ICSCCS中11.020C05華WS人民共和國衛生行業標準WST796—2022delineforperioperativepatientbloodmanagement中華人民共和國國家衛生健康委員會發布IWS/T796—2022前言 II1范圍 12規范性引用文件 13術語和定義 14縮略語 15總體原則 16手術前評估和貧血管理 27減少手術失血 28自體輸血 39異體輸血 4參考文獻 6WS/T796—2022前言本標準由國家衛生健康標準委員會血液標準專業委員會負責技術審查和技術咨詢，由國家衛生健康委醫療管理服務指導中心負責協調性和格式審查，由國家衛生健康委員會醫政醫管局負責業務管理、法規司負責統籌管理。本標準起草單位：中國醫學科學院阜外醫院、北京協和醫院、鄭州大學第一附屬醫院、四川大學華西醫院、北京大學人民醫院、北京市紅十字血液中心、中南大學湘雅三醫院、浙江省人民醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院、中南大學湘雅二醫院。本標準主要起草人：紀宏文、黃宇光、張衛、劉進、孫寒松、田文沁、苗天紅、桂嶸、陳秉宇、魏晴、王勇軍、高旭蓉。1WS/T796—2022圍手術期患者血液管理指南1范圍本標準提供了圍手術期患者血液管理的指導，給出了術前患者評估與貧血管理、減少手術失血、自體輸血和異體輸血適應證等方面的建議和相關信息。本標準適用于開展可能需要輸血的手術的醫療機構。2規范性引用文件本標準沒有規范性引用文件。3術語和定義3.1圍手術期perioperativeperiod從患者和醫生決定手術治療之日始到術后28天(基本康復)止的一段時間。3.2患者血液管理patientbloodmanagement以患者為中心，遵守預防為主和循證醫學的原則，應用多學科技術和方法，使可能需要輸血的患者獲得最佳治療和良好結局。[來源:WS/T203—2020,6.7,有修改]4縮略語下列縮略語適用于本標準。APTT：活化部分凝血活酶時間(ActivatedPartialThromboplastinTime)Hb：血紅蛋白(Hemoglobin)Hct：血細胞比容(Hematocrit)INR：國際標準化比值(InternationalNormalizedRatio)PT：凝血酶原時間(ProthrombinTime)vWF：血管性血友病因子(vonWillebrandFactor)5總體原則5.1以患者為中心應始終以促進圍手術期患者獲得良好結局為原則。5.2預防為主2WS/T796—2022本標準強調防治術前貧血、降低手術出血的危險因素、減少手術相關的出血和失血等，核心是預防異體輸血。5.3多學科協作應用多學科技術和方法，適時全面評估患者及其血液功能狀態、識別輸血的危險因素、防治術前貧血、積極應用減少手術失血和自體輸血技術、嚴格遵守異體輸血適應證的規定，對于圍手術期患者獲得良好結局至關重要。6手術前評估和貧血管理6.1術前應詳細詢問病史(輸血史、出血史和用藥史等)和進行體格檢查及實驗室檢測(心、肺、肝、腎功能，血常規、凝血篩查等)，準確評估患者貧血狀態、止凝血功能、預計出血量和是否需要輸血等。6.2術前貧血是手術患者輸血和不良轉歸的重要影響因素，應查明貧血原因并有效治療。對擇期手術的貧血患者，應在術前采取非輸血措施糾正貧血。對急診手術和限期手術的貧血患者，在病情允許時宜積極治療貧血。6.3對術前服用抗凝藥、抗血小板藥和其他可能影響止凝血功能藥物的患者，應根據手術類型、手術出血風險和藥物特點采取相應的防治方案。對擇期手術患者，應根據病情和止凝血功能狀態決定是否停藥或采用替代治療方案。對急診手術和限期手術患者，應全面權衡手術出血風險與緊急逆轉藥物作用后的風險，并采取相應對策。6.4對有出血史的患者，應查明出血原因并制訂相應的防治預案。6.5對預計術中出血較多和輸血可能性較大的患者，應評估并選擇適宜的自體輸血方式。6.6應采取措施防止醫源性失血導致或加重術前貧血。7減少手術失血7.1手術失血是導致患者貧血、輸血和不良結局的重要因素，應用各種措施減少手術失血至關重要。7.2減少失血的一般措施如下：——精細地進行外科止血；——維持體溫在36℃以上；——抬高手術部位和避免手術部位靜脈回流受阻；——應用個體化的術中控制性降壓技術方案，保障重要組織和器官灌注；——維持正常的鈣離子水平；——保障組織灌注，避免酸中毒；——采用其他措施減少醫源性失血。7.3擬實施手術切除具有豐富血液供應的病變組織(如腫瘤)時，適用時，宜預先應用介入技術阻斷其主要供血血管，以減少術中出血。7.4應用有效減少手術出血的藥物，如氨甲環酸，其用法如下：——靜脈注射或輸注，劑量因手術種類而異；3WS/T796—2022——對體外循環心血管手術患者，應預防應用；——對嚴重出血患者，宜早期應用，成人首次劑量為1g。7.5外科技術改進包括采用微創外科手術以及局部止血技術和方法。7.6對嚴重出血患者，宜使用粘彈性凝血功能檢測方法(如血栓彈力圖等)，根據檢測結果進行目標導向治療。7.7減少手術后失血的措施如下：——對手術后出血，應查明出血原因，及時采取針對性治療措施；——對術后外科因素出血，適用時，宜再次手術止血；——適用時，宜應用介入技術阻斷出血區域的主要血管。7.8應加強術后患者的情緒及疼痛管理，減少機體氧耗量。8自體輸血8.1概要8.1.1自體輸血包括儲存式、稀釋式和回收式三種方式，根據患者病情選擇一種或多種聯合應用。8.1.2實施自體輸血時，應嚴格遵守無菌操作規程和自體血液儲存要求、正確標識自體血液，以保障患者安全和自體血液質量。8.2儲存式自體輸血8.2.1適應證：用于預計出血量較大、稀有血型、血型鑒定和/或交叉配血困難、既往發生過嚴重輸血反應以及拒絕接受異體輸血的擇期手術患者。8.2.2禁忌證：貧血，菌血癥，嚴重心腦血管疾病，重要器官功能不全，止凝血功能障礙，產科先兆子癇和胎兒發育遲緩以及其他增加患者風險的情況。8.2.3每次采血量不宜超過自身血容量的10％，2次采血間隔不宜少于3d。適用時，可根據手術需要單采患者的紅細胞、血漿及血小板等血液成分。8.2.4應在儲血袋上標明患者姓名、血型、病案號或其他唯一性身份識別信息、采集時間等信息，以及醒目的“僅供患者本人輸注”警示信息。8.2.5采集的自體血液應在輸血科或血庫的專用儲血設備中與異體血液分開保存，并做好標識。8.2.6在采血前、后可給予患者鐵劑、維生素B12、葉酸及重組促紅細胞生成素等治療。8.3稀釋式自體輸血8.3.1適應證：用于預計出血量較大、稀有血型、血型鑒定和/或交叉配血困難、需要保存凝血因子和血小板功能(如體外循環手術患者)以及拒絕接受異體輸血的手術患者。8.3.2禁忌證：中重度貧血、止凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病的患者，以及不具備監護條件和快速靜脈通路時。4WS/T796—20228.3.3應在儲血袋上標明患者姓名、血型、病案號、采集時間等信息，以及醒目的“僅供患者本人輸注”警示信息。8.3.4血液稀釋程度宜維持Hct≥0.25。8.3.5應密切監測患者血壓、脈搏、血氧飽和度、Hct、尿量等變化，必要時監測中心靜脈壓。8.3.6采集的自體血液應在患者床旁、室溫下保存，6h內輸注完畢。8.4回收式自體輸血8.4.1回收式自體輸血是減少手術患者血液丟失、降低異體輸血非常重要的方法。實施出血量較大手術的醫療機構應具備開展回收式自體輸血的能力。8.4.2適應證：用于預計出血量大于500mL或超過其血容量10％、稀有血型、血型鑒定和/或交叉配血困難、擬實施手術的平均異體輸血率超過10％以及拒絕接受異體輸血的手術患者。8.4.3禁忌證：當血液受到外來有害物質污染時，受污染的血液不可回收。8.4.4實施回收式自體輸血時，應使用自體血回收機、嚴格遵守操作規程、保證回收血質量。8.4.5應在回收血儲血袋上標明患者姓名、血型、病案號和回收時間等信息，以及醒目的“僅供患者本人輸注”警示信息。8.4.6回收的自體血液應在患者床旁、室溫下保存，4h內輸注完畢。8.4.7產科和腫瘤患者回收式自體輸血由醫療機構充分評估后慎重開展。9異體輸血9.1紅細胞9.1.1紅細胞適用于血容量基本正常或低血容量已被糾正的貧血患者，以提高其血液攜氧能力。出血量、組織器官灌注和氧合情況、Hb及Hct等是紅細胞輸注決策時需要考慮的重要因素。9.1.2輸注紅細胞應遵循以下原則：——首先使用晶體或膠體液補足或基本補足有效循環血容量；——除大量、快速出血外，單次申領紅細胞不宜超過2U。9.1.3輸注紅細胞的Hb閾值如下：——Hb＞100g/L，不宜輸注；——Hb＜70g/L，宜輸注；——Hb在70g/L~100g/L，宜根據患者的年齡、出血量、出血速度、心肺功能以及有無缺氧癥狀等因素綜合判斷是否輸注。9.1.4應積極治療術后患者的貧血，以減少紅細胞輸注。9.2血小板9.2.1血小板適用于血小板數量減少或功能異常伴有出血或出血傾向的患者。5WS/T796—20229.2.2血小板輸注閾值如下：——血小板計數＞100×109/L，不宜輸注；——血小板計數＜100×109/L，擬實施眼科或神經外科手術時，宜輸注；——血小板計數＜80×109/L，擬實施椎管內神經阻滯時，宜輸注；——血小板計數＜50×109/L，擬實施較大手術或有創操作、急性出血時，宜輸注；——血小板計數50×109/L~100×109/L，伴有大量微血管出血時，宜輸注；——當患者出血且伴有血小板功能異常時(如血栓彈力圖提示血小板功能低下)，輸注血小板不受上述輸注閾值的限制。9.3新鮮冰凍血漿9.3.1新鮮冰凍血漿適用于凝血因子缺乏或活性不足引起的出血或出血傾向。9.3.2新鮮冰凍血漿輸注指征如下：——患者出血，排除低體溫、酸中毒等病情后，當PT和/或APTT大于正常值范圍均值的1.5倍、INR大于1.7、血栓彈力圖提示凝血因子缺乏時；——嚴重出血、大量輸血時；——無凝血酶原復合物時，緊急對抗華法林的抗凝作用，用量為5mL/kg~8mL/kg；——無抗凝血酶制品時，治療抗凝血酶缺乏性疾病(如肝素耐藥)。9.4冷沉淀凝血因子9.4.1冷沉淀凝血因子適用于補充纖維蛋白原、Ⅷ、ⅩⅢ和vWF因子。如果有相應凝血因子濃縮制品可供使用時，不宜首選冷沉淀凝血因子。9.4.2冷沉淀凝血因子輸注指征如下：——血漿纖維蛋白原＜1.0g/L、血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下；——嚴重出血、大量輸血時，血漿纖維蛋白原＜1.5g/L；——產科嚴重出血時，血漿纖維蛋白原＜2.0g/L；——Ⅷ因子嚴重缺乏患者擬實施手術或出血；——vWF和ⅩⅢ因子缺乏導致出血。6WS/T796—2022參考文獻[2]WS/T203—2020輸血醫學術語[3]WS/T623—2018全血和成分血使用[4]北京醫學會輸血醫學分會,北京醫師協會輸血專業專家委員會,汪德清,等.患者血液管理—術前貧血診療專家共識.中華醫學雜志,2018,30(98):2386-2392.[5]中國心胸血管麻醉學會血液管理分會,胡盛壽,紀宏文,等.心血管手術患者血液管理專家共識.中國輸血雜志,2018,4(31):321-323.[6]中華醫學會外科學分會,中華外科雜志編輯委員會,趙玉沛,等.普通外科圍手術期缺鐵性貧血管理多學科專家共識.中華外科雜志,