臨床醫(yī)生病案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院臨床醫(yī)生病案管理，規(guī)范病案書寫、整理、歸檔、保管及使用流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體臨床醫(yī)生。（三）基本原則1.合法性原則：病案管理應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定。2.準(zhǔn)確性原則：病案記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，能夠客觀反映患者的病情及診療過程。3.完整性原則：病案應(yīng)涵蓋患者從入院到出院的全部醫(yī)療信息，包括各種檢查報(bào)告、醫(yī)囑、病程記錄等。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，確保病案信息不被泄露。二、病案書寫規(guī)范（一）一般要求1.臨床醫(yī)生應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案書寫要求的書寫工具書寫病案，字跡應(yīng)清晰、工整，不得隨意涂改。2.病案首頁(yè)應(yīng)按照規(guī)定格式準(zhǔn)確填寫患者基本信息、診斷、治療經(jīng)過等內(nèi)容。3.病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括患者病情變化、診療措施調(diào)整、上級(jí)醫(yī)師查房意見等。（二）入院記錄1.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（急危重癥患者應(yīng)及時(shí)書寫）。2.內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等。（三）病程記錄1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。2.日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄一次；病情穩(wěn)定的患者可23天記錄一次；急危重癥患者應(yīng)隨時(shí)記錄。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)詳細(xì)記錄查房時(shí)間、查房醫(yī)師姓名、職稱、查房意見等。4.會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診申請(qǐng)時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、會(huì)診意見等。（四）手術(shù)記錄1.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。2.內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。（五）出院記錄1.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。（六）死亡記錄1.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2.內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。三、病案整理與歸檔（一）整理要求1.臨床醫(yī)生應(yīng)在患者出院或死亡后及時(shí)將病案資料整理齊全，按照規(guī)定順序排列。2.病案資料包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。（二）歸檔流程1.整理好的病案由科室指定專人負(fù)責(zé)核對(duì)，確保資料完整、準(zhǔn)確。2.核對(duì)無誤后，填寫病案歸檔登記表，將病案送至醫(yī)院病案管理部門。3.病案管理部門對(duì)接收的病案進(jìn)行再次審核，審核合格后進(jìn)行編號(hào)、裝訂、上架歸檔。四、病案保管（一）保管期限1.住院病案的保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案，應(yīng)在糾紛或訴訟終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定保管。（二）保管地點(diǎn)1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病案庫(kù)房，病案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。2.病案應(yīng)分類存放，便于查找和管理。（三）保管要求1.病案管理人員應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保病案完好無損。2.對(duì)破損、褪色的病案應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。3.嚴(yán)禁任何人擅自銷毀、篡改病案。五、病案借閱與復(fù)印（一）借閱制度1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)填寫病案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案借閱期限一般不超過兩周，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、批注、污損。4.借閱人員歸還病案時(shí)，病案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并追究借閱人員責(zé)任。（二）復(fù)印制度1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)填寫病案復(fù)印申請(qǐng)表，提供有效身份證明。2.病案管理人員應(yīng)按照規(guī)定為申請(qǐng)人復(fù)印相關(guān)病案資料，并在復(fù)印件上加蓋醫(yī)院病案管理專用章。3.復(fù)印內(nèi)容包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等。4.嚴(yán)禁復(fù)印涉及患者隱私的內(nèi)容，如需復(fù)印特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，應(yīng)經(jīng)患者本人或其代理人同意。六、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.病案書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)包括病案內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。2.具體考核指標(biāo)由醫(yī)院制定，定期對(duì)臨床醫(yī)生的病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。（二）考核方式1.醫(yī)院病案管理部門應(yīng)定期組織病案質(zhì)量檢查，采用隨機(jī)抽樣的方式抽取臨床醫(yī)生的病案進(jìn)行檢查。2.檢查人員應(yīng)按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行逐項(xiàng)打分，并將檢查結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生所在科室。3.科室應(yīng)根據(jù)反饋結(jié)果，組織臨床醫(yī)生進(jìn)行整改，提高病案質(zhì)量。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的臨床醫(yī)生給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如獎(jiǎng)金、榮譽(yù)證書等。2.對(duì)病案質(zhì)量不合格的臨床醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。如多次整改仍不合格，可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，如扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)資格等。七、病案信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化書寫、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.病案信息化管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等）實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和互聯(lián)互通。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.臨床醫(yī)生應(yīng)按照系統(tǒng)操作規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地將病案資料錄入系統(tǒng)。2.病案管理人員應(yīng)定期對(duì)系統(tǒng)中的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。（三）信息安全管理1.加強(qiáng)病案信息化管理系統(tǒng)的信息安全防護(hù)，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問。2.定期對(duì)系