診所醫保綜合管理制度一、總則（一）目的為加強本診所醫保管理，規范醫療服務行為，保障參保人員合法權益，確保醫保基金合理使用，根據國家及地方醫保相關政策法規，結合本診所實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本診所全體醫護人員、管理人員及其他相關工作人員。（三）基本原則1.嚴格執行國家及地方醫保政策法規，依法依規提供醫保服務。2.堅持“以病人為中心”，確保醫療質量，為參保人員提供優質、高效、便捷的醫療服務。3.強化醫保基金管理，確保基金安全，杜絕違規使用醫保基金行為。4.加強內部管理，建立健全醫保管理工作機制，不斷提高醫保管理水平。二、醫保管理組織與職責（一）醫保管理領導小組成立以診所負責人為組長，各科室負責人為成員的醫保管理領導小組。其主要職責為：1.全面負責診所醫保管理工作，貫徹執行醫保政策法規。2.制定和完善診所醫保管理制度，并組織實施。3.定期召開醫保管理工作會議，研究解決醫保管理工作中的重大問題。4.監督檢查醫保政策執行情況，對違規行為進行處理。（二）醫保辦公室醫保辦公室設在診所行政部門，負責醫保管理的具體工作。其主要職責為：1.負責與醫保部門的溝通協調，及時了解醫保政策動態，并傳達給相關人員。2.組織開展醫保政策培訓，提高醫護人員的醫保政策知曉率和業務水平。3.審核醫保報銷單據，確保報銷信息準確無誤。4.對醫保運行數據進行統計分析，及時發現問題并提出改進措施。5.受理參保人員的醫保咨詢和投訴，做好解釋和處理工作。（三）各科室職責1.臨床科室：嚴格執行醫保政策法規，規范診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫療質量。及時準確上傳醫保結算信息，配合醫保辦公室做好醫保報銷工作。2.藥房：嚴格按照醫保目錄管理藥品，確保藥品供應安全、有效。認真審核醫保報銷藥品的使用情況，杜絕超目錄范圍用藥。3.收費處：準確收取醫保患者的費用，嚴格執行醫保收費政策。做好醫保報銷費用的結算工作，確保結算信息準確無誤。三、醫保服務管理（一）就醫服務1.診所應在顯著位置公示醫保政策、就醫流程、收費標準等信息，方便參保人員了解。2.醫護人員應熱情接待參保患者，耐心解答患者疑問，為患者提供優質的就醫服務。3.嚴格執行首診負責制，不得推諉、拒診醫保患者。對急危重癥患者應及時救治，確保患者得到及時有效的治療。（二）診療服務1.醫護人員應嚴格按照臨床診療指南和技術操作規范進行診療，確保醫療質量。2.合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握醫保目錄范圍，不得超目錄范圍檢查、治療、用藥。3.嚴格執行醫療服務項目收費標準，不得擅自提高或降低收費標準，不得分解收費、重復收費。（三）信息管理1.建立健全醫保信息系統，確保醫保信息準確、及時、完整。2.按照醫保部門要求，及時上傳醫保結算信息，做好醫保數據的統計分析工作。3.妥善保管醫保患者的病歷、處方、檢查報告等資料，以備醫保部門檢查。四、醫保費用結算管理（一）費用審核1.醫保辦公室應安排專人負責醫保報銷單據的審核工作，審核內容包括：患者身份信息、就醫資料完整性、診療項目合理性、藥品使用合規性、收費標準準確性等。2.對審核中發現的問題，應及時與相關科室溝通核實，并要求其進行整改。對不符合醫保報銷規定的費用，不得予以報銷。（二）費用結算1.收費處應在醫保患者結算費用時，按照醫保報銷政策進行實時結算，確保報銷金額準確無誤。2.每月定期與醫保部門進行費用結算，及時核對醫保報銷金額，并辦理相關結算手續。3.對醫保部門反饋的費用結算問題，應及時進行核實處理，并在規定時間內回復醫保部門。五、醫保基金監管（一）內部監督1.醫保管理領導小組定期對診所醫保管理工作進行監督檢查，重點檢查醫保政策執行情況、醫療服務質量、醫保費用結算等方面。2.醫保辦公室應加強日常監督檢查，對發現的問題及時督促整改，并做好記錄。3.各科室應定期開展自查自糾工作，發現問題及時整改，確保醫保基金安全使用。（二）違規處理1.對違反醫保政策法規的行為，一經查實，將按照相關規定嚴肅處理。2.對違規使用醫保基金的科室和個人，視情節輕重給予警告、罰款、暫停醫保服務等處理措施。對情節嚴重的，將依法追究其法律責任。3.建立醫保違規行為記錄檔案，對違規科室和個人的違規行為進行記錄，并作為績效考核、評先評優的重要依據。六、醫保政策培訓與宣傳（一）培訓1.定期組織醫護人員參加醫保政策培訓，培訓內容包括醫保法律法規、醫保政策解讀、醫保服務規范等。2.培訓方式可采用集中授課、專題講座、在線學習等多種形式，確保培訓效果。3.鼓勵醫護人員自主學習醫保政策，不斷提高自身業務水平。（二）宣傳1.通過診所宣傳欄、電子顯示屏、宣傳資料等多種形式，廣泛宣傳醫保政策，提高參保人員的知曉率。2.積極開展醫保政策咨詢活動，為參保人員提供現場咨詢服務，解答參保人員關心的問題。七、醫保投訴處理（一）投訴受理1.設立醫保投訴舉報電話和郵箱，暢通投訴渠道。2.對參保人員的醫保投訴，應及時受理，并做好記錄。（二）投訴處理1.接到投訴后，醫保辦公室應及時進行調查核實，在規定時間內給予投訴人答復。2.對投訴屬實的