上海醫院藥事管理制度一、總則1.目的為加強上海醫院藥事管理，規范藥品采購、儲存、調配、使用等環節，保障患者用藥安全、有效、合理，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于上海醫院全體藥學人員及涉及藥品管理、使用的相關部門和人員。3.基本原則依法管理原則：嚴格遵守國家有關藥品管理的法律法規、規章和政策。質量第一原則：確保藥品質量，從源頭上保障患者用藥安全。安全合理用藥原則：促進臨床合理用藥，提高醫療質量。全程監管原則：對藥品采購、儲存、調配、使用等全過程進行有效監管。二、組織與職責1.藥事管理委員會組成：由醫院主管領導、藥學部門負責人、臨床醫學專家、護理專家等組成。職責：貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章。審核制定本機構藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。制定本機構藥品處方集和基本用藥供應目錄。推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估本機構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。建立藥品遴選制度，審核本機構臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業和申報醫院制劑等事宜。監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。2.藥學部門職責：負責藥品采購、儲存、調配、發放、管理及臨床藥學服務等工作。開展藥學查房、藥物治療監測、藥物不良反應監測與報告等工作，為臨床合理用藥提供技術支持。參與臨床藥物治療方案設計與評價，協助臨床醫師選藥和制定個體化給藥方案。負責藥學專業技術人員的培養、考核和管理。組織開展藥品質量監控，保證藥品質量符合規定要求。負責醫院制劑的配制、檢驗和使用管理。提供藥學信息服務，開展合理用藥宣傳、教育和培訓。3.臨床科室職責：負責本科室藥品的請領、保管和合理使用。協助藥學部門開展臨床藥學工作，如提供用藥信息、配合藥物不良反應監測等。對本科室醫務人員進行合理用藥培訓，提高合理用藥水平。監督本科室藥品使用情況，發現問題及時與藥學部門溝通解決。三、藥品采購管理1.采購計劃制定藥學部門根據醫院臨床需求、藥品庫存情況及藥品動態消耗數據，定期制定藥品采購計劃。采購計劃應包括藥品名稱、規格、劑型、數量、采購時間等內容，并經藥學部門負責人審核，報藥事管理委員會批準。2.供應商選擇與管理建立合格供應商名錄，選擇具有合法資質、信譽良好、質量可靠的藥品生產企業或經營企業作為供應商。對供應商進行定期評估，評估內容包括藥品質量、供應能力、價格水平、售后服務等。對于評估不合格的供應商，及時從合格供應商名錄中剔除。3.采購流程采購人員根據批準的采購計劃，向選定的供應商發送采購訂單。采購訂單應明確藥品名稱、規格、劑型、數量、價格、交貨時間等條款。供應商按照采購訂單要求及時組織發貨，并提供藥品質量檢驗報告、發票等相關資料。采購人員對到貨藥品進行驗收，核對藥品名稱、規格、劑型、數量、質量等是否與采購訂單一致。驗收合格的藥品辦理入庫手續，驗收不合格的藥品及時與供應商聯系退換貨。4.采購合同管理與供應商簽訂采購合同，明確雙方的權利和義務。采購合同應包括藥品名稱、規格、劑型、數量、價格、交貨時間、質量標準、驗收方式、付款方式、違約責任等條款。對采購合同進行跟蹤管理，確保合同的有效履行。如遇合同變更或解除等情況，應及時辦理相關手續，并做好記錄。四、藥品儲存管理1.倉庫設施與布局醫院應設置與藥品儲存規模相適應的倉庫，倉庫應具備良好的通風、防潮、防蟲、防鼠等設施。倉庫應根據藥品的性質、劑型、用途等進行分區分類儲存，如常溫庫、陰涼庫、冷藏庫、麻醉藥品庫、精神藥品庫、醫療用毒性藥品庫、放射性藥品庫等。倉庫應設置明顯的標識牌，標明藥品的類別、區域、貨位等信息，便于藥品的存放和查找。2.藥品入庫驗收藥品到貨后，倉庫管理人員應及時進行驗收。驗收內容包括藥品的外觀、包裝、標簽、說明書、質量檢驗報告等。驗收合格的藥品應及時辦理入庫手續，填寫入庫記錄，記錄內容包括藥品名稱、規格、劑型、數量、生產企業、供貨單位、到貨日期、驗收情況等。驗收不合格的藥品應單獨存放，并及時通知采購人員與供應商聯系退換貨。3.藥品儲存養護倉庫管理人員應定期對儲存的藥品進行檢查和養護，檢查內容包括藥品的外觀、包裝、質量、儲存條件等。對易變質、近效期、儲存條件有特殊要求的藥品應重點養護，增加檢查頻次。發現藥品有質量問題或其他異常情況時，應及時報告藥學部門負責人，并采取相應的措施進行處理。定期對倉庫設施設備進行維護和保養，確保其正常運行。4.藥品出庫管理藥品出庫應遵循“先進先出、近期先出、按批號發貨”的原則。倉庫管理人員根據臨床科室的請領單，核對藥品名稱、規格、劑型、數量、質量等信息后，辦理出庫手續，填寫出庫記錄，記錄內容包括藥品名稱、規格、劑型、數量、領用科室、領用日期、發貨人等。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理藥品的出庫應嚴格按照相關規定進行審批和登記。五、藥品調配管理1.調配人員資質與培訓藥品調配人員應具備藥學專業技術資格，經過崗位培訓，熟悉藥品調配操作規程。定期對調配人員進行業務培訓和考核，提高其業務水平和服務質量。2.調配環境與設施藥品調配應在清潔、衛生、通風良好的環境中進行，調配區域應配備必要的設施設備，如藥架、藥斗、天平、量具、標簽打印機等。調配區域應保持整潔，藥品擺放整齊有序，標識清晰。3.調配操作規程調配人員應認真審核處方，包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、藥品名稱、規格、劑型、數量、用法用量、用藥禁忌等內容。對處方存在疑問的，應及時與處方醫師溝通確認。按照處方要求準確調配藥品，注意藥品的劑量、劑型、規格、數量等。調配過程中應嚴格遵守藥品調配操作規程，避免藥品污染和差錯。調配完成后，對調配好的藥品進行核對，核對內容包括藥品名稱、規格、劑型、數量、用法用量、患者姓名等。核對無誤后，在處方上簽字，并將調配好的藥品交給復核人員。4.復核與發藥復核人員應對調配好的藥品進行再次核對，核對內容與調配人員核對內容一致。復核無誤后，在處方上簽字，并將藥品發給患者或臨床科室。發藥時，應向患者或取藥人員詳細交代藥品的用法用量、注意事項等，并進行用藥指導。對特殊管理藥品、貴重藥品、高危藥品等應進行重點交代。六、藥品使用管理1.臨床用藥管理臨床醫師應根據患者的病情、診斷、藥物適應證等合理選用藥品，遵循安全、有效、經濟的用藥原則。嚴格掌握藥品的用法用量，避免超劑量、超療程用藥。對特殊管理藥品、抗菌藥物、糖皮質激素等應嚴格按照相關規定使用。臨床藥師應參與臨床藥物治療方案的制定與評價，為臨床醫師提供藥學專業技術支持，指導臨床合理用藥。建立臨床用藥監測制度，對藥品的使用情況進行監測和分析，及時發現和解決用藥過程中存在的問題。2.藥品不良反應監測與報告臨床科室和醫務人員應密切觀察患者用藥后的反應，發現藥品不良反應及時報告。藥學部門負責藥品不良反應的收集、整理、分析和報告工作。對收集到的藥品不良反應報告進行及時評價，采取相應的措施進行處理。按照國家有關規定，定期向上級藥品不良反應監測機構報告藥品不良反應情況。3.抗菌藥物臨床應用管理建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。臨床醫師應按照抗菌藥物分級管理制度的要求，合理使用抗菌藥物。嚴格掌握抗菌藥物的適應證和禁忌證，避免濫用抗菌藥物。藥學部門應定期對抗菌藥物的使用情況進行統計分析，對抗菌藥物的使用趨勢進行監測，及時發現和糾正抗菌藥物不合理使用問題。開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，加強對抗菌藥物臨床應用的管理和監督檢查。七、藥品質量管理1.質量管理制度與職責建立健全藥品質量管理制度，明確質量管理部門和人員的職責。質量管理部門負責對藥品采購、儲存、調配、使用等環節的質量進行監督檢查，確保藥品質量符合規定要求。藥品采購人員應嚴格審核供應商的資質和藥品質量，確保采購的藥品質量合格。倉庫管理人員應按照藥品儲存要求，做好藥品的儲存養護工作，保證藥品質量穩定。調配人員應嚴格遵守藥品調配操作規程，確保調配的藥品質量準確無誤。2.質量驗收與檢驗藥品到貨后，應按照規定進行質量驗收。驗收內容包括藥品的外觀、包裝、標簽、說明書、質量檢驗報告等。對驗收合格的藥品，應辦理入庫手續；對驗收不合格的藥品，應及時與供應商聯系退換貨，并做好記錄。定期對庫存藥品進行質量抽檢，對抽檢不合格的藥品應及時進行處理。醫院制劑應按照規定進行質量檢驗，檢驗合格后方可使用。3.質量問題處理發現藥品質量問題時，應立即停止使用該藥品，并采取相應的措施進行處理。對質量問題藥品進行封存、標識，并及時通知供應商和質量管理部門。質量管理部門對質量問題進行調查、分析，查明原因，采取有效的糾正措施，防止類似問題再次發生。對因藥品質量問題造成的不良后果，應按照相關規定進行處理，并及時報告上級主管部門。八、特殊管理藥品管理1.麻醉藥品和精神藥品管理嚴格執行國家有關麻醉藥品和精神藥品的管理規定，建立健全麻醉藥品和精神藥品管理制度。設立麻醉藥品和精神藥品專庫或專柜，實行雙人雙鎖管理。專庫或專柜應具備防盜、防火、防潮、防蟲、防鼠等設施。麻醉藥品和精神藥品的采購、儲存、調配、使用、回收、銷毀等環節應嚴格按照規定進行審批和登記。臨床醫師應嚴格掌握麻醉藥品和精神藥品的適應證和用法用量，避免濫用。對麻醉藥品和精神藥品的使用情況進行監測和分析，及時發現和解決存在的問題。2.醫療用毒性藥品管理建立醫療用毒性藥品管理制度，明確管理職責和操作規程。醫療用毒性藥品應專柜加鎖保管，專人負責。調配醫療用毒性藥品時，應嚴格按照規定的劑量和用法進行調配，雙人核對，確保準確無誤。對醫療用毒性藥品的使用情況進行登記，定期進行盤點，做到賬物相符。3.放射性藥品管理按照國家有關放射性藥品管理規定，建立放射性藥品管理制度。設立放射性藥品儲存場所，儲存場所應符合放射性防護要求。放射性藥品的采購、儲存、使用等環節應嚴格按照規定進行審批和登記。臨床醫師應嚴格掌握放射性藥品的適應證和用法用量，避免濫用。對放射性藥品的使用情況進行監測和分析，確保患者用藥安全。九、醫院制劑管理1.制劑室設置與人員要求醫院應設置符合規定要求的制劑室，制劑室應具備與所配制制劑相適應的設施設備、環境條件和人員。制劑室負責人應具備相應的專業技術資格和管理能力，制劑人員應經過專業培訓，熟悉制劑操作規程。2.制劑配制管理制劑配制應嚴格按照《醫療機構制劑配制質量管理規范》的要求進行，制定制劑配制操作規程和質量標準。制劑配制所用的原料、輔料、包裝材料等應符合質量標準要求，并從合法渠道采購。對制劑配制過程進行全程監控，做好配制記錄，確保制劑質量穩定、可控。3.制劑檢驗與放行制劑配制完成后，應按照規定進行質量檢驗。檢驗項目和方法應符合制劑質量標準的要求。檢驗合格的制劑，經質量管理部門負責人審核放行后，方可使用或銷售。對檢驗不合格的制劑，應及時進行處理，不得放行使用或銷售。4.制劑使用與管理醫院制劑應僅供本醫院臨床使用，不得在市場上銷售。臨床科室使用制劑時，應按照規定的用法用量使用，并做好記錄。對制劑的使用情況進行監測和分析，及時發現和解決存在的問題。十、藥學專業技術人員管理1.人員資質與聘任藥學專業技術人員應具備相應的專業技術資格，如藥師、主管藥師、副主任藥師、主任藥師等。按照國家有關規定，對藥學專業技術人員進行聘任，簽訂聘任合同，明確雙方的權利和義務。2.培訓與繼續教育制定藥學專業技術人員培訓計劃，定期組織開展業務培訓和繼續教育活動。培訓內容包括藥學專業知識、法律法規、職業道德、臨床藥學等方面，提高藥學專業技術人員的業