藥店醫(yī)保藥師管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)藥店醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本藥店全體員工，包括醫(yī)保藥師、營(yíng)業(yè)員、管理人員等。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，依法經(jīng)營(yíng)，誠(chéng)實(shí)守信。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，杜絕違規(guī)行為。二、醫(yī)保藥師職責(zé)（一）資質(zhì)要求1.具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門注冊(cè)，并取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書。2.熟悉國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和相關(guān)藥品知識(shí)。（二）主要職責(zé)1.負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保服務(wù)的管理和指導(dǎo)，確保醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、準(zhǔn)確。2.審核醫(yī)保處方，對(duì)處方的合法性、合理性進(jìn)行把關(guān)，拒絕調(diào)配超量、配伍禁忌、有潛在藥物相互作用等不符合規(guī)定的處方。3.向參保人員提供用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥，解答醫(yī)保政策疑問(wèn)。4.協(xié)助藥店做好醫(yī)保藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、銷售等環(huán)節(jié)的管理工作，確保醫(yī)保藥品的供應(yīng)和質(zhì)量。5.定期對(duì)藥店員工進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高員工的醫(yī)保服務(wù)水平。6.配合醫(yī)保管理部門的檢查和監(jiān)督，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）服務(wù)流程1.參保人員持醫(yī)?？ㄔ谒幍曩?gòu)藥時(shí)，營(yíng)業(yè)員應(yīng)首先核對(duì)醫(yī)?？ǖ挠行院蛥⒈Ｈ藛T身份信息。2.營(yíng)業(yè)員根據(jù)參保人員的購(gòu)藥需求，引導(dǎo)其到相應(yīng)區(qū)域選購(gòu)藥品。3.醫(yī)保藥師對(duì)營(yíng)業(yè)員提交的醫(yī)保處方進(jìn)行審核，審核通過(guò)后簽字確認(rèn)。4.營(yíng)業(yè)員憑醫(yī)保藥師簽字的處方調(diào)配藥品，并進(jìn)行核對(duì)。5.核對(duì)無(wú)誤后，營(yíng)業(yè)員將藥品交給參保人員，并告知其用法用量、注意事項(xiàng)等。6.參保人員結(jié)算藥費(fèi)時(shí)，營(yíng)業(yè)員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額。（二）服務(wù)規(guī)范1.藥店員工應(yīng)著裝整齊、佩戴工牌，熱情接待參保人員，使用文明用語(yǔ)，提供微笑服務(wù)。2.服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)保持整潔、衛(wèi)生、舒適，藥品陳列整齊有序，標(biāo)識(shí)清晰。3.嚴(yán)格遵守營(yíng)業(yè)時(shí)間，不得無(wú)故停業(yè)或縮短營(yíng)業(yè)時(shí)間。4.對(duì)參保人員提出的問(wèn)題和要求，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和解決，不得推諉、敷衍。（三）投訴處理1.設(shè)立投訴電話和投訴信箱，接受參保人員的投訴和建議。2.對(duì)參保人員的投訴，應(yīng)及時(shí)受理，認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。3.對(duì)投訴屬實(shí)的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并向參保人員賠禮道歉；對(duì)投訴不屬實(shí)的，應(yīng)向參保人員做好解釋工作。四、醫(yī)保藥品管理（一）采購(gòu)管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行藥品采購(gòu)，確保所采購(gòu)藥品均為醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的品種。2.選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，確保藥品質(zhì)量。3.建立藥品采購(gòu)記錄，詳細(xì)記錄藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、供應(yīng)商等信息，采購(gòu)記錄應(yīng)保存至藥品有效期滿后一年，但不得少于三年。（二）儲(chǔ)存管理1.按照藥品儲(chǔ)存條件要求，設(shè)置相應(yīng)的倉(cāng)庫(kù)和儲(chǔ)存設(shè)備，確保藥品質(zhì)量安全。2.對(duì)醫(yī)保藥品進(jìn)行分類存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)。3.定期對(duì)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行盤點(diǎn)和檢查，確保賬物相符，藥品質(zhì)量合格。（三）銷售管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄銷售藥品，不得銷售目錄外藥品串換目錄內(nèi)藥品。2.銷售藥品時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確開具發(fā)票，發(fā)票內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際銷售藥品一致。3.建立醫(yī)保藥品銷售臺(tái)賬，詳細(xì)記錄藥品的銷售日期、名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、參保人員姓名、醫(yī)保卡卡號(hào)等信息，銷售臺(tái)賬應(yīng)保存至藥品有效期滿后一年，但不得少于三年。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算流程1.藥店應(yīng)按照醫(yī)保管理部門的要求，定期將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保管理部門對(duì)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。3.藥店收到醫(yī)保結(jié)算款后，應(yīng)及時(shí)核對(duì)金額，并將結(jié)算情況告知參保人員。（二）結(jié)算規(guī)范1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方式進(jìn)行結(jié)算，不得虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。2.確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，不得篡改、偽造結(jié)算數(shù)據(jù)。3.對(duì)醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)藥店的醫(yī)保服務(wù)、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行自查自糾。2.設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督崗位，配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)醫(yī)保管理部門提出的整改意見，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織藥店員工參加醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、藥品知識(shí)等。2.培訓(xùn)方式可采用集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、專題講座等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.鼓勵(lì)員工自主學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)，提高自身業(yè)務(wù)水平。（二）考核1.建立員工醫(yī)保服務(wù)考核制度，對(duì)員工的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)知識(shí)掌握情況等進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果與員工的績(jī)效工資、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤，激勵(lì)員工提高醫(yī)保服務(wù)水平。八、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.違反醫(yī)保政策法規(guī)，騙取、套取醫(yī)保基金的行為。2.銷售目錄外藥品串換目錄內(nèi)藥品的行為。3.虛開、偽造醫(yī)保發(fā)票的行為。4.其他違反醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)立即停止相關(guān)人員的醫(yī)保服務(wù)工作，并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.對(duì)違規(guī)行為較輕的，給予批評(píng)教育、警告等處理；對(duì)違規(guī)行為較重的，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，并上報(bào)醫(yī)保管理部門；對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)重的，除給予