中醫(yī)診所病例管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)中醫(yī)診所病例管理，規(guī)范病例書寫、保存、查閱等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本中醫(yī)診所全體醫(yī)護(hù)人員。3.基本原則病例管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范的原則。確保病例能夠全面反映患者的診療過程，為臨床診斷、治療及醫(yī)療質(zhì)量控制提供可靠依據(jù)。二、病例書寫規(guī)范1.基本要求病例書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。3.住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄一次，對病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病例保存與歸檔1.保存期限門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.保存方式病例應(yīng)按照時(shí)間順序整理，采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)分類裝訂成冊，放入專門的病歷檔案柜中妥善保管。電子病歷應(yīng)進(jìn)行定期備份，存儲于安全的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并做好數(shù)據(jù)安全防護(hù)措施。設(shè)立專門的病歷檔案室或區(qū)域，保持檔案室環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)良好，具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。3.歸檔流程患者就診結(jié)束后，當(dāng)日值班護(hù)士或相關(guān)工作人員應(yīng)及時(shí)收集整理門（急）診病歷，并按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行初步整理。住院患者出院后，管床醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷的書寫、審核和完善工作，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。然后將病歷交至科室護(hù)士長，由護(hù)士長組織專人對病歷進(jìn)行再次核對和整理，無誤后按照病歷歸檔要求進(jìn)行裝訂和編號。科室整理好的病歷定期移交至醫(yī)院病歷檔案室。檔案室工作人員對接收的病歷進(jìn)行逐一核對、登記，確認(rèn)無誤后將病歷放入指定的檔案柜中進(jìn)行歸檔保存，并建立病歷檔案索引，便于查詢和管理。四、病例查閱與借閱1.查閱權(quán)限本診所醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例的，可直接在本診所內(nèi)部按照規(guī)定的查閱流程進(jìn)行查閱。外單位人員因工作需要查閱病例的，需持有單位介紹信，并經(jīng)本診所醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可查閱。查閱時(shí)應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病例帶出診所或進(jìn)行復(fù)制、拍照等行為。2.查閱流程本診所醫(yī)護(hù)人員查閱病例時(shí)，應(yīng)填寫病例查閱申請表，注明查閱目的、患者姓名、病案號等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病歷檔案室查閱。查閱過程中應(yīng)愛護(hù)病歷，不得隨意涂改、損壞病歷內(nèi)容。查閱完畢后，應(yīng)及時(shí)將病歷歸還檔案室，并在查閱登記本上簽字確認(rèn)。外單位人員查閱病例時(shí)，應(yīng)先向本診所醫(yī)務(wù)科提交單位介紹信及查閱申請表，詳細(xì)說明查閱目的、擬查閱的病例范圍等。醫(yī)務(wù)科審核同意后，開具查閱介紹信，并指定專人陪同查閱。查閱人員應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的范圍進(jìn)行查閱，查閱結(jié)束后，陪同人員應(yīng)收回查閱介紹信，并在查閱登記本上記錄查閱情況。3.借閱規(guī)定原則上不允許借閱病例。因特殊情況確需借閱的，需經(jīng)本診所負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過7個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病例，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病例上進(jìn)行任何標(biāo)記或涂改。借閱期滿后，應(yīng)按時(shí)歸還病歷，如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病歷檔案室工作人員應(yīng)對借閱情況進(jìn)行詳細(xì)登記，包括借閱時(shí)間、借閱人員、借閱病例名稱及數(shù)量、歸還時(shí)間等，確保病歷借閱管理規(guī)范、有序。五、病例質(zhì)量控制1.定期檢查成立病例質(zhì)量控制小組，由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科科長、各臨床科室主任等。定期對診所內(nèi)的病例進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查周期為每月一次。質(zhì)量檢查內(nèi)容包括病例書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等方面。檢查人員應(yīng)按照病例質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，并填寫病例質(zhì)量檢查記錄表。2.問題反饋與整改病例質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人。對于存在的共性問題，應(yīng)組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高對病例書寫規(guī)范的認(rèn)識和掌握程度。相關(guān)科室和責(zé)任人應(yīng)針對反饋的問題進(jìn)行認(rèn)真整改，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決，病例質(zhì)量得到持續(xù)提高。3.獎(jiǎng)懲措施將病例質(zhì)量納入醫(yī)護(hù)人員績效考核體系。對于病例書寫質(zhì)量高、符合規(guī)范要求的醫(yī)護(hù)人員，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，如績效加分、表彰等。對于病例書寫存在嚴(yán)重問題、不符合質(zhì)量要求的醫(yī)護(hù)人員，按照績效考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如績效扣分、誡勉談話等。連續(xù)多次出現(xiàn)病例質(zhì)量問題的，將視情節(jié)輕重給予進(jìn)一步的處理，如暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、取消評優(yōu)資格等。六、病例安全與保密1.安全管理加強(qiáng)病歷檔案室的安全防范措施，安裝必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)備，確保病歷檔案的安全。定期對病歷檔案進(jìn)行清查和盤點(diǎn)，核對病歷數(shù)量、完整性等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。嚴(yán)格限制無關(guān)人員進(jìn)入病歷檔案室，檔案室工作人員應(yīng)妥善保管鑰匙和密碼等，防止病歷檔案丟失或被盜。2.保密制度全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，對患者的病例信息予以保密。不得