drgs付費(fèi)管理制度一、總則（一）目的為了適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療資源利用效率，保障參保人員權(quán)益，特制定本DRGs付費(fèi)管理制度。（二）適用范圍本制度適用于與醫(yī)保部門簽訂DRGs付費(fèi)協(xié)議的本公司旗下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.保障質(zhì)量：確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，保障患者安全和醫(yī)療效果。2.合理診療：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，避免過度醫(yī)療和推諉患者。3.公平公正：按照統(tǒng)一的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)結(jié)算，確保各醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭。4.激勵(lì)約束：通過付費(fèi)機(jī)制激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，提高效率。二、DRGs概述（一）定義疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）是一種基于病例的分類方案，綜合考慮患者的主要診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等因素，將病例分入不同的組，每組對(duì)應(yīng)一個(gè)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（二）分組依據(jù)1.主要診斷：依據(jù)國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)確定患者的主要疾病診斷。2.治療方式：包括手術(shù)、非手術(shù)治療等。3.病情嚴(yán)重程度：如是否存在并發(fā)癥、合并癥等。（三）分組特點(diǎn)1.科學(xué)性：通過大數(shù)據(jù)分析和臨床專家論證，確保分組的合理性和科學(xué)性。2.標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一的分組標(biāo)準(zhǔn)便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)臨床實(shí)踐和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，適時(shí)對(duì)分組進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。三、醫(yī)保支付政策（一）醫(yī)?；痤A(yù)算醫(yī)保部門根據(jù)上一年度醫(yī)?；鹗罩闆r、參保人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)需求等因素，制定本年度醫(yī)?；痤A(yù)算，并按照DRGs付費(fèi)方式分配到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定1.歷史數(shù)據(jù)分析：醫(yī)保部門收集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史病例數(shù)據(jù)，分析不同DRGs組的醫(yī)療成本和費(fèi)用情況。2.成本核算：結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、耗材成本、人力成本等因素，核算各DRGs組的合理成本。3.付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定：綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰歪t(yī)療服務(wù)合理成本，制定各DRGs組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和患者自付標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)保結(jié)算方式1.月度預(yù)結(jié)算：醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保部門報(bào)送DRGs病例信息，醫(yī)保部門按照付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)結(jié)算，預(yù)撥醫(yī)?；?。2.年度清算：年度終了后，醫(yī)保部門對(duì)全年醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行清算，多退少補(bǔ)。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)（一）組織管理1.成立DRGs工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)DRGs工作。2.明確職責(zé)分工：各職能部門和臨床科室明確在DRGs工作中的職責(zé)，確保工作順利開展。（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量管理1.數(shù)據(jù)采集：規(guī)范醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入，確保病例信息準(zhǔn)確、完整。2.數(shù)據(jù)審核：定期對(duì)上報(bào)的DRGs病例數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：利用DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析、成本分析等，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。（三）診療行為規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南：醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療指南開展診療活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量。2.合理檢查、合理用藥：避免過度檢查和濫用藥物，控制醫(yī)療費(fèi)用。3.規(guī)范住院管理：嚴(yán)格掌握住院指征，縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率。（四）成本控制1.成本核算：建立健全成本核算體系，對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行核算和分析。2.成本控制措施：通過優(yōu)化流程、降低耗材消耗、合理配置人力資源等措施，控制醫(yī)療成本。（五）溝通協(xié)調(diào)1.與醫(yī)保部門溝通：及時(shí)了解醫(yī)保政策和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化，反饋醫(yī)院在DRGs工作中遇到的問題。2.內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)：加強(qiáng)各部門之間的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，共同推進(jìn)DRGs工作。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程（一）病例信息上傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出院后，按照醫(yī)保部門要求，通過醫(yī)療信息系統(tǒng)將DRGs病例信息上傳至醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)。病例信息包括患者基本信息、主要診斷、治療方式、住院天數(shù)、費(fèi)用明細(xì)等。（二）醫(yī)保審核1.初審：醫(yī)保部門對(duì)上傳的病例信息進(jìn)行初審，審核病例是否符合DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，診斷和治療是否合理。2.終審：對(duì)于初審有疑問的病例，醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行終審，確定最終分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（三）費(fèi)用結(jié)算1.預(yù)結(jié)算：醫(yī)保部門根據(jù)審核通過的病例信息，按照付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行月度預(yù)結(jié)算，生成預(yù)結(jié)算清單發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)結(jié)算清單進(jìn)行核對(duì)，如有異議及時(shí)與醫(yī)保部門溝通。確認(rèn)無誤后，雙方簽字蓋章。3.醫(yī)?；饟芨叮横t(yī)保部門根據(jù)預(yù)結(jié)算清單，將醫(yī)?；饟芨吨玲t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保賬戶。（四）年度清算1.數(shù)據(jù)匯總：年度終了后，醫(yī)保部門匯總?cè)旮麽t(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs病例數(shù)據(jù)和費(fèi)用結(jié)算情況。2.清算審核：對(duì)全年醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行審核，計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)得醫(yī)?；鸷蛻?yīng)補(bǔ)繳金額。3.清算結(jié)算：醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算，多退少補(bǔ)。六、考核與評(píng)價(jià)（一）考核指標(biāo)1.醫(yī)?；鹗褂弥笜?biāo)：包括醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行率、次均費(fèi)用增長率、醫(yī)保報(bào)銷比例等。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等。3.服務(wù)效率指標(biāo)：平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等。（二）考核方式1.定期考核：醫(yī)保部門每月對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)測，每季度進(jìn)行一次綜合考核。2.年度考核：每年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。（三）評(píng)價(jià)與反饋1.評(píng)價(jià)：根據(jù)考核指標(biāo)完成情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。2.反饋：醫(yī)保部門將考核評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議。（四）獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如醫(yī)保基金適度傾斜、政策支持等。2.懲罰：對(duì)考核結(jié)果不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，限期整改。整改仍不合格的，降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或取消DRGs付費(fèi)資格。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定培訓(xùn)方案：根據(jù)DRGs工作需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間。2.培訓(xùn)內(nèi)容：包括DRGs基本概念、分組方案、醫(yī)保支付政策、數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、診療行為規(guī)范、成本控制等。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課。2.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展在線培訓(xùn)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。3.實(shí)地指導(dǎo)：對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地指導(dǎo)，幫助解決實(shí)際問題。（三）宣傳工作1.宣傳目的：提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs付費(fèi)制度的認(rèn)識(shí)和理解，增強(qiáng)主動(dòng)參與意識(shí)。2.宣傳內(nèi)容：宣傳DRGs付費(fèi)制度的政策背景、意義、內(nèi)容和實(shí)施要求。3.宣傳方式：通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、院報(bào)、微信公眾號(hào)、專題講座等多種形式進(jìn)行宣傳。八、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立內(nèi)部監(jiān)督小組：由醫(yī)院紀(jì)檢部門、審計(jì)部門等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)DRGs工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督。2.監(jiān)督內(nèi)容：包括數(shù)據(jù)質(zhì)量、診療行為、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面，確保工作規(guī)范、公正、透明。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門監(jiān)督：主動(dòng)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門開展工作。2.社會(huì)監(jiān)督：接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，及時(shí)處理患者投訴和舉報(bào)，維護(hù)患者合法權(quán)益。（三）違規(guī)處理1.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處理：對(duì)于違反DRGs付費(fèi)制度和醫(yī)保政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)、取消DRGs付費(fèi)資格等。2.對(duì)醫(yī)務(wù)