drgs分類管理制度一、總則（一）目的為了適應醫療行業發展需求，提高醫療服務質量和效率，規范醫療費用管理，特制定本DRGs分類管理制度。本制度旨在通過對疾病診斷相關分組（DRGs）的科學分類和管理，實現醫療服務標準化、精細化，促進醫療資源合理配置，控制醫療費用不合理增長，保障醫療質量和患者安全。（二）適用范圍本制度適用于公司旗下所有醫療機構，包括綜合醫院、專科醫院、社區衛生服務中心等。涵蓋醫院的臨床科室、醫技科室、護理單元以及與醫療服務相關的職能部門，如醫保辦、財務科、信息科等。（三）基本原則1.科學性原則依據疾病的診斷、治療方式、病情嚴重程度、并發癥等因素，運用科學的分類方法進行分組，確保分組的合理性和準確性，能夠客觀反映疾病的特征和醫療服務的復雜程度。2.實用性原則制度設計充分考慮實際應用需求，便于醫療機構進行醫療質量控制、醫療費用核算、醫保結算等工作，具有較強的可操作性和實用性。3.動態調整原則隨著醫學技術的發展、疾病譜的變化以及醫療服務模式的轉變，及時對DRGs分組進行動態調整和優化，保證制度的適應性和有效性。4.公平性原則在DRGs分組和付費標準制定過程中，充分考慮不同醫療機構的服務能力和成本差異，確保公平合理地分配醫療資源和費用，避免因分組不合理導致的醫療機構間不公平競爭。二、DRGs分組體系（一）分組依據1.主要診斷依據國際疾病分類（ICD）標準，確定患者的主要疾病診斷，作為分組的核心依據。主要診斷應準確反映患者本次住院的主要治療問題，具有較高的特異性和代表性。2.治療方式考慮患者接受的手術操作、治療手段、藥物治療等因素，不同的治療方式對醫療資源消耗和醫療費用影響較大，是分組的重要參考因素。3.病情嚴重程度通過患者的年齡、并發癥、合并癥、生命體征等指標評估病情嚴重程度，病情越復雜、嚴重程度越高，分組越細化，以體現不同病情患者的醫療服務差異。4.住院時間住院時間長短反映了患者的治療過程和醫療資源占用情況，是分組的輔助依據之一。（二）分組方法采用國際通用的疾病診斷相關分組方法，結合國內醫療實際情況進行本地化調整。具體分組過程如下：1.數據收集信息科負責收集醫院住院患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等，確保數據的完整性和準確性。數據來源包括醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）、醫保結算系統等。2.數據清洗與標準化對收集到的數據進行清洗，去除重復、錯誤、不完整的數據記錄。按照國際疾病分類（ICD）標準對診斷信息進行編碼標準化處理，統一數據格式，便于后續分析和分組。3.分組建模根據分組依據，運用統計學方法和臨床經驗，構建分組模型。通過聚類分析、判別分析等技術，將具有相似特征的病例歸為同一組，形成DRGs分組體系。分組模型應定期進行評估和優化，以適應疾病譜變化和醫療技術發展。4.分組驗證與調整對初步分組結果進行驗證，檢查分組的合理性和準確性。通過與臨床專家溝通、病例回顧分析等方式，對分組不合理的病例進行調整，確保分組符合臨床實際情況。（三）分組數量與層級根據醫院的規模、病種結構等因素，確定DRGs分組數量和層級。一般來說，分組數量應涵蓋醫院常見的疾病類型和治療方式，層級應能夠反映不同病情嚴重程度和醫療服務復雜程度。目前，我院初步確定DRGs分組數量為[X]組，分為[X]個層級，具體分組目錄見附件[X]。三、醫療服務質量評價（一）評價指標1.病例組合指數（CMI）CMI是反映醫院收治病例的總體難度水平的指標，計算公式為：CMI=∑（某組病例權重×該組病例數）/醫院總病例數。CMI越高，說明醫院收治的病例病情越復雜，醫療服務難度越大。2.低風險組死亡率低風險組死亡率是指在DRGs分組中，風險相對較低的組別的患者死亡率。該指標反映了醫院在處理相對簡單疾病時的醫療質量和安全水平。3.中風險組死亡率中風險組死亡率是指在DRGs分組中，風險處于中等水平的組別的患者死亡率。該指標體現了醫院對中等復雜程度疾病的治療效果和醫療質量控制能力。4.高風險組死亡率高風險組死亡率是指在DRGs分組中，風險較高的組別的患者死亡率。該指標反映了醫院在處理疑難重癥疾病時的醫療技術水平和救治能力。5.并發癥與合并癥發生率（CC率）CC率是指患者在住院期間發生并發癥或合并癥的比例。該指標反映了醫院的醫療服務質量、醫療管理水平以及患者的綜合治療效果。6.治愈率治愈率是指治愈出院的患者人數占同期出院患者總數的比例。該指標直接體現了醫院的醫療技術水平和治療效果。（二）評價方法1.數據收集與整理信息科定期從醫院信息系統中提取相關數據，按照DRGs分組進行整理和匯總，確保數據的準確性和完整性。2.指標計算根據上述評價指標的定義和計算公式，由財務科或統計室負責計算各項指標值。3.對比分析將醫院的各項評價指標與同地區同類醫院的平均水平進行對比分析，評估醫院在醫療服務質量方面的優勢和不足。同時，對醫院內部不同科室、不同時間段的指標數據進行縱向比較，分析醫療服務質量的變化趨勢。4.綜合評價結合各項評價指標的結果，采用加權平均等方法對醫院的醫療服務質量進行綜合評價，形成醫療服務質量報告。報告內容應包括評價指標完成情況、存在問題及改進建議等，為醫院管理決策提供依據。（三）質量改進措施1.針對評價結果，組織相關科室和專家進行討論分析存在問題的原因，制定針對性的改進措施。例如，如果發現某科室的低風險組死亡率較高，可能需要加強對該科室醫療人員的培訓，提高對常見疾病的診斷和治療水平；如果CC率較高，可能需要優化醫療流程，加強圍手術期管理等。2.建立質量監測與反饋機制定期對醫療服務質量指標進行監測，及時發現問題并反饋給相關科室和人員。各科室應根據反饋意見，制定具體的整改計劃，并將整改情況上報醫院質量管理部門。3.加強醫療質量管理培訓開展針對DRGs相關知識和醫療服務質量評價方法的培訓，提高醫務人員對醫療質量重要性的認識，增強其運用DRGs工具進行醫療質量管理的能力。4.持續優化醫療服務流程結合DRGs分組和醫療服務質量評價結果，對醫院的醫療服務流程進行持續優化。簡化不必要的環節，提高醫療效率，確保醫療質量和患者安全。四、醫療費用管理（一）費用核算1.基于DRGs的費用核算方法以DRGs分組為基礎，結合各分組的標準費用和醫院實際成本數據，對住院患者的醫療費用進行核算。標準費用是根據大量臨床數據和成本分析確定的各DRGs組的平均費用水平，醫院實際成本數據包括藥品、耗材、設備折舊、人力成本等。2.費用核算流程信息科負責提取住院患者的費用明細數據，按照DRGs分組進行整理；財務科根據費用核算方法，結合醫院成本核算結果，計算每個DRGs組的實際費用；醫保辦負責與醫保支付標準進行對比分析，確定醫保報銷金額和患者自付金額。（二）費用控制1.制定費用控制目標根據醫院的發展戰略、醫保政策要求以及歷史費用數據，制定年度醫療費用控制目標。目標應明確各科室、各DRGs組的費用控制額度，并將其納入科室績效考核體系。2.費用監控與預警建立醫療費用監控系統，實時跟蹤各科室、各DRGs組的費用發生情況。當費用接近或超過控制目標時，系統自動發出預警信號，提醒相關科室和人員采取措施控制費用。3.費用控制措施加強醫保政策宣傳與培訓：醫保辦定期組織醫務人員學習醫保政策，提高其對醫保支付標準和費用控制要求的認識，規范醫療服務行為，避免過度醫療。優化藥品和耗材管理：藥劑科和設備科加強對藥品和耗材的采購、庫存、使用管理，嚴格控制藥品和耗材的不合理使用，降低藥品和耗材費用。合理安排醫療資源：臨床科室根據患者病情合理選擇治療方案和檢查項目，避免不必要的檢查和治療，提高醫療資源利用效率，降低醫療費用。成本核算與分析：財務科定期開展成本核算與分析工作，找出費用控制的關鍵點和潛力點，為醫院制定費用控制策略提供依據。（三）醫保結算1.醫保結算方式按照醫保部門規定的DRGs付費方式進行醫保結算。醫院定期將住院患者的DRGs分組信息、費用明細等數據上傳至醫保結算系統，醫保部門根據分組標準和支付標準進行審核結算，支付相應的醫保費用。2.醫保結算流程數據上傳：信息科每月定期將上月出院患者的DRGs分組信息、費用明細等數據上傳至醫保結算系統。醫保審核：醫保部門對上傳的數據進行審核，檢查分組是否準確、費用是否合理等。如發現問題，及時與醫院溝通核實。費用結算：醫保部門根據審核結果，按照DRGs付費標準進行費用結算，將醫保報銷金額撥付至醫院賬戶。醫院財務科負責核對醫保結算金額，確保醫保資金及時、準確到賬。3.醫保結算爭議處理如醫院與醫保部門在醫保結算過程中發生爭議，雙方應及時溝通協商解決。協商不成的，可按照醫保部門規定的申訴程序進行申訴，提供相關證據和資料，維護醫院的合法權益。五、績效考核與激勵機制（一）績效考核指標1.醫療服務質量指標包括病例組合指數（CMI）、低風險組死亡率、中風險組死亡率、高風險組死亡率、并發癥與合并癥發生率（CC率）、治愈率等，具體指標權重根據醫院管理重點和各指標的重要程度確定。2.醫療費用控制指標以科室為單位，考核各科室的醫療費用控制情況，包括科室總費用、各DRGs組費用控制達標率等指標。費用控制指標權重應與醫院費用控制目標相匹配，體現對費用控制的重視程度。3.工作效率指標如平均住院日、床位周轉率等，反映醫院的醫療資源利用效率和工作效率。工作效率指標權重根據醫院管理需求和實際情況確定，旨在促進醫院提高工作效率，縮短患者住院時間。（二）考核方法1.數據收集與整理信息科、財務科等相關部門定期收集各科室的醫療服務質量、醫療費用、工作效率等數據，按照績效考核指標體系進行整理和匯總。2.指標計算與評分根據收集到的數據，由績效考核管理部門按照既定的計算公式和評分標準，計算各科室的績效考核得分。評分標準應明確各指標的目標值和不同得分區間對應的績效水平，確保考核結果客觀、公正。3.考核周期績效考核周期為月度考核與年度考核相結合。月度考核主要對當月的各項指標完成情況進行考核，及時反饋科室績效情況；年度考核綜合全年各月度考核結果，對科室全年績效進行全面評價。（三）激勵機制1.績效獎金分配根據科室績效考核得分，確定科室的績效獎金總額。績效獎金分配應向醫療服務質量高、醫療費用控制好、工作效率高的科室傾斜，充分體現績效考核的激勵作用。具體分配方法如下：確定績效獎金基數：根據醫院年度可分配績效獎金總額和科室數量，計算各科室的績效獎金基數。調整績效獎金系數：根據科室績效考核得分，調整科室的績效獎金系數。得分越高，系數越大，科室獲得的績效獎金越多。計算績效獎金：科室績效獎金=績效獎金基數×績效獎金系數。2.評優評先將績效考核結果作為科室和個人評優評先的重要依據。對年度績效考核排名靠前的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金、晉升機會等，激勵全體員工積極提高醫療服務質量和工作效率。3.職業發展激勵關注員工在DRGs管理工作中的表現，對于在醫療服務質量提升、費用控制、數據分析等方面有突出貢獻的員工，提供更多的職業發展機會，如參加專業培訓、學術交流、晉升管理崗位等，激發員工的工作積極性和創造力。六、培訓與支持（一）培訓計劃1.培訓目標通過培訓，使醫務人員熟悉DRGs相關知識和管理方法，掌握基于DRGs的醫療服務質量評價、醫療費用管理、績效考核等技能，提高醫院整體管理水平和醫療服務質量。2.培訓內容DRGs基礎知識：包括DRGs分組原理、方法、分組目錄等。醫療服務質量評價指標與方法：如CMI、死亡率、CC率等指標的計算與分析，以及如何運用這些指標進行醫療質量控制。醫療費用管理：基于DRGs的費用核算、控制、醫保結算等內容。績效考核與激勵機制：績效考核指標體系、考核方法、績效獎金分配等。數據收集與分析：如何從醫院信息系統中提取DRGs相關數據，以及運用數據分析工具進行指標計算和結果分析。3.培訓方式集中授課：定期組織全院性的集中培訓，邀請專家進行授課，系統講解DRGs相關知識和管理方法。專題講座：針對不同的主題，如醫療服務質量提升、費用控制技巧等，舉辦專題講座，深入探討相關問題。在線學習：搭建在線學習平臺，提供DRGs相關的學習資料、視頻課程等，方便醫務人員隨時隨地進行學習。案例分析：選取實際案例進行分析討論，讓醫務人員在實踐中加深對DRGs管理的理解和應用能力。（二）培訓實施1.培訓組織由醫院質量管理部門負責制定培訓計劃，組織培訓師資，協調培訓場地和時間等事宜。各科室應積極配合，組織本科室人員按時參加培訓。2.培訓師資培訓師資包括醫院內部的專家、業務骨干以及邀請的外部專家。內部專家應具備豐富的臨床經驗和DRGs管理知識，能夠結合實際案例進行講解；外部專家應具有較高的學術水平和實踐經驗，能夠為醫院帶來最新的理念和方法。3.培訓效果評