休克的急救與護理xxx休克的定義1休克的病理生理2休克的早期識別3休克的監測及護理4休克的定義定義SHOCK是機體受到強烈致病原因侵襲后，導致有效循環血容量銳減、組織血液灌注局限性、所引起的微循環障礙、代謝障礙和細胞功能受損為特性的病理性癥候群重要特性休克是機體遭受強烈打擊后的病理過程有效循環血量銳減、組織血液灌注局限性微循環障礙、代謝障礙和細胞受損未及時處理可危及生命有效循環血量是單位時間內通過心血管系統進行循環的血量，取決于三個因素：充足的血容量有效的心搏出量良好的周圍血管張力病因分類低血容量性休克（失血性、創傷性、燒傷性）感染性休克心源性休克神經性休克過敏性休克病理生理各類休克共同的病理生理基礎：有效循環血容量銳減、組織灌注局限性↓微循環障礙代謝變化器官繼發性損害病理生理—微循環收縮期失血、失液↓兒茶酚胺↑↓收縮血管（外周和內臟小血管）↓止血，使循環血量重新分布、保證重要臟器血供病理生理—微循環擴張期循環血量繼續減少，微循環血管持續收縮↓組織長時間缺血、缺氧↓酸性代謝產物積聚、局部血管活性物質釋放↓Cap前括約肌舒張，后括約肌仍收縮↓血液淤積，Cap網內靜水壓↑，通透性↑

↓血漿外滲，血液濃縮，血液粘稠度↑回心血量↓，重要臟器灌注局限性，休克加重病理生理—微循環衰竭期→組織細胞缺血缺氧→細胞死亡↓血液高凝↓微血栓

DIC出血傾向血液滯留器官功能障礙病理生理—代謝變化

病理生理—內臟器官繼發性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內細菌及毒素進入血液循環

休克代償期重要臨床體現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清晰血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環障礙呼吸增快

休克失代償期重要臨床體現心灌流局限性——心搏無力腎血流持續局限性——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發涼，發紺血壓進行性下降腦灌流局限性——轉向昏迷休克體現、分期和休克程度

分期

程度神志皮膚脈搏血壓尿液失血量

代償期輕度清楚蒼白發涼＜100收縮壓舒張壓

脈壓

尿量正常或

比重

＜20%/

800失代償期中度淡漠煩躁蒼白發冷100～

120收縮壓

脈壓

尿量

20-40%/

800～1600

重

度意識模糊昏迷極蒼白紫紺濕冷細速＞120摸不清收縮壓

＜70或測不到少尿無尿＞40%/1600臨床體現血壓（BP)代償期：正常或略升，脈壓↓失償期：下降（BP↓是休克失代償期的重要標志，有重要參照價值，但不能做為唯一原則）休克臨床體現

休克不是低血壓!血壓減少是休克的晚期體現!臨床體現脈率↑，多出目前血壓變化之前休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）<0.5 正常>1.0 休克>2.0 嚴重休克shock一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四記量：尿量休克的監測shock21

休克的監測

中心靜脈壓(CVP)

—代表右心房或胸腔內上腔靜脈的壓力，正常值為5～12cmH2O重要受血容量、心功能影響<5cmH2O：血容量局限性>12cmH2O：心功能不全或血容量↑休克的監測

肺毛細血管楔壓(PCWP)—可理解肺靜脈和左心房的壓力，以及反應肺循環阻力狀況，正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值時→血容量局限性PCWP↑→肺循環阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感休克的監測

心排出量（CO）和心臟指數（CI）CO=每搏輸出量×脈率CI=CO/體表面積（m2）休克的監測

動脈血氣分析：PH↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑休克的監測

動脈血乳酸鹽測定正常：1-1.5mmol/L休克時：>2.0mmol/L休克的監測

DIC的檢測：血小板<80×109/L凝血酶原時間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進行性減少護理診斷體液局限性（心輸出量減少、組織灌注量變化）：與大量失血、失液有關氣體互換受損：與微循環障礙、肺泡與微血管間氣體互換減少有關體溫調整紊亂：與細菌感染、組織灌注局限性有關焦急/恐驚：與病情危重、緊張預后有關有受傷的危險：與煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關潛在并發癥：感染、壓瘡、MODS。緊急措施體位保持呼吸道暢通供氧建立靜脈通路保暖病因分析抗休克褲使用緊急措施休克體位：頭抬抬高20°～

30?

下肢抬高15°～

20?緊急措施—維持呼吸功能昏迷病人：頭偏向一側或置入通氣管，并及時清理呼吸道異物緊急措施—維持呼吸功能持續高流量吸氧，病情好轉可間歇給氧病情許可時應鼓勵病人深呼吸，協助拍背并鼓勵有效咳嗽、排痰必要時氣管插管或氣切呼吸機輔助呼吸緊急措施—抗休克褲的使用通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證心腦重要器官的血供對下肢出血有壓迫止血作用心衰病人禁用顱腦、胸腔出血者慎用緊急措施—體溫調整保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫措施降溫庫存血常溫下復溫護理措施—病因處理

需要手術者先抗休克后手術，休克不能控制者，邊抗休克邊手術護理措施—立即建立靜脈通道

2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈

盡量選擇靜脈留置套管針

護理措施—合理補液補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在持續監測Bp、CVP和尿量的基礎上判斷補液量中心靜脈壓與補液的關系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液

高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min經靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量局限性，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。護理措施—維持酸堿平衡輕度酸中毒擴容可緩和重度酸中毒影響擴容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液）高血鉀處理護理措施—防止感染嚴格遵照無菌操作技術原則加強口腔和呼吸道護理加強留置導尿管的護理遵醫囑合理、對的使用有效抗生素護理措施—血管活性藥物應用

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴張劑強心藥:西地蘭血管活性藥物的使用原則SM<50mmHg，可臨時使用血管收縮劑，并抓緊擴容血管擴張劑必須在補足血容量的前提下使用低濃度、慢滴速開始，嚴防藥液外滲