科室出院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強科室出院病歷管理，確保病歷資料的完整性、準確性、規范性和及時性，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本科室所有參與出院病歷書寫、審核、歸檔等相關工作的醫護人員。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵循國家衛生健康委員會及相關法律法規、醫療行業標準和規范，進行出院病歷的管理工作。2.客觀真實原則：病歷記錄應如實反映患者病情、診療過程、治療效果等實際情況，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。3.及時準確原則：醫護人員應按照規定的時間節點完成病歷書寫、審核等工作，確保病歷信息準確無誤。4.完整規范原則：病歷內容應完整涵蓋患者診療全過程的各項信息，書寫格式、字體、用語等應符合規范要求。二、出院病歷書寫規范（一）病歷內容要求1.入院記錄：準確記錄患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結果等，由經治醫師在患者入院后24小時內完成。2.病程記錄：包括病情變化、診療措施調整、上級醫師查房意見等，應及時、準確、詳細記錄。一般患者病程記錄至少3天一次；急危重癥患者應隨時記錄病情變化及處理情況。3.手術記錄：手術醫師應在術后24小時內完成手術記錄，詳細描述手術過程、術中發現及處理情況等。4.麻醉記錄：麻醉醫師應在麻醉結束后及時完成麻醉記錄，記錄麻醉過程、用藥情況、患者生命體征變化等。5.護理記錄：護士應按照護理記錄規范，及時、準確記錄患者的護理情況，包括病情觀察、護理措施、醫囑執行情況等。6.出院小結：由經治醫師在患者出院前完成，總結患者住院期間的診療經過、治療效果、出院醫囑等內容。出院小結應語言簡潔、重點突出，字數一般在300500字左右。（二）書寫格式及字體要求1.病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。2.各項記錄應分段書寫，層次分明。一般情況下，主標題用四號黑體字，小標題用小四號黑體字，正文用小四號宋體字。3.數字及計量單位應使用阿拉伯數字和法定計量單位。（三）簽名要求1.病歷書寫完成后，醫師應簽全名，并注明職稱。實習醫師書寫的病歷，應由帶教醫師審核后簽名。2.護理記錄應由執行護士簽名，并注明執行時間。三、出院病歷審核制度（一）審核人員職責1.科室主任：負責對本科室出院病歷進行全面審核，重點審核診療過程的合理性、醫療質量及醫療安全等方面，確保病歷符合相關規范和要求。2.上級醫師：協助科室主任對出院病歷進行審核，對所管患者的病歷進行重點把關，檢查病歷書寫的準確性、完整性及診療措施的合理性。3.質控醫師：按照病歷質量控制標準，對出院病歷進行詳細檢查，重點檢查病歷書寫格式、內容完整性、邏輯連貫性等方面，及時發現并反饋存在的問題。（二）審核流程1.經治醫師完成出院病歷書寫后，應先進行自我審核，檢查病歷內容是否完整、準確，書寫格式是否規范。確認無誤后，提交上級醫師審核。2.上級醫師對病歷進行審核，重點審核診療過程、治療方案的合理性、醫囑的準確性等方面。如發現問題，應及時與經治醫師溝通，提出修改意見，并在病歷審核記錄單上簽字注明審核意見。3.經治醫師根據上級醫師的審核意見進行修改完善后，將病歷提交科室主任審核。科室主任對病歷進行全面審核，重點關注醫療質量、醫療安全及患者權益保護等方面。審核通過后，在病歷審核記錄單上簽字確認。4.質控醫師定期對出院病歷進行抽查審核，按照病歷質量控制標準進行評分。如發現存在嚴重質量問題的病歷，應及時通知科室主任及相關醫師進行整改，并跟蹤整改情況。（三）審核內容1.完整性：檢查病歷是否包含入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院小結等各項必備內容，有無缺項。2.準確性：核實病歷中各項信息是否準確無誤，包括患者基本信息、診療經過、檢查檢驗結果、醫囑等。3.規范性：審查病歷書寫格式、字體、用語、簽名等是否符合規范要求，診療措施是否合理、合規。4.邏輯性：檢查病歷內容是否邏輯連貫，診療過程是否合理，各項檢查檢驗結果與診斷、治療措施是否相符。四、出院病歷歸檔制度（一）歸檔時間1.科室應在患者出院后[X]個工作日內，將整理完善后的出院病歷提交至醫院病案室歸檔。2.如遇特殊情況（如患者病情復雜、病歷需要補充完善等），經科室主任批準后，可適當延長歸檔時間，但最長不得超過[X]個工作日。（二）歸檔流程1.經治醫師負責將出院病歷按照規定的順序進行整理，包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院小結、檢查檢驗報告等。確保病歷資料齊全、完整，順序正確。2.整理好的病歷交科室護士長審核，護士長重點檢查病歷的完整性、規范性及護理記錄的準確性等方面。審核無誤后，在病歷歸檔交接單上簽字確認。3.科室指定專人將審核后的出院病歷送至醫院病案室，與病案室工作人員進行交接。交接時，雙方應認真核對病歷數量、內容等，在病歷歸檔交接單上簽字確認歸檔時間及相關信息。（三）歸檔要求1.歸檔病歷應保持整潔、完整，不得隨意拆散、涂改、損壞。2.病歷應按照規定的順序排列整齊，使用統一的病歷夾或檔案袋進行裝訂。3.歸檔病歷應附帶相關的檢查檢驗報告、影像資料等，確保病歷資料的完整性。五、出院病歷借閱制度（一）借閱范圍1.因醫療、教學、科研等工作需要，本院醫務人員可借閱本科室或其他科室的出院病歷。2.外單位因特殊原因需要借閱本院出院病歷的，須按照相關規定辦理借閱手續。（二）借閱流程1.本院醫務人員借閱出院病歷，應填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱目的、病歷患者姓名、住院號、借閱期限等信息，經所在科室主任批準后，到醫院病案室辦理借閱手續。2.外單位借閱出院病歷，需由單位出具正式介紹信，說明借閱目的、患者基本信息、借閱期限等，并加蓋單位公章。介紹信提交至醫院醫務科審核，審核通過后，由醫務科開具《病歷借閱審批單》。借閱人持《病歷借閱審批單》到病案室辦理借閱手續。3.病案室工作人員根據申請表或審批單的內容，核實借閱人身份及借閱信息，確認無誤后，將病歷交借閱人，并登記借閱時間、借閱期限、歸還時間等信息。（三）借閱期限1.本院醫務人員借閱出院病歷一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應提前辦理續借手續。2.外單位借閱出院病歷的期限一般不得超過[X]周，特殊情況需延長借閱期限的，須經醫院醫務科批準。（四）歸還要求1.借閱人應在規定的借閱期限內歸還病歷，如需延期歸還，應提前向病案室說明情況并辦理續借手續。2.歸還病歷時，借閱人應確保病歷完整、整潔，無損壞、涂改等情況。病案室工作人員在收到歸還的病歷后，應認真核對病歷內容及相關信息，確認無誤后，在借閱登記本上注明歸還時間，并辦理注銷借閱手續。六、出院病歷復印制度（一）復印范圍1.患者或其代理人有權復印或復制其本人的出院病歷，包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院小結、檢查檢驗報告等客觀病歷資料。2.公安、司法機關因辦理案件需要，可依法查閱、復印或復制患者的出院病歷。（二）復印流程1.患者或其代理人申請復印出院病歷，應攜帶有效身份證件（身份證、戶口簿等），到醫院病案室填寫《病歷復印申請表》，注明患者姓名、住院號、復印內容等信息。2.病案室工作人員根據申請表的內容，核實申請人身份及患者信息，確認無誤后，按照規定的格式和內容進行復印。復印病歷資料應使用A4紙，確保字跡清晰、內容完整。3.復印完成后，病案室工作人員在每份復印件上加蓋“醫院病案室病歷復印專用章”，并將復印件交申請人核對。申請人核對無誤后，在《病歷復印申請表》上簽字確認。4.公安、司法機關辦理案件需要查閱、復印或復制出院病歷時，應出具相關證明文件（如介紹信、工作證等），經醫院醫務科審核批準后，到病案室辦理查閱、復印手續。病案室工作人員按照規定提供病歷資料，并做好登記工作。（三）收費標準按照國家及醫院相關規定，對病歷復印收取一定的費用，收費標準應在醫院顯著位置公示。七、出院病歷封存與啟封制度（一）封存范圍1.患者或其代理人與醫療機構發生醫療糾紛，需要封存出院病歷時，可對病歷進行封存。2.封存病歷應包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院小結、檢查檢驗報告等全部病歷資料。（二）封存流程1.患者或其代理人提出病歷封存申請，應填寫《病歷封存申請表》，注明患者姓名、住院號、封存原因等信息，并提交有效身份證件。2.科室接到封存申請后，應立即通知病案室準備病歷。病案室工作人員將病歷整理齊全后，交科室負責人審核。3.科室負責人審核確認病歷無誤后，在《病歷封存申請表》上簽字，并與患者或其代理人共同在場，對病歷進行封存。封存病歷應使用專用的病歷封存袋，將病歷裝入袋內，密封后在封口處加蓋科室印章及雙方簽字確認。4.封存后的病歷由醫院病案室保管。如因特殊情況需要在醫院外封存病歷，應由醫患雙方共同委托具備資質的第三方機構進行封存，并將封存病歷交回醫院病案室保管。（三）啟封流程1.醫療糾紛處理結束后，需要啟封病歷時，應由醫患雙方共同提出啟封申請，填寫《病歷啟封申請表》，注明患者姓名、住院號、啟封原因等信息，并提交有效身份證件。2.醫院醫務科審核啟封申請，審核通過后，通知病案室啟封病歷。3.病案室工作人員在醫患雙方在場的情況下，啟封病歷封存袋，并核對病歷內容。確認無誤后，雙方在《病歷啟封申請表》上簽字確認。八、出院病歷質量考核制度（一）考核標準1.完整性：病歷內容完整，無缺項、漏項，得[X]分；每發現一處缺項或漏項，扣[X]分。2.準確性：病歷信息準確無誤，診斷與檢查檢驗結果相符，治療措施合理，得[X]分；發現一處信息錯誤或診療不合理，扣[X]分。3.規范性：病歷書寫格式、字體、用語、簽名等符合規范要求，得[X]分；每發現一處不符合規范，扣[X]分。4.及時性：按照規定時間完成病歷書寫、審核、歸檔等工作，得[X]分；每出現一次延遲，扣[X]分。（二）考核方式1.科室定期對本科室出院病歷質量進行自查，每月至少開展一次自查工作，并填寫《出院病歷質量自查表》，對存在的問題進行分析總結，提出整改措施。2.醫院質控部門定期對科室出院病歷進行抽查考核，每季度至少抽查[X]份病歷。根據考核標