫(yī)藥防治

要點(diǎn)提示：

(1)強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變

(2)根據(jù)主要病機(jī)，分四證四型，辨證論治，隨癥加減

(3)建議辨病辨期選用有效中成藥，聯(lián)合使用有腎保護(hù)作用的西藥

一、治未病

1.未病先防：糖尿病患者通過(guò)良好的生活方式干預(yù)，早期積極預(yù)防，

才能防止DKD的發(fā)生。飲食有節(jié)，無(wú)使有過(guò)；喜好有度；起居有常，

不妄作勞；虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，未病先防，加強(qiáng)健康教育，綜合管

理。

2.既病防變：早期診斷和治療,以延緩DKD腎損傷的持續(xù)進(jìn)展,防止

疾病加重。臨床研究結(jié)果顯示，六味地黃丸聯(lián)合銀杏葉片較安慰劑組

能降低T2DM患者的微量尿白蛋白水平，目與下調(diào)炎癥因子相關(guān)。

二、辨證論治

DKD中醫(yī)辨證論治流程圖見(jiàn)圖3O

DKD中醫(yī)辨證論治

一

婁

而

熱脾腎陽(yáng)虛證

斜

ilEI叫

一

附子理中丸、桃紅四物湯、

參黃地黃湯濟(jì)生腎氣丸

合真武湯合五苓散

注：DKD為糖尿病腎臟病

▲圖3DKD中醫(yī)辨證論治流程圖

（一）氣陰兩虛證

1.治則：益氣養(yǎng)陰,滋膽潤(rùn)燥。

2.代表方：參苣地黃湯（《沈氏尊生書(shū)》）加減。黃葭、黨參、山藥、

熟地、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉。

（二）脾腎陽(yáng)虛證

1.治則：補(bǔ)腎健脾，益氣溫陽(yáng)。

2.代表方：附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）合真武湯（《傷寒

論》）加減。熟附子、干姜、人參、白術(shù)、茯苓、白芍、甘草。

（三）陽(yáng)陽(yáng)兩虛證

1.治貝!J：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。

2.代表方：濟(jì)生腎氣丸（《濟(jì)生方》）加減。熟地、山藥、山萸肉、

茯苓、丹皮、澤瀉、附子、肉桂、牛膝、車前子。

（四）腎虛瘀毒證

1.治則：活血化瘀，泄?jié)崤哦尽?/p>

2.代表方：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）合五苓散（《金匱要略》）

加減。桃仁、紅花、川甘、赤芍、當(dāng)歸、熟地黃、茯苓、豬苓、大黃、

杜仲、牛膝。若濁毒犯膚，皮膚瘙癢可聯(lián)合五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）

止癢潤(rùn)膚；濁毒犯胃，飲食不下、惡心嘔吐可聯(lián)合旋覆代赭湯（《傷

寒論》）、小半夏湯（《金匱要略》）降逆止嘔；濁毒犯腦，神昏則

合用