脊柱外科病史采集演講人：日期:目錄CATALOGUE02既往病史分析03體格檢查要點04影像學檢查選擇05鑒別診斷方向06隨訪與記錄規范01主訴與現病史01主訴與現病史PART疼痛部位確定患者疼痛的具體位置，如腰椎、頸椎等。01疼痛程度評估患者疼痛的嚴重程度，如輕度、中度或重度。02疼痛持續時間了解患者疼痛的持續時間，如短暫、陣發性或持續性。03伴隨癥狀詢問患者是否伴有其他癥狀，如麻木、無力、大小便失禁等。04主訴內容要素現病史關鍵癥狀描述疼痛發展詳細詢問疼痛的發生、發展和變化情況。01神經癥狀了解患者是否有神經受壓或損傷的癥狀，如肢體麻木、無力等。02活動情況詢問患者的活動情況，如是否能夠正常行走、站立、坐下等。03大小便情況了解患者是否有大小便失禁或排尿排便困難等癥狀。04疼痛特征及誘發因素疼痛性質誘發因素緩解因素疼痛與活動關系了解疼痛是鈍痛、刺痛、燒灼痛還是其他類型。詢問患者疼痛是否由某些特定動作或姿勢誘發，如彎腰、久坐等。了解患者采取何種方式或動作能夠緩解疼痛，如休息、熱敷等。分析疼痛與活動之間的關系，如疼痛是否隨活動加重或緩解。02既往病史分析PART脊柱相關手術史脊柱手術名稱及手術時間記錄患者曾經接受過的脊柱手術名稱和手術時間，了解手術情況和手術效果。手術并發癥及后遺癥手術效果及恢復情況詢問手術過程中是否出現并發癥或后遺癥，如感染、出血、神經損傷等，并了解處理方法和效果。了解手術效果以及患者術后的恢復情況，包括疼痛程度、活動能力、生活質量等。123代謝性疾病篩查代謝性疾病種類詢問患者是否患有代謝性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松等，這些疾病可能對脊柱健康產生影響。01代謝性疾病治療及管理情況了解患者針對代謝性疾病的治療和管理情況，如藥物使用、飲食控制、運動鍛煉等，以評估疾病對脊柱的潛在影響。02外傷及慢性病史詢問患者是否有過脊柱外傷史，包括外傷時間、部位、類型以及治療情況等，以判斷外傷對脊柱的影響。外傷史了解患者是否患有其他慢性疾病，如脊柱側彎、椎管狹窄、腰椎間盤突出等，這些疾病可能對脊柱外科治療產生影響。了解患者是否存在脊柱相關的功能障礙，如肢體麻木、行走不穩、大小便失禁等，以評估病情嚴重程度和手術風險。慢性病史詳細詢問患者疼痛的部位、性質、程度以及持續時間，有助于判斷病因和制定治療方案。疼痛部位及性質01020403功能障礙情況03體格檢查要點PART脊柱活動度評估正常、受限或過度。頸椎活動度正常、受限或有無側凸。胸椎活動度前屈、后伸、側彎、旋轉是否受限或疼痛。腰椎活動度有無疼痛、活動度是否受限。骶尾部活動度神經系統功能檢測感覺功能運動功能反射功能自主神經功能觸覺、痛覺、溫度覺、深感覺等是否正常。肌肉力量、肌張力、協調性、步態等是否正常。淺反射（如腹壁反射、提睪反射）和深反射（如膝反射、跟腱反射）是否正常。皮膚顏色、溫度、濕度、毛發分布等是否正常，有無多汗或少汗現象。特殊體征記錄6px6px6px有無后凸、前凸、側彎、扭曲等畸形。脊柱外觀肌肉緊張度、有無萎縮或痙攣。脊柱周圍肌肉情況確定疼痛部位、范圍及程度。脊柱壓痛與叩擊痛010302有無異常關節突出或凹陷，如胸椎后凸成角等。關節突出或凹陷0404影像學檢查選擇PARTX線平片采集要求脊柱全長片拍攝全脊柱的正位和側位片，用于評估脊柱的整體排列和曲度。01局部細節片對疑似病變或異常部位進行局部放大或細節拍攝，以便更準確地觀察和診斷。02特定角度投照根據需要調整X線投照角度，以更清晰地顯示特定解剖結構或病變。03CT/MRI適應癥區分適用于評估脊柱的骨性結構，如骨折、骨質破壞和脊柱穩定性等。CT在顯示鈣化、骨化等骨性結構方面優于MRI。CT檢查適用于評估脊柱的軟組織結構，如椎間盤、脊髓、神經根和周圍肌肉等。MRI在顯示軟組織病變方面具有優勢，如椎間盤突出、脊髓壓迫等。MRI檢查功能位動態影像意義通過動態影像觀察脊柱在不同姿勢和運動狀態下的功能情況，有助于發現靜態影像難以捕捉的異常。評估脊柱功能評估治療效果協助制定手術方案在治療后進行功能位動態影像檢查，可以客觀地評估治療效果，為調整治療方案提供依據。對于需要手術的患者，功能位動態影像可以提供更全面的信息，幫助醫生制定更合理的手術方案。05鑒別診斷方向PART退變性疾病鑒別頸椎病頸肩痛、上肢無力、手指發麻、下肢乏力、行走困難等。03長期腰痛、神經源性間歇性跛行、馬尾神經綜合征等。02腰椎管狹窄椎間盤突出腰痛、坐骨神經痛、神經功能障礙等。01感染性病變特征脊柱結核低熱、盜汗、乏力、體重下降、脊柱后凸畸形、寒性膿腫等。01化膿性脊柱炎急性背痛、發熱、脊柱活動受限、神經功能障礙等。02椎間盤炎腰痛、肌肉痙攣、脊柱旁壓痛、白細胞增高等。03腫瘤性病變預警疼痛、局部包塊、脊柱畸形、神經功能障礙等。脊柱原發性腫瘤癌癥患者背痛、脊柱活動受限、病理性骨折、高鈣血癥等。脊柱轉移瘤神經根痛、進行性神經功能障礙、腰骶部疼痛等。椎管內腫瘤06隨訪與記錄規范PART病程進展動態追蹤脊柱外科疾病發展情況觀察并記錄患者脊柱外科疾病進展情況，包括疼痛程度、神經功能、活動度等。并發癥監測影像學檢查記錄術后并發癥發生情況，如感染、血栓形成、神經損傷等，并采取相應治療措施。根據病情需要，定期復查影像學資料，如X線、CT、MRI等，以評估治療效果。123患者教育內容整合隨訪教育內容在隨訪過程中，向患者及家屬普及脊柱外科疾病相關知識，提高患者自我保健意識和能力。03提供術后康復計劃，包括飲食、體位、運動等方面的指導，促進患者康復。02術后康復指導術前教育內容向患者及家屬說明手術目的、手術方法、風險及預防措施，并確認患者知情同意。01電子病歷錄入標準基本信息病史記錄檢查結果手術記錄準確錄入患者姓名、性別