重癥肺真菌感染診療與管理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CONTENTS01疾病概述02病原學(xué)基礎(chǔ)03臨床表現(xiàn)特征04診斷流程優(yōu)化05多學(xué)科治療策略06綜合防控體系01疾病概述定義與分類標(biāo)準(zhǔn)定義重癥肺真菌感染是指因真菌侵入肺部導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸道感染，通常病情重、進(jìn)展快，需及時(shí)診治。01分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病原菌、感染途徑和宿主因素等，重癥肺真菌感染可分為多種類型，如侵襲性肺曲霉病、肺念珠菌病等。02流行病學(xué)特點(diǎn)重癥肺真菌感染在特定高危人群中發(fā)病率較高，且死亡率也相對較高。發(fā)病率與死亡率部分真菌具有季節(jié)性和地區(qū)性，如肺曲霉病在潮濕環(huán)境中易發(fā)。季節(jié)性與地區(qū)性主要通過吸入空氣中的真菌孢子或接觸污染物品等途徑傳播。傳播途徑高危人群及危害性01高危人群長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的患者，以及有慢性基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下等人群。02危害性重癥肺真菌感染可導(dǎo)致呼吸衰竭、多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。同時(shí)，還可能增加醫(yī)療成本和家庭負(fù)擔(dān)。02病原學(xué)基礎(chǔ)常見致病真菌類型肺孢子菌曲霉隱球菌肺念珠菌是HIV感染患者最常見的機(jī)會性感染病原體之一，也可侵犯其他免疫力低下的人群。是吸入性真菌病最常見的病原菌，可引起侵襲性曲霉病、過敏性曲霉病等。常引起隱球菌性腦膜炎和隱球菌性肺炎，在鴿糞等鳥類排泄物中含量較高。以白色念珠菌最為常見，也可為光滑念珠菌、熱帶念珠菌等，可引起皮膚黏膜感染、內(nèi)臟感染等。吸入途徑大部分肺真菌病是通過吸入空氣中的真菌孢子而感染。01血液播散少數(shù)真菌可通過血液循環(huán)播散至肺部。02淋巴系統(tǒng)播散部分真菌可通過淋巴系統(tǒng)累及肺部。03直接蔓延鄰近器官感染可直接蔓延至肺部。04入侵途徑與定植機(jī)制中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞是抵御真菌感染的重要細(xì)胞，其數(shù)量或功能缺陷易導(dǎo)致真菌感染。巨噬細(xì)胞功能障礙巨噬細(xì)胞在抗真菌感染中起重要作用，其功能障礙可增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)胞免疫缺陷T淋巴細(xì)胞缺陷或功能異常，導(dǎo)致細(xì)胞免疫應(yīng)答能力下降，易感染真菌。解剖結(jié)構(gòu)異常如支氣管-肺結(jié)構(gòu)異常、肺不張等，易導(dǎo)致真菌在肺部定植和感染。宿主免疫防御缺陷03臨床表現(xiàn)特征典型癥狀分級咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，伴有發(fā)熱，肺部體征不明顯。輕度癥狀咳嗽加劇，痰量增多，出現(xiàn)膿性痰，呼吸困難逐漸加重，肺部可聞及濕啰音。中度癥狀嚴(yán)重呼吸困難，氣促明顯，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，可伴有意識障礙、休克等。重度癥狀特異性體征識別肺部體征肺部可聞及濕啰音、呼吸音減弱或消失，有實(shí)變體征。01口腔體征口腔內(nèi)可見白色假膜或菌絲，提示存在真菌感染。02皮膚體征部分患者可出現(xiàn)皮疹、水皰等皮膚病變，尤其是肺外真菌感染。03影像學(xué)演變模式胸腔積液部分重癥患者可出現(xiàn)胸腔積液，需及時(shí)診斷和治療。03支氣管束增粗、模糊，呈“樹芽征”或“支氣管充氣征”。02支氣管影像肺部影像X線或CT檢查可見肺部浸潤影、實(shí)變影，可隨病情發(fā)展而擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)空洞。0104診斷流程優(yōu)化微生物學(xué)證據(jù)采集采集患者深部痰液、肺泡灌洗液、氣管吸取物等呼吸道標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)。呼吸道標(biāo)本采集微生物學(xué)檢查標(biāo)本污染控制采用直接涂片、培養(yǎng)、分子生物學(xué)等方法檢測呼吸道標(biāo)本中的真菌。嚴(yán)格遵守標(biāo)本采集、處理和檢測規(guī)范，避免標(biāo)本污染，提高診斷準(zhǔn)確性。檢測血清中的真菌特異性抗體，如曲霉、念珠菌等，輔助診斷真菌感染。血清真菌特異性抗體檢測血清中的C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，評估感染嚴(yán)重程度。血清炎癥指標(biāo)結(jié)合多種血清標(biāo)志物檢測結(jié)果，提高診斷的敏感性和特異性。血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測策略血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測臨床分層診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素評估患者是否存在免疫缺陷、長期使用抗生素等導(dǎo)致真菌感染的高危因素。02040301微生物學(xué)證據(jù)結(jié)合微生物學(xué)證據(jù)采集結(jié)果，評估患者是否存在真菌感染。臨床表現(xiàn)觀察患者是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等真菌感染的臨床癥狀。臨床分層診斷策略根據(jù)宿主因素、臨床表現(xiàn)和微生物學(xué)證據(jù)，將患者分為不同臨床分層，制定個性化治療方案。05多學(xué)科治療策略抗真菌藥物選擇路徑依據(jù)病原真菌種類及藥敏結(jié)果選擇敏感的抗真菌藥物是治療的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選用抗真菌藥物。藥物劑量與療程聯(lián)合用藥策略抗真菌藥物的劑量和療程需根據(jù)患者臨床情況、病原真菌種類及藥物敏感性等因素綜合考慮，確保治療效果和安全性。對于某些難治性真菌感染，可考慮聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的抗真菌藥物，以提高療效并減少不良反應(yīng)。123重癥支持治療方案保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧、機(jī)械通氣等呼吸支持，以維持患者氧合和通氣功能。呼吸支持循環(huán)支持營養(yǎng)支持對于出現(xiàn)循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)及時(shí)給予液體復(fù)蘇、血管活性藥物等循環(huán)支持措施，以維持血壓和器官灌注。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況和代謝特點(diǎn)，制定合理的營養(yǎng)支持方案，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，以維持患者營養(yǎng)需求和免疫力。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測抗真菌藥物多具有肝腎毒性，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物性肝損傷或腎損傷。肝腎功能監(jiān)測部分抗真菌藥物可引起骨髓抑制，導(dǎo)致血細(xì)胞減少，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或給予相應(yīng)治療。血液系統(tǒng)監(jiān)測某些抗真菌藥物可引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭暈、頭痛、意識障礙等，應(yīng)密切關(guān)注患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時(shí)處理。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測06綜合防控體系易感人群預(yù)防措施6px6px6px采取保護(hù)性隔離措施，減少患者接觸感染源的機(jī)會。免疫功能低下患者的保護(hù)對于易感人群，如老年人、慢性病患者等，接種肺炎疫苗、流感疫苗等以預(yù)防呼吸道感染。疫苗接種嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，避免濫用和長期使用導(dǎo)致菌群失調(diào)。抗菌藥物合理使用010302保持室內(nèi)空氣流通，加強(qiáng)通風(fēng)換氣，定期消毒病房和相關(guān)物品。環(huán)境管理04院內(nèi)感染控制規(guī)范接觸隔離對確診或疑似肺真菌感染的患者應(yīng)實(shí)施接觸隔離，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員對肺真菌感染的認(rèn)識和診療水平，加強(qiáng)防護(hù)措施。環(huán)境清潔與消毒加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，定期對環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒。合理使用抗菌藥物嚴(yán)格遵循抗菌藥物使用原則，減少預(yù)防性用藥，避免二重感染。療效評估與隨訪計(jì)劃臨床療效評估微生物學(xué)檢查影像學(xué)檢查隨訪與