臨床輸血核對管理制度一、總則（一）目的為確保臨床輸血安全、有效，規范輸血核對流程，防止輸血差錯，保障患者醫療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及臨床輸血的科室、部門及相關工作人員。（三）依據本制度依據《醫療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規范》等相關法律法規和規范性文件制定。二、輸血流程概述（一）輸血申請1.臨床醫師根據患者病情需要，逐項填寫《臨床輸血申請單》，并簽全名。申請單應包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、血量、輸血日期等信息。2.主治醫師核準簽字，對輸血指征進行評估，確認輸血的必要性和合理性。（二）血樣采集與送檢1.護士在執行輸血醫囑時，應持輸血申請單和貼有患者標識的采血管，當面核對患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、床號、血型等，無誤后采集血樣。2.血樣采集后，護士應及時將血樣及輸血申請單送輸血科，雙方做好交接登記，記錄送樣時間、送樣人及接收人等信息。（三）血型鑒定與交叉配血1.輸血科收到血樣后，應在規定時間內進行血型鑒定和交叉配血試驗。2.嚴格按照操作規程進行檢測，確保檢測結果準確可靠。（四）血液發放1.輸血科根據交叉配血結果，確認配血相合后，通知臨床科室準備取血。2.臨床科室護士持取血單到輸血科取血，雙方再次核對患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、床號、血型、血液品種、劑量、有效期、配血試驗結果等信息，核對無誤后在取血單上簽字。（五）輸血1.輸血前，由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2.輸血時，嚴格執行無菌操作技術和核對制度，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3.輸血過程中，應密切觀察患者反應，如出現異常情況應及時處理，并詳細記錄。輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科。三、輸血核對具體流程（一）輸血申請核對1.臨床醫師在填寫輸血申請單前，應仔細詢問患者病史，特別是輸血史、妊娠史等，評估患者輸血風險。2.申請單填寫完成后，醫師需自行核對申請單上患者信息的準確性，包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷等。3.主治醫師應認真審核申請單，重點審核輸血指征是否明確、合理，簽字確認后提交輸血科。（二）血樣采集核對1.護士在采集血樣前，需與患者進行有效溝通，再次確認患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、床號等信息。2.嚴格按照無菌操作原則采集血樣，確保血樣質量。同時，在采血管上準確標記患者相關信息，如姓名、病案號等。3.采集完成后，護士應立即核對采血管上信息與輸血申請單是否一致，包括患者姓名、科別、病案號、血型等，確認無誤后送輸血科。（三）輸血科血型鑒定與交叉配血核對1.輸血科收到血樣后，首先核對血樣標識與輸血申請單信息是否相符。2.按照標準操作規程進行血型鑒定，嚴格執行雙人核對制度，確保血型鑒定結果準確無誤。3.在進行交叉配血試驗時，認真核對受血者和供血者的血型、血袋標簽信息等，對試驗過程中的每一個環節進行雙人核對，包括加樣、離心、觀察結果等。4.交叉配血結果出來后，再次核對結果記錄與血袋標簽、輸血申請單信息的一致性，確認配血相合。（四）血液發放核對1.臨床科室護士接到輸血科通知后，準備取血時，應核對取血單信息與輸血申請單是否一致，包括患者姓名、科別、病案號、血型、血液品種、劑量、有效期等。2.到輸血科取血時，與輸血科工作人員共同核對以下內容：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、床號、血型。血液品種、劑量、有效期。血袋編號、血型、血液外觀質量，如有無破損、滲漏、溶血等。交叉配血試驗結果。3.雙方核對無誤后，在取血單上簽字確認，完成血液發放環節的核對。（五）輸血前核對1.輸血前，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁進行核對。再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確保與輸血申請單及血袋標簽一致。詢問患者血型，確認患者知曉自己的血型。檢查血袋標簽上的血型、血液品種、劑量、有效期、血袋編號等信息，與輸血申請單和交叉配血報告結果核對相符。檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。2.核對無誤后，在輸血記錄單上簽字，注明核對時間，開始輸血。（六）輸血過程中核對1.在輸血過程中，醫護人員應密切觀察患者反應，如有無發熱、寒戰、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應。2.每隔一段時間（一般為開始輸血后15分鐘、30分鐘各觀察一次，隨后根據患者情況適當延長觀察間隔時間），再次詢問患者有無不適，觀察患者生命體征變化，并記錄。3.如發現異常情況，應立即停止輸血，及時報告醫師進行處理，同時詳細記錄輸血反應情況，包括反應發生時間、癥狀、處理措施等。（七）輸血后核對1.輸血完畢后，醫護人員應仔細檢查穿刺部位有無滲血、血腫等情況。2.再次核對輸血記錄單上的內容，包括輸血品種、劑量、輸血時間、患者反應等，與實際輸血情況相符。3.將輸血空袋保存一定時間（一般為24小時），以備必要時核查。4.輸血后，醫護人員應在病歷中詳細記錄輸血過程及患者反應情況，確保病歷資料完整、準確。四、人員職責（一）臨床醫師職責1.嚴格掌握輸血指征，正確填寫輸血申請單，評估輸血必要性和合理性，確保輸血治療安全有效。2.在輸血過程中，密切觀察患者病情變化，及時處理輸血相關并發癥，并做好記錄。3.參與輸血不良反應的調查和處理，協助輸血科進行相關檢測和分析。（二）護士職責1.負責按醫囑準確采集患者血樣，做好標識，及時送輸血科。2.輸血前認真核對患者信息和血液信息，嚴格執行輸血操作規程，確保輸血安全。3.輸血過程中密切觀察患者反應，及時報告醫師處理，做好輸血記錄。4.輸血后負責觀察穿刺部位情況，核對輸血記錄，保存輸血空袋，做好相關護理工作。（三）輸血科工作人員職責1.嚴格執行血型鑒定、交叉配血試驗等操作規程，確保檢測結果準確可靠。2.認真核對輸血申請單、血樣標識及相關信息，做好血液發放核對工作。3.負責對臨床輸血相關問題進行技術指導，參與輸血不良反應的調查和分析。4.做好血液出入庫、庫存管理等工作，確保血液質量安全。（四）科室負責人職責1.負責本科室輸血管理工作的組織實施和監督檢查，確保輸血核對制度的落實。2.定期組織本科室人員進行輸血相關知識培訓，提高輸血安全意識和業務水平。3.協調解決本科室輸血工作中出現的問題，對輸血不良反應等事件及時組織調查和處理。（五）醫務科職責1.負責全院輸血管理工作的宏觀指導和監督檢查，制定和完善輸血管理制度。2.協調處理全院重大輸血相關問題，組織對輸血不良反應事件的調查和分析。3.定期組織輸血管理相關培訓和考核，提高全院醫務人員輸血安全意識和業務能力。五、培訓與考核（一）培訓計劃1.醫務科應制定年度輸血相關知識培訓計劃，包括輸血法律法規、輸血技術規范、輸血核對制度等內容。2.培訓計劃應覆蓋全院所有涉及臨床輸血的科室和人員，確保培訓的全面性和針對性。（二）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請輸血科專家或相關專業人員進行授課，講解輸血理論知識、操作技能及核對制度等內容。2.開展專題講座，針對輸血過程中的常見問題、輸血不良反應的處理等進行深入講解和討論。3.利用網絡平臺、多媒體資料等開展線上培訓，方便醫務人員隨時學習輸血相關知識。4.組織臨床輸血案例分析討論，通過實際案例加深醫務人員對輸血核對制度的理解和應用。（三）培訓內容1.輸血法律法規和規章制度，如《醫療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規范》等。2.輸血相關基礎知識，包括血型、血液成分、輸血適應證和禁忌證等。3.輸血申請、血樣采集、血型鑒定與交叉配血、血液發放、輸血等各個環節的操作流程和核對要點。4.輸血不良反應的識別、處理及報告流程。（四）考核1.醫務科定期組織輸血相關知識考核，考核形式包括理論考試、操作考核等。2.考核內容應涵蓋培訓的所有知識點，重點考核輸血核對制度的掌握和執行情況。3.對考核成績合格者予以記錄存檔，對不合格者進行補考或再次培訓，直至考核合格。4.將輸血相關知識考核結果與醫務人員的績效、職稱晉升等掛鉤，激勵醫務人員積極學習和嚴格執行輸血核對制度。六、輸血不良反應監測與處理（一）監測1.輸血科負責建立輸血不良反應監測登記本，對輸血過程中發生的不良反應及時進行記錄，包括不良反應發生時間、患者姓名、科別、病案號、輸血品種、劑量、不良反應表現、處理措施等信息。2.臨床科室醫護人員在輸血過程中及輸血后應密切觀察患者情況，如發現任何異常反應，應及時報告醫師，并協助處理。同時，醫護人員應詳細記錄患者輸血反應情況，及時反饋給輸血科。3.輸血不良反應監測應涵蓋所有輸血患者，確保全面、準確地收集不良反應信息。（二）處理1.一旦發生輸血不良反應，應立即停止輸血，保持靜脈通路暢通，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈滴注。2.醫護人員應迅速評估患者病情，采取相應的急救措施，如吸氧、使用抗過敏藥物、抗休克治療等。3.及時報告醫師，醫師應根據患者癥狀、體征及相關檢查結果進行診斷和治療，并填寫輸血不良反應回報單，注明不良反應發生情況、診斷及處理措施等，送輸血科保存。4.輸血科接到回報單后，應及時對輸血不良反應進行調查分析，查找原因，采取相應的防范措施。如懷疑血型錯誤、血液污染等嚴重問題，應立即封存血袋及輸血器等相關物品，送相關部門檢驗。5.對于輸血不良反應事件，科室應及時組織討論分析，總結經驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發生。同時，科室應按照規定及時向上級主管部門報告輸血不良反應情況。七、輸血質量控制（一）內部質量控制1.輸血科應建立內部質量控制體系，定期對血型鑒定、交叉配血試驗等檢測項目進行室內質量控制，確保檢測結果準確可靠。2.制定詳細的室內質量控制操作規程，明確檢測試劑的選擇、校準、使用和保存要求，規定檢測過程中的質量控制措施，如雙人核對、陽性對照、陰性對照等。3.定期對室內質量控制數據進行分析總結，繪制質量控制圖，及時發現檢測過程中的異常情況，采取有效措施進行糾正，確保室內質量控制符合要求。4.輸血科工作人員應嚴格遵守操作規程，確保每一個檢測環節的質量，對質量控制過程中發現的問題及時報告科室負責人，共同研究解決。（二）外部質量評價1.積極參加衛生行政部門或相關專業機構組織的輸血質量外部評價活動，如室間質量評價（EQA）等。2.按照外部質量評價機構的要求，及時、準確地報送檢測結果和相關資料，接受評價機構對科室輸血質量的評估和考核。3.認真分析外部質量評價結果，針對存在的問題制定改進措施，不斷提高科室輸血質量和技術水平，確保科室輸血工作符合國家相關標準和規范要求。（三）輸血質量持續改進1.定期對輸血工作進行全面質量檢查，包括輸血申請、血樣采集、血型鑒定與交叉配血、血液發放、輸血等各個環節的核對制度執行情況、輸血不良反應監測等。2.對質量檢查中發現的問題進行詳細記錄和分析，查找原因，制定針對性的改進措施，并跟蹤改進措施的落實情況。3.建立輸血質量反饋機制，廣泛收集臨床科室、患者及家屬對輸血工作的意見和建議，及時了解輸血過程中存在的問題和不足，不斷完善輸血質量管理制度和流程，持續提高輸血質量和服務水平。八、監督與管理（一）監督檢查1.醫務科定期對全院各科室輸血核對制度執行情況進行監督檢查，檢查內容包括輸血申請、血樣采集、血型鑒定與交叉配血、血液發放、輸血等環節的核對工作是否規范，輸血不良反應監測與處理是否及時，培訓與考核是否落實等。2.監督檢查可采用現場查看、病歷查閱、人員訪談等方式進行，對發現的問題及時記錄，并下達書面整改通知書，要求科室限期整改。3.輸血科負責對本科室輸血工作進行日常監督檢查，確保本科室工作人員嚴格執行輸血技術規范和核對制度，保證輸血質量安全。（二）違規處理1.對于違反輸血核對管理制度的科室和個人，將視情節輕重給予相應的處理。